Проколы брюшной стенки

Пункция брюшной стенки при асците. Пункцию брюшной стенки применяют как лечбно-диагностический прем. Манипуляцию производят при положении больного сидя. Предварительно опорожняют мочевой пузырь, место для прокола выбирают в точке, расположенной по средней линии на 3-4см. ниже пупка. Производят местную анестезию, и рассекают кожу и подкожную клетчатку на протяжении 1-2см. Апоневроз подтягивают вверх и кпереди однозубым крючком. Для прокола брюшной стенки обычно используют троакар, из которого после проведения инструмента в брюшную полость извлекают стилет. Асцитическую жидкость выпускают медленно во избежание расстройств гемодинамики. После окончания процедуры на место прокола накладывают шов или соединяют края кожи пластырем.

При многократных проколах пункцию брюшной стенки осуществляют через новые точки, чтобы избежать возможного повреждения припаянного органа. При этом место для прокола можно наметить в точке, расположенной на границе верхней и средней третей линии, соединяющей пупок и левую верхнею переднею подвздошную ость.

Лапароцентез. Положение больного: на спине.

Манипуляцию выполняют с диагностической целью у пациентов при закрытой травме или остром патологическом процессе в животе. Под местным обезболиванием делают прокол брюшной стенки либо ниже пупка, либо в любом из четырех квадрантов в не наружного края прямых мышц. Перед проколом делают небольшой разрез кожи. Апоневроз прошивают нитью-держалкой, и за нее или острым крючком приподнимают брюшную стенку. Вращательно-поступательными движениями прокалывают брюшную стенку троакаром, извлекают стилет, и вводят через гильзу полихлорвениловыйкатетер диаметром 5 мм, длиной 30-40см с боковыми отверстиями. К трубке присоединяют шприц, и отсасывают содержимое брюшной полости. Для уточнения места повреждения и скопления содержимого катетер последовательно вводят в разные области брюшной полости (в правое и левое подреберье, в боковые каналы, в полость таза). Изменение положения катетера сопровождают введением через него 10-15мл 0,25% раствора новокаина или другого стерильного раствора. Выделение через катетер крови или промывных вод окрашенных кровью, а также содержимого полых органов свидетельствует о повреждении органов брюшной полости. Промывные воды при необходимости подвергают макроскопическим, микроскопическим и биохимическим исследованиям. Следует помнить, что наличие большой забрюшинной гематомы тоже может привести к слабому окрашиванию кровью промывных вод, что расценивают, как “ложноположительный” результат.

Применение диагностического лапароцентеза позволяет уверенно ставить диагноз повреждения внутренних органов при тупой травме живота или остром патологическом процессе в брюшной полости. Лапароцентез становится необходимым при поступлении пострадавших с сочетанными повреждениями, в состоянии шока, алкогольного опьянения.

Виды хирургического инструментария

Все хирургические инструменты подразделяют на общие и специальные. Общехирургические инструменты применяются при оперативных вмешательствах в любых анатомических областях. Специальные хирургические инструменты разработаны для выполнения операций в «узких» областях хирургии: торакальной, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, гинекологии, урологии, челюстно-лицевой хирургии, а также для эндоскопии и эндовидеохирургии.

Все хирургические инструменты условно подразделяют на следующие группы:

-разъединяющие;

-захватывающие;

-прокалывающие;

-расширяющие и оттесняющие;

-зондирующие;

-вспомагательные;

-механизированные.

1. Инструменты, разъединяющие ткани.

Основные инструменты для разъединения тканей – режущие. К ним относятся: скальпели, ножи, ножницы, кусачки, пилы, свердла, фрезы, распаторы, долота, стамески, боры и острые ложки.

Скальпели бывают двух основных видов: брюшистые и остроконечние. Часто используют скальпели со съемным лезвием.

Хирургические ножи, как правило, применяют при ампутациях. Выделяют резекционный нож, ампутационный нож Листона.

Хирургические ножницы. Хирургические ножницы отличаются тем, что имеют длинные тонкие бранши, прямые или изогнутые бранши, острые или закругленные окончания. Чаще используют тупоконечные или остроконечные ножницы, изогнутые по плоскости ножницы Купера и по профилю ножницы Рихтера, а также тонкие остроконечные ножницы Мейо, Брофи и другие образцы, различающиеся по длине, форме и заточке режущей части.

Пилы. В хирургии применяют пилы трех основных видов: листовая пила Шарьера, дуговая пила Шарьера и пила Джильи.

Хирургические кусачки применяют для перекусывания костей. К инструментам этой категории относят костные щипцы Люэра, Листона, Дальгрена, реберные ножницы Дуайена. К разъединяющим инструментам относят распаторы, долота, остыотомы, костные ложки Фолькманна, трепаны с набором фрез.

2. Инструменты, захватывающие ткани.

К ним относятся кровоостанавливающие зажимы и клеммы, иглодержатели, пинцеты, тканевые зажимы и щипцы, жомы желудочные и кишечные, корнцанги.

Кровоостанавливающие зажимы применяют для прижатия тканей «сосудов». Все кровоостанавливающие зажимы бывают прямыми и изогнутыми. У большинства зажимов зубцы отсутствуют. Зажимы Кохера прямой и изогнутый- зубчатые зажимы. Классический зажим без зубца с поперечной насечкой- зажим Бильрота. Они могут быть массивными и тонкими, короткими и длинными, без зубцов, с различной насечкой. Зажим (маскит) отличается короткими, тонкими, прямыми и изогнутыми рабочими браншами, с зубцом или без него.

Кровоостанавливающие сосудистые клеммы. Имеется множество конструкции сосудистых клемм, наиболее распространены клемма «бульдог», сосудистая клемма Карреля, имеющая специальную спираль для более прочной компрессии браншей.

Тканевые зажимы и щипцы. Тканевые зажимы служат для удержания органа в ране в определенном положении при его мобилизации или удалении. Применяются лапчатые щипцы Алиса, зубчатый зажим Федорова, окончатый зажим Люэра.

Желудочные и кишечные жомы. Жом Пайера – специальный зажим для раздавливания стенки желудка. Кишечные жомы Кохера бывают эластичные и раздавливающие, их применяют для удержания стенки кишки.

Зажим Микулича служит для фиксации белья к брюшине.

Иглодержатели. Относятся иглодержатели Гегара, Матье. Иглодержатель Меццо-Гегара представляет собой прямой классический иглодержатель; он может иметь разную длину и ширину ручек и разную насечку на браншах. Иглодержатель Матье оснащен специальной кремальерой и ручками без колец.

Бельевые цапки Бакхауза, Джонсона служат для фиксации операционного белья.

Пинцеты. Анатомические пинцеты имеют бранши с поперечной насечкой. Хирургические пинцеты отличаются наличием зубца на конце пинцета. Бранши их гладкие или с насечкой. Анатомические пинцеты бывают прямые и изогнутые, с браншами различной длины, с тонкими и широкими браншами. Обычный хирургический пинцет без поперечной насечки может иметь разное число зубцов на конце.

К специальным зажимам относится корнцанг. Зажим предназначен для подачи инструментов, введения тампонов и дренажей.

3. Инструменты, прокалывающие ткани.

К прокалывающим инструментам относятся троакары Нельсона, биопсийные, пункционные иглы.

Сшивающие хирургические иглы бывают колющие, режущие, колюще-режущие, шпателевидные, ромбовидные и другие.

4. Инструменты, раздвигающие и оттесняющие ткани.

К этим инструментам относят ранорасширители, зеркала, лопатки, элеваторы, шпатели, диссекторы.

Ранорасширители имеют вид крючков или зеркал на линейном или кольцевом основании, некоторые из них фиксируются кремальерой. Кольцевые и рамочные ранорасширители используют для фиксации крючков по окружности раны. Стержневые и реечные ранорасширители раздвигают ткани с большей силой и надежно их удерживают.

Ретракторы служат для раздвигания краев раны или отодвигания органов в ране. Множество ретракторов являются пластинчатыми или зубчатыми. К широко используемым пластинчатым крючкам относят крючки Фарабефа. Зубчатые крючки менее разнообразны, наиболее часто применяются крючки Фолькманна, Для удержания тканей при их рассечении, например, при трахеотомии, применяют острый однозубый крючок. Ткани отодвигают лопаточкой Буяльского.

Зеркала. Широкие и плоские пластинчатые крючки носят названия зеркал: зеркало угловое, Морриса (С-образное), Дюбалл и Локка ( печеночное ), Дивера (пузырное), почечное.

Диссекторы- инструменты для раздвигания тканей. Это основные инструменты для выделения анатомических элементов в области корня легких. Диссекторы имеют разную форму и размеры.

5. Инструменты для зондирования.

К зондирующим инструментам относят бужи, проводники, катетеры, канюли. Самый распространенный зонд – желобоватый зонд Нелатона, который служит для рассечения тканей по желобу. Широко также применяется пуговчатый зонд и зонд Кохера.

6.Вспомагательные инструменты.

Лигатурные иглы имеют специальную конструкцию с ручкой и ушком на окончании иглы. Лигатурные иглы предназначены для проведения нитей в труднодоступных местах. Наиболее распространенные лигатурные иглы – игла Дешана и игла Ревердена . К инструментам этой группы относят аспирационные иглы, фиксаторы, молотки, направители, легатурные вилки, шарики, салфетки, шовный материал.

7. Инструменты механизированные.

К механизированным инструментам относят автоматические сшиватели тканей, ректороманоскоп, биполярные пинцеты, фиброэзофагогастродуоденоскоп.

Понятие об основных видах хирургических швов.

Соединение краев операционной раны представляет собой ответственную часть операции, играющую существенную роль в заживлении раны. Перед наложением любого шва необходимо правильно выбрать шовный материал и иглу. Иглы и нити подбирают строго дифференцированно. При этом учитывают, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва применяется, и какие задачи он решает. Размер и диаметр иглы должен всегда соответствовать толщине шовной нити. Нити имеют международную классификацию, которая учитывает номер нити, диаметр, прочность на разрыв. Иглы делятся на колющие, режущие, колюще-режущие. Для каждой иглы подбирается определенный номер нити. При зашивании раны соблюдают принцип послойного наложения швов.

Наиболее простым и часто применяемым кожным швом является простой узловой шов. Техника его наложения заключается в следующем. Хирург захватывает край раны хирургическим пинцетом и делает вкол иглы на расстоянии 8 – 15 мм от края кожи (в зависимости от величины зашиваемой раны и натяжения краев кожи). Иглу проводят так, чтобы нить прошла перпендикулярно плоскости кожи, а выкол на противоположном краю оказался в точке симметричной точке вкола на том же расстоянии от края раны. Узлы завязывают так, чтобы они находились в стороне от линии зашитой раны.

В тех местах, где простой узловой шов не обеспечивает хорошей адаптации краев раны, накладывают специальные адаптационные швы. Эти швы позволяют решить три задачи: соединение краев раны в ее глубине без образования остаточных полостей, поднятие линии швов, точное адаптация краев раны.

Шов по Донати является наиболее часто используемым из этой группы швов, он надежно удерживает края кожи при их натяжении.

Шов по Мак-Миллану является разновидностью шва по Донати, но отличается только тем, что, накладывая, этот шов, дополнительно захватывают часть тканей, расположенных глубже подкожной жировой клетчатки.

Шов по Алговеру применяют при затруднениях в адаптации краев раны. Его преимущество – прокол кожи только с одной стороны раны, а противоположный край фиксируется за подкожную клетчатку.

Вторичные швы.

Найболее часто их используют для закрытия очистившейся от гнойно-воспалительного процесса раны. Преимущество этих швов заключается в отсутствии контакта нитей со «свежей» грануляционной тканью, что исключает возможность вторичного нагноения зашитой раны. Из этой группы швов применяют шов Спасокукоцкого и двухрядный непрерывный шов по Холстеду.

По срокам наложения швов на рану их подразделяют следующим образом:

1. Первичный шов (в первые сутки);

2. Первично-отсроченный шов (на 4-6-е сутки); по мере очищения раны, но до развития грануляций;

3. Провизорный (накладывается сразу после обработки, но завязывание нитей проводят после ликвидации возможности нагноения).

4. Ранний вторичный шов (накладывают на фоне развития грануляционной ткани; при этом частично иссекают грануляции и мобилизуют края раны);

5. Поздний вторичный шов (накладывают при развитии рубцовой ткани; при этом иссекают рубцы и мобилизуют края раны).