Тема 3. Хирургические манипуляции и хирургическая операция, уход за оперированными больными.

Понятие о хирургической манипуляции и хирургической операции.

Оперативная хирургия - учение о хирургических операциях, включающее в себя технику, способы и правила производства оперативных вмешательств. Современные подходы к планированию хирургического вмешательства основываются на квалификации хирурга, техническом оснащении и методологических подходах к производству операции.

Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного, производимое с целью диагностики (уточнение характера патологического процесса) и лечения. Хирургическая операция включает в себя три основных этапа: доступ, оперативный прием и завершение операции. Любая операция начинается с доступа. При характеристике хирургического доступа применяют термины «макротомия», «меди-мини-томия» и «микротомия». Макротомия- традиционный доступ классической хирургии, обеспечивающий широкий обзор и достаточный угол операционного действия хирурга. Меди- или минитомия – ограниченный доступ, при котором хирургические действия осуществляют при помощи специальных удлиненных инструментов: глубинные ранорасширители, осветители и удлиненные инструменты- манипуляторы. Хирургическое вмешательство при этом производится под непосредственным контролем глаза или при помощи оптических приборов. Микротомия- точечные разрезы и проколы, через которые в полости или в глубь тканей вводят эндохирургические инструменты (порты, осветители, степлеры, манипуляторы). Вмешательство осуществляется в искусственной газовой среде под контролем видеосистемы при помощи специальных инструментов – манипуляторов.

Оперативный прием – основная часть операции, включающая в себя манипуляции на пораженном органе или ткани (резекция или удаление органа, наложение анастомозов, зашивание ран и т.д.)

Завершение операции (выход из операции) – этап операции, включающий в себя восстановление целостности ткани и кожи, нарушенной в ходе оперативного вмешательства или ранящим орудием.

Основные виды оперативных вмешательств

Все операции делятся на кровавые, при которых нарушается целостность кожи, слизистых оболочек, мышц и других тканей, а также различных органов тела, и бескровные, при которых наружные покровы не нарушаются. Различают лечебные и диагностические операции. Лечебные операции применяются наиболее часто и носят различный характер в зависимости от задач, которые ставит перед собой хирург. При этом различают операции по целям вмешательства радикальные, паллиативные, операции выбора, лечебные, диагностические и профилактические.

Радикальная операция – это операция, при которой производят одномоментно удаление пораженного органа и заболевание излечивается (например, при остром аппендиците производится операция - аппендэктомия ).

Паллиативные операции – ограниченные вмешательства, облегчающие состояние больного, когда излечение невозможно, например, наложение гастростомы при запущенном раке и непроходимости пищевода.

Операция выбора – вмешательство, которое по существующим научным представлениям, наилучшим образом обеспечивает достижение цели операции в интересах больного. В результате лечебной операции достигается лечебный эффект.

Диагностическая операция направлена на уточнение диагноза путем применения того или иного оперативного приема с использованием диагностических методов. К этой категории относят так называемые пробные операции (пробная лапаротомия) и пункционные биопсии. Операции, при которых устанавливается степень распространенности процесса и выясняется возможность радикального лечения, являются пробными.

Профилактические операции направлены на предупреждение осложнений (колостома – для профилактики кишечной непроходимости при онкологической патологии кишечника) или нежелательных явлений (операции стерилизации).

По количеству этапов различают одноэтапные, двухэтапные, многоэтапные и повторные операции. При одноэтапной операции удаление пораженного органа производят в один этап (холецистэктомия).

В связи с тяжелым состоянием больного, особой тяжестью оперативного вмешательства или своеобразием течения патологического процесса иногда одномоментное вмешательство увеличивает риск неблагоприятного исхода и при этом операцию разделяют на два этапа, например, операцию при кишечной непроходимостью, вызванной опухолью толстой кишки. В данном случае сначала производят наложение разгрузочной колостомы, а через несколько дней осуществляют радикальную операцию по поводу опухоли толстой кишки.

Многоэтапные операции чаще производят в пластической и восстановительной хирургии при формировании и перемещении кожных лоскутов на ножке. При этом хирургическое вмешательство разделяют на несколько этапов.

Повторные операции, как правило, производят в связи с возникшими осложнениями, например, рецидив опухоли кишечника, спаечная болезнь, рецидивирующая грыжа.

По количеству одномоментно выполненных операций выделяют одну операцию или более двух операций – симультанные операции. Например, грыжесечение и удаление липомы боковой стенки живота, осуществляемые одномоментно.

По срокам выполнения выделяют экстренные, срочные и плановые операции.

Экстренные операции – вмешательства, осуществляемые немедленно или в течении несколько часов, так как задержка их производства угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Примером экстренных операций являются операции при кровотечении, асфиксии, острых хирургических заболеваниях (при перфорации полых органов, странгуляционной кишечной непроходимости и другие).

Срочные операции- выполнение операции может быть отложено на небольшой срок ( в пределах суток) для уточнения диагноза и подготовки больного.

Плановые операции выполняют в разные сроки после уточнения диагноза и готовности больного, без ущерба для его здоровья.

Пункция плевральной полости.

Показания для пункции плевральной полости являются: гемоторакс- кровь в грудной полости, гидроторакс- вода в грудной полости, пневматоракс- воздух в плевральной полости и хилоторакс, эмпиема плевры.

Положение больного: сидя с наклоном вперед, полусидя в постеле.

Обезболивание: местное- 0,25-0,5% раствором новокаина инфильтрирует место прокола.

Место прокола выбирают в зависимости от локализации скопления жидкости или воздуха. Для ее определения используют физикальные, рентгеновские и ультразвуковые методы исследования. При скоплении жидкости в свободной плевральной полости прокол производят обычно в VII-VIII межреберье соответствующей стороны по задней подмышечной линии. Необходимо помнить о положении межреберных сосудов. Кзади от подмышечной линии прокол плевры рекомендуется делать по верхнему краю ребра, а кпереди от нее - посередине межреберья (учитывать положение межреберных сосудов!)

При пневмотораксе, особенно напряженном, пункцию плевры производят во втором межреберье по среднеключичной линии. При травмах груди с повреждением легкого и наличии пневмо- и гемоторакса как срочное мероприятие производят два прокола: один- в седьмом-восьмом межреберье для удаления жидкости и второй- во втором межреберье для удаления воздуха. В последующем эти проколы заменяют дренажами. Для пункции плевры используют круто срезанные иглы диаметром 1,2-1,3мм. на павильоне иглы фиксируют резиновую или полихлорвиниловую трубку, которую перед пункцией заполняют раствором и пережимают зажимом Кохера или Бильрота. На другом конце трубки должна быть канюля для подключения шприца. Иглу в процессе пункции нельзя вводить глубоко ввиду опасности повреждения легкого, диафрагмы, печени и других структур.

Техника пункции. После инфильтрации тканей в месте прокола новокаином при пальпации определяют положение ребер и в намеченном участке производят пункцию иглой, удерживаемой непосредственно рукой. Иглу проводят через ткани постепенно до ощущения “провала”. При пункции в седмом-восьмом межреберье конец иглы направляют несколько кверху и кзади из-за опасности повреждения диафрагмы.

По завершении пункции подсоединяют шприц к канюле трубки, ассистент (медсестра) снимает с нее зажим и, потягивая поршень, пытается отсосать из плевральной полости жидкость и воздух.

Ошибки и опасности:

1. повреждение межреберных сосудов и нервов (соблюдать технику прокола);

2. прокол ткани легкого, диафрагмы, печени и пр. (не погружать глубоко иглу и не совершать лишних движений иглой в глубине тканей);

3. подсасывание воздуха в плевральную полость (следить за герметичностью пункционной системы и плотным перекрытием резиновой трубки);

4. обморочное состояние пациента (не форсировать откачивание жидкости из плевральной полости);

5. инфицирование полости плевры (соблюдать асептику; при сомнениях по завершении пункции вводить в плевральную полость растворы антибиотиков).