Этика целей, этика средств.
Впервые эту проблему вынес Гоббио в ХХ веке. Он подчерункл, что принципиальное отличие этики целей и этики средств — принцип тех ценностных ориентиров, которые определяют важность процесса или результативности. Есть два типа людей. Крайняя форма первого типа - «цель оправдывает средства», второго — принцип «релятивности целей ради исследования логарифма х».
Макс Шеллер применяет принципи этики целей и средств, рассматривая цивилизационные проблемы ХХ в
Необходимо установить единство (а не когерентность) целей всех методов (...общий критерий оценки успешности) и сбалансировать единую гуманистическую составляющую, которая в самих методах не учитывается, но которая является негласной
должен быть баланс гуманизма
Проблемы этики в медицине.
Проблемы в трансплантологии.
Идея заимствования части другого организма для возмещения утраченных органов возникла давно в виде идеи протезирования.
трансплантация — пересадка
1931 — пересадка почки в России
1967 — в ЮАР впервые пересадили сердце от человека к чловеку К.Бернардом
1986 — аналогичная операция в России (Шумаков)
в середине 90хх гг в США ежегодно проводилось около 2000 таких операций (за счет совершенствования правовой основы — согласие на пересадку), это считалось максимумом возможностей трансплантологии
позднее стали проводиться кластерные операции
возникла проблема источника органов
трансплантации по происхрждению органов: ауто-, хомо- (трупные органы и органы добровльцев) и ксенотрансплантации (от представителей другого биологического вида)
развитие трансплантологии зависит от следущих от факторов:
1 Совершенствование иммунодепрессантов (опасность побчных заболеваний, нарушение обмена веществ, человек попадает в социально ограниченную среду). Использование иммунодепрессантов обеспечивает решение локальной задачи за счет понижения уровня качества жизни.
2 Рост инфраструктуры и информационной базы (сужение права пациента на конфиденциальность информации, при этом ее наличие не решает проблему нехватки органов).
Проблема идеального донора (физически здоровый, обладающий органами, которые соответствуют всем трепованиям пересадки, но у него должна быть констатирована смерть головного мозга).
Проблема очередности.
Коммерсализация (закон РФ запрещает оборот органов и тканей).
Правовое регулирование сферы трансплантологии в значительной мере отличается от реальности.
Модели возможности изъятия трупных органов:
1 Презумпция согласия (Россия, Австрия, Венгрия): без договора об отказе донорства органов после смерти человек становится потенциальным донором органов. Положительный фактор — упрощение процедуры, но важнейшим условием реализации является полная информированность населения (информированное согласие)
2 презумпция несогласия: при отсутствии прежизненно оформленного согласия изъятие органов невозможно (США, Германия, Франция, Португалия, Канада, Нидерланды)
два варианта: принцип узкого согласия (только мнение потенциалного донора), принцип расширенного согласия (разрешение от близких людей, если при жизни донор высказывал идеюо согласии). Положительная сторона — врач освобождается от психоэмоциональных стрессов.
Прижизненное изъятие (ст.11) при условии:
1 письменного согласия донора
2 информированность донора о последствиях
3 пригодное состояние здоровья донора
наличие такого донора облегчает задачу трансплантатора (чаще всего донорами являются родственники). После пересадки оба участника становятся инвалидами, пересадка парных органов может привести к летальному исходу
ксенотрансплантация
наиболее подходящие органы: почка свиньи,
Причины отказов: мировоззренческие установки, страх потери видовой идентичности, страх перед повторной операцией (тк пересадка органов животных имеет временный характер),
Обобщающей проблемой трансплантологии является проблема превращения человеческих органов в предмет и объект обмена и торга. На практике соблюдение всех нормативных требований сводит к минимуму возможность трансплантации. Также вызывает трудность проблемы констатации смерти донора (условием трансплантологии является констатация смерти головного мозга, но ценность донорского органа снижается из-за трудности мгновенного оределения смерти).
Смерть устанавливается вне зависимости от того, предполагается ли использовать органы человека.
Принцип коллегиальности: необходимо мнение нескольких специалистов.
Принцип организационной и финансовой независимости: процесс изъятия органов делится на забор органов, поиск рецепиента и пересадку. Специалисты разных этапов должны быть независмы друг от друга. По закону трансплантологи не имеют право констатировать смерть донора.
человек не должен рассматриваться только как донор органов
до констатации
недопустимо использовать в качестве доноров социально незащищенных людей
законодательные акты, регламентирующие силу трансплантации должны отражать общие этические требования даже в ущерб технологии
необходимость осознанной деятельности врача
сейчас трансплантология стоит в тупиковом положении, ограничиваясь моральными аспектами
этические проблемы реаниматологии
Проблемы: ценность человеческой жизни, статуса личности, понимание феномена смерти
Впервые попытки реанимации были связаны с восстановлением дыханием.
В 18 веке Остников провел опыты реанимации животных
Забелин и Бермугги применили искусственное дыхание
1805 — Мухин запатентовал первую технологию оживления мнимо умерших (примитивный аппарат ИВЛ), введение первого безусловного признака смерти: отсутствие реакции на применение аппарата Мухина
Этические проблемы:
дифференцирование этапов умирания (преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая смерть, биологическая смерть)
сердечно-легочная и церебральная реанимация — восстановление функций ЦНС, привело к росту статистики сложности определения смерти
смысл и цель преодоления смерти
определение момента смерти
Цель реанимационный мероприятий — восстановление ЦНС, сейча все дальше отодвигается точка возврата, возникает риск церебральных осложнений.
Можно ли подвергать пациента риску существования при таких осложнений? Можно ли подвергать пациента существованию в вегетативном состоянии, делать отсрочку смерти?
Факторы, влияющие на принятие решений:
1 клинические (врач должен применять методы при возможности спасения)
2 этические (временной факт)
Современная реаниматология обладает системой мероприятий, нацеленный на возвращение жизни, однако она может пониматься по-разному врачом и пациентом. В этом и заключается главная проблема
этические аспекты эвтаназии и танаталогии
эвтаназия. Гуманистич принципы сталкиваются с прагматическими соображениями.
Сама процедура была известна еще в античности, была запрещена Гиппократом.
Френсис Бэкон впервые рассмотрел теоретические проблемы в работе «великое восстановление наук» - 1605г.
Долг врача — не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и облегчать боль, даже если это приводит к легкой быстрой смерти.
Дословный первод - “благая, благородное умирание».
На рубеже 19-20 в к этой проблеме вернулись как к актуальной. Биллинг и Гехе в Германии предложили концепцию соц эвтаназии: соц неблагополучные граждане объявлялись гос балластом, которые должны быть подвержены принудительной эвтаназии. Идея не осуществилась.
В 1939г программа эвтаназии приведена в действие. Уничтожению подвергались психически больные, престарелые со старческими заболеваниями, неизлечимо больные (туберкулез, сифилис, онкозаболевания).
В 70-80 годы снова заговорили об эвтаназии.
Эвтаназия (официальное определение 45 статьи ФЗ «об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 1 ноября 2011) — ускорение по просьбе пациента его смерти какими-л действиями (бездействием) или средствами, в т.ч. Прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента.
статья запрещает эвтаназию, фигурирует медицинский работник, статус которого необходимо уточнить.
Не попадает под определение мед помощи.
Объект эвтаназии — пациент, у кот зафиксировано основное неизлечимое заболевание, при котором неизбежен скорый летальный исход и которое сопровождается физическими и нравственными страданиями, вменяемый, информированный.
Субъект — мед работник. Он должен оказывать мед помощь - мероприятие, направленное на поддержание или восстановление здоровья. Если мы принимаем концепцию качества жизни, то можно найти косвенную связь между оказанием мед помощи и эвтаназией. Однако прямой связи не существует.
Механизм эвтаназии — действие по купированию боли, бездействие, связанное с отказом мед помощи, которая продлевает физические страдания пациента.
Для того, чтобы дать наиболее точное определение эвтаназии, необходимо учитывать эти факты.
С позиции субъекта эвтаназия может быть активной и пассивной.
С позиции объекта имеет две формы: ассистированная (субъект активно участвует на всех этапах, процедура подходит под его руководством и контролем) и ауто (субъект участвует активно в подготовке процедуры и информировании пациента, инициатива возлагается на объект).
Концепция (доктрина) двойного эффекта. Поскольку признать право врача на активную эвтаназию трудно, то в ряде стран принято компромиссное решение: т.к. задача врача заключается в снижении стресса, переживаемого пациентом, то его полномочия могут выходить за инструктивные ограничения по дозировке препаратов. Если для уменьшения сстраданий необходимо применение сильнодействующий препаратов, дозировка которых не удовлетворяет индивидуальные потребности пациента, то ее можно увеличивать даже в том случае, если передозировка может привести к летальному исходу. (в Израиле принята пассивная аутоэвтаназия).
Сторонники и противники эвтаназии. 4 группы аргументов:
1 Медико-биологические: нужно установить категории пациентов, к которым может быть применима эвтаназия. Основной вопрос — критерии физических и нравствнных страданий, которые могут быть лишь субъективными. *статья «рецепция боли и болевого поведения».
Боль — психосоматическое явление, имеет эмоциональное проявление, длительное проявление которых порождает соц феномен (явление болевого поведения в обществе). Переживание усиливается с приближением момента смерти, усиливается страхом и чувством безнадежности.
Этой группой аргументов пользуются и сторонники, и противники.
Как быть, если пациент находится в устойчивом вегетативном состоянии (коме)?
Сторонники утверждают, что его нельзя считать полноценным проявлением здоровья.
Противнико считают, что оно не всегда бывает фатальным (случай с Кэри Кумс — 1986г). даже предзапредельная кома не безнадежна.
2 Юридические.
Сторонники: отсутствие закона о помощи безнадежно больным пациентам порождает явление незаконной эвтаназии.
Противники: легализация приведет к злоупотреблениям.
3 Экономические.
Сторонники утверждают, что общественное здравоохранение испытывает нехватку средств, совершенствование реанимационных мероприятий.
Противники: легализация эвтаназии влечет за собой большие расходы (образовательные мероприятия, обеспечение технологии процедуры, организация надзора за законностью решений).
4 Общегуманистические.
Сторонники: понятие врачебного гуманизма должно распространяться и на право избавиться от страданий, жизнь является благом только при соблюдении прав человека на достойное качество жизни, чужое страдание — не абстркция, а конкретный факт жизни.
Противники: эвтаназия усугубляет нравственные страдания, нельзя смешивать понятия разного этического уровня «страдание» и «жизнь».
+религиозные.
Легализация эвтаназии затормозит разработку препаратов, которые должны.....
этические пролбемы, связанные с эвтаназией существуют только для тех участников дискусии, кто готов признать безусловность ценности человеческой жизни. Они обостряют проблему блага и возможности оказывать помощь.....
в 1977 г в США (Калифорния) был принят закон о праве на смерть.
Альтернативой признают хостпис (Росс и Сомберс) — учреждения, задача которого обеспечить психологическую поддержку и медицинскую помощь в сопровозжении умирания — субститут эвтаназии.
Танатология.