366 Основы технологии операций

12 Микрохирургические опеРации

в челюстно-лицевой

хиРуРгии Главу выделить отдельно и внести необходимыеизменения в оглавление.

Последние два десятилетия развитие реконструктивной

хирургии челюстно-лицевоой области связано с формированием

нового направления в хирургии: пересадка тканей из отдаленных

участков с сохранением сосудистых связей и пересадка

блоков тканей с одномоментным восстановлением в них кро-

воснабжения за счет сосудистых анастамозов между сосудами

трансплантата и сосудами воспринимающего ложа. Это стало

возможным, благодаря исследованиям закладки сосудов, их

соотношения с мышцами, фасциями и костями. Обнаруженные

закономерности сосудистого снабжения кожи и глубже распо-

ложенных тканей позволили обосновать операцию заимствова-

ния больших, сложных трансплантатов, состоящих из

разных тканей, которые перемещают как на сосудистой ножке, так и

свободно, с одномоментным соединением с сосудами в области

дефекта (рис. 12-1).

Рис. 12-1. участки тканевых

комплексов с автономным

кровоснабжением в лопаточной

области.

367 Раздел 12 микрохирургические ОПЕРАЦИИ

Блок тканей, включающий кожу и прилегающие глубокие

ткани, которые получают кровь от одного большого сосуда,

называют ангиосомом (Неробеев А. И.). Эти обнаруженные новые топографо-анатомические данные позволили

разработать ряд операций по замещению сложных дефектов

лица и челюстей. Осуществление таких вмешательств требует,

кроме высочайшей хирургической техники, сложного специального

оборудования.

Такие операции невозможны без стереомикроскопических

аппаратов, специального прецизионного хирургического инстру-

Рис. 12-2. Виды артериализован-

ных трансплантатов из лопаточной

области:

а – однотканевые лоскуты;

в – сложно-составные лоскуты.

368 Основы технологии операций

Рис. 12-2 (продолжение). Виды

артериализованных транспланта-

тов из лопаточной области:

с – многолоскутные трансплан-

ты.

369 Раздел 12 микрохирургические ОПЕРАЦИИ

ментария, шовного материала и тому подобное. Поэтому операции такого

характера проводятся в немногочисленных некоторых клиниках Украины (В. А. Ма-

ланчук-Киев, В. И. Соколов-Полтава; России -А. И. Неробеев, П.Г. Сысолятин) и за рубежом.

Однако мы считаем необходимым привести наиболее

общие возможности использования сложных, много-

компонентных трансплантатов, которые приведены в изданиях специальной литературы:

(А. И. Неробеев, 1988, 1997, МитченокВ.И. с соавт., 2007), которые появились в последние годы

и позволяют более обстоятельно ознакомиться с этой пробле-

мой.

Сегодняшние возможности микрохирургической техники по-

зволяют пересаживать кожно-фасциальные или кожно-

мышечно-костные лоскуты с сохранением или без сохранения

сосудистой ножки:

Рис. 12-3. Техника выкраивания

торакодорсального лоскута на

сосудистой ножке:

а, в, с и D – этапы операции

A B

C D

370 Основы технологии операций

1. Ребро с фрагментами большой и малой грудных мышц.

2. Лопаточная кость с фрагментом трапецевидной

мышцы.

3. Ключица с грудинно-ключично-сосцевидной

мышцей.

4. Ребро на межреберных артериях.

5. Лучевая кость с кожно-фасциальным лоскутом из пред-

плечья. (по А. И. Неробееву, 1997).

По Неробееву основные этапы операции включают в себя:

1. Планирование операции, где важнейшей является оценка

состояние сосудистого русла вблизи дефекта, определяемое

с помощью ангиографии.

2. При удовлетворительном состоянии сосудистого русла операцию

начинают с выделения воспринимающих сосудов.

Концы измененных, поврежденных сосудов иссекают до неизменен-

ных тканей, отпрепаровывая сосуды на 2–3 см для

наложение сосудистого шва. После выделения сосудов гото-

вят, в соответствии с обычными требованиями, воспринимающее ложе: иссекают рубцовые, грануляционные, нежизнеспособные ткани.

3. Заготовка и формирование лоскута.

Рис. 12-4. Техника миграции

торакодорсального лоскута на

затылок.

371 Раздел 12 микрохирургические ОПЕРАЦИИ

При этом особенное внимание уделяют формированию

сосудистой ножки, избегая травматизации тканей, особенно,

сосудистых стенок. После выделения сосудов, которые приводят

(артерии) и отводят (вены) кровь, на них накладывают разные по

форме микроклипсы. Лоскут полностью отделяют.

4. Фиксацию перенесенного лоскута в воспринимающем

ложи начинают с наложения сосудистых швов. После наложения сосудистых швов

убеждаются в проходимости сосудов по

появлению пульсации, кровоточивости лоскута, изменению

цвета кожи, реакции капиллярного наполнения кожи.

После этого проводится послойное сшивание тканей

лоскута и ложа.

5. Закрытие донорского участка может быть произведено

путем перемещения тканей, заимствованных вблизи донорского участка,

или осуществлено свободным кожным аутотрансплантатом.

Ниже приводим схемы некоторых вариантов транспланта-

ции многокомпонентных лоскутов (рис. 12-2 — 12-7).

Рис. 12-5. Аутотрансплантация

волосяного покрова

(по Неробееву) а, в, с и D

– этапы операции.

A B

C D