326 ОСНОВЫ ТЕХНОЛОГИИ ОПЕРАЦИЙ

Резекция челюстей. костная

пластика пРи дефектах

челюстей

При лечении доброкачественных и злокачественных опухолей, хро-

нических воспалительных и опухолевидных процессов возникает

необходимость в резекции челюсти с последующим пластическим

устранением (или без него) возникшего дефекта.

10.1. Резекция и пластика нижней челюсти

В современной литературе не существует единой общепринятой

классификации операций на нижней челюсти. Наиболее при-

емлимойи распространенной является классификация, предложенная М. В. Мухиним, которую

мы приводим с небольшими изменениями.

При резекции нижней челюсти в пределах зубного ряда необ-

ходимо указывать, от какого до какого зуба сделана резекция.

При злокачественных опухолях в комплекс удаляемых тканей

включаются мягкие ткани дна полости

рта и шеи с перевязкой наружной сонной артерии и, при

необходимости, трахеостомией.

Резекция наружной кортикальной пластинки при кис-

тах и кистоподобных опухолях челюстей описана выше.

классификация резекций нижней челюсти

Резекция челюсти

без нарушения

ее непрерывности

Резекция челюсти с нарушением ее неп-

рерывности

Без вычленения

в суставе

С вычленением

в суставе

1. Резекция наружной кор-

тикальной пластинки при удалении кисты,

остеобластокластомы (ОБК)

Резекция мен-

тального отдела

челюсти

Резекция мыщелко-

вого

отростка

челюсти

2. Резекция альвеолярного

отростка (периферическая

ОБК, ретенция, дистопия

зубов)

Односторонняя

резекция тела

челюсти

Резекция ветви

и мыщелкового

отростка че-

люсти

3. Резекция нижнего края

челюсти (доброкачественные опу-

холи)

Резекция тела

челюсти от угла

до угла

Половинная ре-

зекция нижней

челюсти

4. Резекция в олбласти угла

челюсти (херувизм, ОБК, аме-

лобластома)

Резекция тела и

ветви челюсти

5. Резекция переднего или

заднего края ветви челюсти

Резекция челюсти

в области угла

10

327 Раздел 10 Резекция челюстей

10.1.1. Резекция альвеолярного отростка ниж-

ней челюсти (рис. 10-1)

Операция относится к этапу предпротезной подготовки ложа и проводится с целью создания ровной и гладкой поверх-

ности для опоры съемного протеза. При необходимости удаляются

разрушенные коренные зубы, кистогранулемы, экзостозы, измененные участки

костной ткани при периферической форме остеобласто-

кластомы.

Топографическая анатомия нижней челюсти описана в раз-

деле 8.

10.1.2. технология операции

10.1.2.1. хирургические инструменты

Скальпель, прямой и изогнутый по плоскости распаторы,

долото, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, колющие иглы

иглодержатель, кетгут, костные кусачки, крючки Фарабефа,

костные ложки, перевязочный материал, шприц, анестетик.

10.1.2.2. обезболивание

Проводниковая анестезия (мандибулярная, торусальная, менталь-

ная).

10.1.2.3. техника операции

Положения больного в кресле —голова на уровне локтевого сгиба руки врача, или на операционном

столе — с подбородком, приведенным к груди и головой, по-

вернутой в противоположный операции сторону.

После обработки, изоляции операционного поля и анестезии

острым скальпелем проводится один или два праллельных

горизонтальных разреза до кости по гребню альвеоляр-

ного отростка с вестибулярной и язычной стороны на 0,5 см

выходящие за зону вмешательства на кости в обе стороны. При

наличии зубов разрезы проводят, отступив от зубодесне-

вого края на 3–4 мм. От краев горизонтальных разрезов

проводят вертикальные или направленные под тупым уг-

лом разрезы до переходной складки со стороны преддверия полости рта и на 0,5

см с язычной стороны. После этого распатором отслаивают

в обе стороны слизисто-надкостничные лоскуты и обнажают альвео-

лярний отросток. Долотом, кусачками, острой лож-

кой удаляют все измененные ткани, грануляции, остатки

корней. Придают альвеолярному отростку гладкую, ровную

поверхность. Для создания большей подвижности лоскута с вес-

тибулярной стороны рассекают надкостницу. Лоскут кладут на

место, перекрывая альвеолярный отросток и ушивают

частыми швами. Лоскут должен плотно об-

легать альвеолярный край, поэтому при избытке тканей их

иссекают (рис. 10-1).

328 Основы технологии операций

10.2. Резекция нижнего края челюсти

резекция челюсти в участке угла, резекция

заднего края ветви челюсти (рис. 10-2)

Операцию выполняют при удалении доброкачественных опухо-

лей и опухолеподобних образований соответствующей локализации.

При необходимости резекции значительного участка челюсти может

возникнуть ее перелом. Поэтому перед операцией накладываются на-

зубные проволочные шины.

В зависимости от объема операция может быть выполнена под

общим обезболиванием — внутривенным или инту-

бационным наркозом или под местной анестезией.

10.2.1. хирургические инструменты

Скальпель, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, крючки

Фарабефа, прямой и изогнутый распаторы, шпатель, долото,

молоток, фиссурные и шаровидные боры, фрезы, бормашина, прямой

наконечник, шовный и перевязочный материал, хирургические

иглы, иглодержатель, шприц, анестетик.

Рис. 10-1. Техника резекции

альвеолярного отростка

нижней челюсти:

а – дефект нижней челюсти

(заштрихованный) без нару-

шения ее непрерывности;

B, C, D, E — этапы операции

удаление выступающих

участков кости и межлуночкових

перегородок.

A

B C

D E

329 Раздел 10 Резекции щЕЛЕП

10.2.1.1. техника операции

Положения больного — на столе с головой, повернутой

в противоположную вмешательству сторону.

В зависимости от локализации процесса разрез кожи про-

водят или в подчелюстном области от угла нижней челюсти

к средней линии с учетом расположения перифе-

рической (краевой) ветви лицевого нерва, или дугообразно

огибая угол челюсти в направлении к мочке уха.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную

мышцу, рассекают и берут на держалку жевательную мышцу

после этого по наружному краю челюсти рассекают надкостницу

и распатором отделяют ее от кости с наружной и

внутренней ее поверхности на всем участке кости, который подлежит

удалению.

Намечают линию резекции. Для удобства работы и предуп-

реждения повреждения мягких тканей бором или долотом,

их защищают с помощью шпателя. Потом шаровидным или

фиссурним бором наносят сквозные отверстия по линии резек-

ции на расстоянии 0,5–1 см одно от другого. Узким острым

долотом соединяют между собой все отверстия и, после полного

Рис. 10-2. Техника резекции угла

(ветви) нижней челюсти:

а – фронтальный срез на уровне

угла нижней челюсти:

1 - околоушный проток;

2 - жевательная мышца;

3 - краевая ветвь лицевого

нерва.

в – схема резекции угла нижней

челюсти на фронтальном

срезе;

с – схема резекции угла нижней

челюсти, вид сбоку;

D – послойное ушивание раны,

вид на фронтальном срезе.

A B

C D

330 Основы технологии операций

освобождения от окружающих тканей, удаляют резицированный

участок кости. После этого фрезой сглаживают все острые

края кости. Струей жидкости из шприца вымывают из раны

костные стружки, проводят тщательный гемостаз. Надкостница

мышечые ткани и клетчатка ушиваются. В настоящее

время резекция челюсти может быть проведена с помощью ла-

зерного или ультразвукового скальпеля. После ушивания раны накладыва-

ются швы на кожу. В ране на 1–2 сутки оставляют резиновый

выпускник (рис. 10-2).

10.3. Резекция нижней челюсти с наруше-

нием ее непрерывности (рис. 10-3)

Операция проводится преимущественно по поводу доброкачест-

венних и злокачественных опухолей, больших деструктивных остеомие-

литических процессов, опухолевидных образований.

При операции по поводу злокачественной опухоли удаляемые ткани в едином блоке

содержат кроме кости, жировую клетчат-

ку, мышцы, лимфатический аппарат, слюнную железу.

Резекция проводится в участке тела, угла и ветви ниж-

ней челюсти на разной протяжности в зависимости от оаспостранения патологического процесса.

10.3.1. Резекция нижней челюсти в пределах тела

по поводу доброкачественной опухоли

Перед операцией необходимо приготовить фиксирующее устрой-

ство для удержания фрагментов. При наличии зубов на фраг-

ментах, которые остаются, можно наложить назубные

проволочные шины с распорочным изгибом, но преимущество стоит

отдать внеротовым фиксирующим аппаратам (В. Ф. Рудько).

10.3.1.1. обезболивание

Интубационный наркоз, желательно с эндоназальним введе-

нием трубки.

Рис. 10-3. Техника резекции тела

нижней челюсти:

а — схема разреза кожи;

в — участок кости, которая подлежит

удалению;

с — схема дефекта нижней

челюсти.

A B

C

331 Раздел 10 Резекции щЕЛЕП

10.3.1.2. хирургические инструменты

Описаны выше. К ним необходимо добавить зажимы Кохера или

секвестральные щипцы, пилку Джигли или дисковую пилку.

10.3.1.3. техника операции

Положение больного — на столе с головой, повернутой

в противоположную вмешательству сторону. Разрез кожи делается в

подчелюстной области на 2,5 см ниже края нижней челюс-

ти длиной от 5 до 8–9 см, в зависимости от размеров удаляемого участка.

Кожу, подкожную клетчатку и

подкожную мышцу рассекают с учетом расположе-

ния краевой ветви лицевого нерва. После вскрытия влагалища

поднижнечелюстной слюнной железы, ее отводят вниз.

Выделяют, перевязывают и пересекают между двумя лига-

турами лицевые артерию и вену. По нижнему краю челюсти

рассекают на всем протяжении надкостницу до неизмененной кости

и распатором отслаивают ее к альвеолярному отростку с

вестибулярной и язычной сторон. После этого удаляют,

если не были удалены до операции, зубы, в пределах которых

проводится резекция тела челюсти. Рассекается со стороны

полости рта слизистая оболочка вблизи шеек зубов с

вестибулярной и язычной сторон, что приводит к широкому собщению

раны с полостью рта. Через возникшее сообщение

проводят пилку Джигли и энергичными плавными движениями

перепиливают кость. Остеотомию можно провести дисковой

пилой, фиксированной в прямом наконечнике, или нанесе-

нием фрезевих отверстий с последующим соединением их между собой

долотом. После остеотомии ассистент зажимом

Кохера или секвестральными щипцами разводит фрагменты

челюсти. Хирург освобождает подлежащий удалению участок от

мягких тканей с внутренней стороны. После этого аналогичная

остеотомия проводится с другой стороны фрагмента и, после

окончательного освобождения резицированного фрагмента челюсти,

его удаляют.

Внимание: резекция челюсти должна быть проведена в границах неизмененной кости.

Фрезой сглаживают края костных фрагментов. При

кровотечения из нижнечелюстного канала, последний пломби-

руют костной стружкой или опилками и приступают к

ушиванию раны. Наложение швов начинают со стороны по-

лости рта, накладывая частые швы на слизистую

оболочку.

Внимание: важным условием профилактики воспалительных

осложнений в послеоперационном периоде является тщательное изоли-

рования раны от полости рта.

После наложения швов на слизистую оболочку меняют

инструментарий, обрабатывают руки спиртом или меняют