2.1.2. Загальний клінічний аналіз крові

У загальний клінічний аналіз крові входять такі показники:

• визначення кількості еритроцитів;

• визначення вмісту гемоглобіну;

• вираховування середнього вмісту гемоглобіну в одному еритроциті та кольорового показника;

• визначення ШОЕ;

• визначення кількості лейкоцитів;

• виготовлення мазків крові;

• підрахунок лейкоцитарної формули.

Родоначальною клітиною, що дає початок усім кровотворним елементам, є поліпотентна гемапоетична стовбурова клітина (рис. 2.12). Стовбурова клітина має морфологію недиференційованих бластів, що, поряд із родоначальними клітинами окремих специфічних видів (мієлобласт, мегакаріобласт, лімфобласт, монобласт, еритробласт), мають такі характерні ознаки:

1. велике ядро круглої чи овальної форми, що займає більшу частину клітини;

2. ніжна, тонкопетлиста структура ядра (рівномірний розподіл барвника);

3. наявність у ядрі нуклеолів (ядерець) – пухирців, заповнених базофільною речовиною РНК;

4. базофілія цитоплазми, зумовлена великою кількістю РНК у цитоплазмі молодих клітин.

Найчіткіше та закономірніше ці ознаки виявляються у недиференційованих бластів. Характерною ознакою також є відсутність зернистості у цитоплазмі. Однак кількість таких бластів у нормі незначна.

Еритроїдний росток. Еритробласт відрізняється від родоначальних клітин інших ростків кровотворення інтенсивнішим забарвлення ядра і цитоплазми. Діаметр еритробласта 16–20 мкм, ядро кругле чи овальне діаметром 12–14 мкм (рис. 2.12). У ядрі, як правило, виявляють одну чи кілька нуклеолів інтенсивного синьо-фіолетового забарвлення. Цитоплазма оточує ядро вузьким обідком, має чіткі контури, забарвлена у яскраво-синій колір.

Рис. 2.12. Росток кровотворення еритроцитів

Пронормобласт відрізняється від еритробласта меншим розміром і відсутністю нуклеолів у ядрі.

Нормобласт – дрібна клітина (діаметр ядра 7,5–9 мкм). Ядро займає меншу частину клітини, ніж на попередніх стадіях. Структура ядра грубіша, розподіл хроматину нерівномірний. Нормобласт проходить базофільну, поліхроматофільну та оксифільну стадії диференціації. Забарвлення цитоплазми стає ідентичним кольору еритроцитів, ядро зменшується. Відбувається виштовхування ядра з клітини (каріорексис), і нормобласт перетворюється на ретикулоцит.

Ретикулоцит – проміжна стадія диференціації між нормобластом і еритроцитом. Містить сітчасту (ретикулярну) грануляцію, спочатку у вигляді грудок, потім – клубків, сіточки чи окремих пилинок.

Нормальні еритроцити (нормоцити) є двоввігнутими дисками, що схожі на круглі та овальні тільця з центральною просвітленою зоною. У периферичній крові еритроцит функціонує в середньому 90−120 днів. Основну масу становлять клітини з діаметром 7,8 мкм. Збільшення у популяції кількості еритроцитів неправильної форми характеризують терміном пойкілоцитоз.

Кількість еритроцитів у крові (RBC) – один з найважливіших показників системи крові. Діаметр зрілого еритроцита 7–8 мкм (відхилення у межах 5,89–9,13 мкм). Коливання розмірів еритроцитів, які спостерігають у нормі, називають фізіологічним анізоцитозом. Зниження кількості еритроцитів у крові – еритроцитопенія – є одним із критеріїв анемії. Ступінь еритроцитопенії широко варіює при різних формах анемій. Кількість еритроцитів, окрім анемій, знижується при збільшенні об’єму циркулюючої крові – вагітність, гіперпротеїнемія, гіпергідратація.

Підвищення кількості еритроцитів у крові – еритроцитоз – одна із характерних лабораторних ознак еритремії. Еритроцитоз може бути абсолютним (збільшення маси циркулюючих еритроцитів внаслідок посилення еритропоезу) і відносним (внаслідок зниження об’єму циркулюючої крові).

Середній об’єм еритроцита (MCV) – середня величина об’єму еритроцитів, що вимірюється у фемолітрах (fl) чи кубічних мікрометрах. У гематологічних аналізаторах середній об’єм еритроцита обчислюють діленням суми клітинних об’ємів на кількість еритроцитів. Однак цей параметр можна визначити за формулою:

Середній об’єм еритроцита =

Значення середнього об’єму еритроцита, що знаходиться у межах 80–100 fl, характеризують еритроцит як нормоцит; менше 80 fl – як мікроцит; більше 100 fl – як макроцит.

Середній об’єм еритроцита не можна достовірно визначити за наявності у досліджуваній крові великої кількості аномальних еритроцитів (наприклад, серпоподібних клітин) чи диморфної популяції еритроцитів. Середній об’єм еритроцита використовують головним чином для характеристики типу анемії. Зміни середнього об’єму еритроцита можуть дати інформацію про порушення водно-сольового балансу.

Концентрація гемоглобіну. Гемоглобін – дихальний пігмент, який транспортує кисень і постачає його тканинам. За хімічною будовою – це хромопротеїн, простетичною групою якого є гем, а білковою – глобін. Біосинтез гемоглобіну відбувається в кістковому мозку в нормоцитах. Концентрацію гемоглобіну визначають для діагностики ряду патологічних процесів: анемії, еритремії, вторинних еритроцитозів, оцінки ступеня крововтрати, згущення крові при дегідратації організму, функцій кісткового мозку, ефективності гемотрансфузії, впливу медикаментів, іонізуючого випромінювання та ін.

Середній вміст гемоглобіну в еритроциті (МСН) – це показник ступеня насичення еритроцита гемоглобіном. Визначають за формулою:

МСН = Hb (г/л) / RBC (10¹²/л).

Величина середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті самостійного значення не має і завжди співвідноситься з середнім об’ємом еритроцита, кольоровим показником і середньою концентрацією гемоглобіну. На основі цих показників розрізняють нормо-, гіпо- і гіперхромні анемії.

Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (МСНС) – показник насичення еритроцита гемоглобіном. У гематологічних аналізаторах середню концентрацію гемоглобіну в еритроциті визначають автоматично. Цей параметр можна визначити за формулою:

МСНС = Hb (г/децилітр) × 100 / Ht (%).

Середню концентрацію гемоглобіну в еритроциті використовують для диференціальної діагностики анемій. Величина середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті дає змогу діагностувати характер порушень водно-електролітичного балансу.

Кольоровий показник (КП) відображає відносний вміст гемоглобіну в еритроциті.

Швидкість осідання еритроцитів. Якщо залишити у вертикальному капілярі кров, згортанню якої запобігли додаванням антикоагулянта, через деякий час еритроцити та інші формені елементи крові починають опускатися на дно. Це явище було відоме давно, однак як клініко-лабораторний метод уперше його використали на початку XX ст.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) у здорових людей приблизно однакова, тоді як при інфекційних, запальних, пухлинних та інших захворюваннях осідання значно прискорене. Ця обставина, перевірена великою кількістю досліджень, виявилася цілком закономірною і дуже цінною для клінічної діагностики. ШОЕ – одне з найважливіших і найпоширеніших лабораторних досліджень.

У процесі осідання еритроцитів розрізняють три фази:

1. Під дією земного тяжіння еритроцити повільно осідають окремими клітинами.

2. Через деякий час осідання еритроцитів прискорюється: еритроцити агломерують у грудочки різного розміру (агломерати еритроцитів), чим вони більші, тим швидше осідають. Агломерація еритроцитів є основним феноменом реакції осідання еритроцитів (РОЕ вживається в тому ж значенні, що і ШОЕ). При нормальній ШОЕ агломерати містять у середньому 11 еритроцитів, а при сильно підвищеній утворюються агломерати, що містять до 58 000 червоних кров’яних тілець.

3. У третій фазі осідання знову сповільнюється. Агломерати еритроцитів розміщуються так густо, що подальше їх осідання ускладнюється. Нарешті осідання припиняється, причому його максимальне значення дорівнює величині показників гематокриту.

ШОЕ залежить від багатьох чинників, а саме від розмірів і об’єму еритроцитів, їхньої кількості, концентрації гемоглобіну в еритроцитах, концентрації СО₂, в’язкості плазми тощо. Однак найважливіший вплив на процес осідання еритроцитів безперечно зумовлює якісний і кількісний склад білків плазми.

ШОЕ вважається пробою колоїдної стійкості сироватки крові, яка залежить від співвідношення між альбумінами і глобулінами. Альбуміни мають сильну “захисну” дію на зависання еритроцитів, оточуючи їх і перешкоджаючи їхній агломерації. Запальні захворювання і пухлини призводять до зсуву нормального співвідношення між альбумінами і глобулінами на користь глобулінів. У цьому випадку агломерація відповідно посилюється і осідання еритроцитів пришвидшується.

Залежність між осіданням еритроцитів і білковими фракціями крові виражають такою формулою:

ШОЕ-за 1 год = 140,4  фібриноген, г % + 6,22  глобуліни, г % – 6,09  альбуміни, г % – 24,5

Як видно з формули, найбільший вплив на осідання еритроцитів має фібриноген.

Клінічні показники по еритроцитах периферичної крові наведено в таблиці 2.1.

Таблиця 2.1

Узагальнені дані клінічного аналізу еритроцитів крові (за С. М. Гайдуковою, 2001):

RBC – кількість еритроцитів
Чоловіки	4,0−5,0 × 1012/л, або Тера на літр (Т/л)
Жінки	3,7−4,7 × 1012/л
Новонароджені	5,0 × 1012/л
Діти трьох місяців	4,0 × 1012/л
Діти одного року	4,4 × 1012/л
Діти трьох-шести років	4,8 × 1012/л
Діти десяти-чоритнадцяти років	4,7 ± 0,7 × 1012/л
HGВ – гемоглобін
Чоловіки	145 ± 15 г/л
Жінки	130 ± 15 г/л
Новонароджені	165 ± 30 г/л
Діти трьох-шести місяців	115 ± 20 г/л
Діти одного року	120 ± 15 г/л
Діти трьох-шести років	130 ± 10 г/л
Діти десяти-чоритнадцяти років	130 ± 15 г/л
ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів
Чоловіки	1,0–10,0 мм за год
Жінки	2,0–15,0 мм за год
Новонароджені	1−2 мм/год
Діти одного-двох місяців	2–9 мм/год
Діти шісти-дванадцяти місяців	4–14 мм/год
Діти одного-двох років	4–17 мм/год
Діти двох-дванадцяти років	4–12 мм/год
Люди похилого віку	до 20 мм/год
MCV – середній об’єм еритроцита (75–95 мкм3)
RDW – ширина розподілу еритроцитів за об’ємом (11,5–14,5 %)
MHC – середній вміст гемоглобіну в еритроциті (27–31 пг)
MCHC – середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (300–370 г/л)
Кольоровий показник (0,82–1,05)
Ретикулоцити (2–12 ‰, промілє)

Мегакаріоцитарний росток. Тромбоцити утворюються внаслідок відшнурування цитоплазми мегакаріоцитів кісткового мозку. Мегакаріоцити характеризуються гігантськими розмірами, багатоядерністю та поліплоїдією.

Мегакаріобласт – родоначальна клітина мегакаріоцитарного ростка кісткового мозку. Ця клітина більша за інші кровотворні елементи, має велике ядро ніжної сітчастої структури, що містить 1–2 нуклеолі, і вузький обідок цитоплазми.

Промегакаріоцит у 1,5–2 рази більший за мегакаріобласт, ядро грубше, поліморфне, без нуклеолів. Цитоплазма базофільна, за величиною переважає ядро, містить незначну азурофільну зернистість.

Мегакаріоцит містить грубе поліплоїдне багатолопатеве ядро. На цій стадії починається процес фрагментації і розпаду цитоплазми мегакаріоцита на тромбоцити. Іноді вони розташовуються у вигляді ланцюжків і стрічок, що виходять із цитоплазми гігантської клітини.

Метамегакаріоцит – мегакаріоцит, цитоплазма якого майже зовсім розпалася на тромбоцити.