2.4.3. Сімейна терапія

Сімейна терапія виникла відносно недавно - на початку 1950-х ро­ків, їй притаманний надзвичайно гнучкий терапевтичний підхід, який застосовують для вирішення різноманітних проблем дорослих та ді­тей. Основна мета цієї терапії полягає в тому, щоб допомогти сім'ї ви­рішити проблеми і сприяти здоровому розвиткові родини через зміну в стосунках між людиною, що має проблему, та значимими для неї особами із найближчого сімейного та соціального оточення.

Сімейний підхід до вирішення проблем постав із розуміння того, що природа людських проблем є радше міжособистісною, аніж осо-бистісною, тому втручання повинно торкатися стосунків між людьми, і (ей погляд суперечив традиційним поглядам на людські проблеми, згідно з якими поведінкові проблеми є виявом особистих порушень і унаслідок цього потребують терапії, сфокусованої на індивіді. Пси-ходинамічні втручання були в основі терапевтичних втручань у пси­хіатричних лікарнях, саме там виникла сімейна терапія. Частково че­рез очевидні обмеження використання індивідуального підходу у чи­стому вигляді, оскільки терапевтам не вдавалося вирішити сімейних проблем та проблем у стосунках між батьками та дітьми, помічали, що успішна індивідуальна терапія не мала тривалого успіху і закін­чувалася рецидивом, як тільки пацієнт повертався у середовище влас­ної родини. В інших випадках індивідуальна терапія мала успіх, але проблеми виникали в іншого члена родини. Такі випадки позбавляли терапевтів ілюзій щодо ефективності застосування суто індивідуаль­ного підходу до психотерапії.

Сімейна терапія - це широкий психотерапевтичний рух, що об'єднує чимало шкіл та традицій. Спочатку ця терапія сформувалася як досить самостійний підхід, окремий від соціальної роботи, психіа­трії та клінічної психології. Проте зараз представники цих дисциплін використовують її на противагу психоаналізу, а також гуманістичній, орієнтованій на клієнті, та біхевіористській терапії.

Значний внесок у розвиток сімейної терапії зробив британський антрополог Г. Бейтсон, який разом зі своїми учнями та послідовника­ми розробив низку концепцій, зокрема:

теорію подвійного зв'язку (double bind), яка пояснює ситуацію, коли батьки дають дитині кілька приписів, які суперечать один од­ному;

комунікації як процесу, що відбувається на кількох рівнях (вер­бальна й невербальна комунікація, ієрархічні рівні співрозмовників);

3) доцільності застосування теорії систем і кібернетики, що дало змогу на концептуальному рівні побачити організацію сім'ї та ті сис­темні процеси, що в ній відбуваються.

У соціальній роботі використання сімейної терапії пов'язують з іменем американки В. Сатір, чия перша книга «Спільна сімейна тера­пія» побачила світ 1964 року. її поява мала великий успіх і вплив на всю сферу психотерапії; в ній було представлено альтернативні мето­ди роботи з індивідами та сім'ями. Сатір, котра сама була соціальною працівницею, виступала прихильницею застосування спонтанного й парадоксального спілкування при роботі з сім'ями. Вона схилялася до використання теорії комунікації та загальної теорії систем.

У сучасній сімейній терапії сформувалось кілька напрямів:

структурна сімейна терапія,

стратегічний напрям;

когнітивно-біхевіористський напрям;

екзистенційний напрям.

Структурну сімейну терапію розробив в Нью Иорку у школі для хлопчиків-правопорушників наприкінці 1950-х і в 1960-ті роки С. Мі-нухін разом з колегами. Мінухін вдався до нового підходу, зосередже­ного на сім'ї, через те, що вихованці школи не реагували на вербаль­ну, пасивну психоаналітичну індивідуальну терапію.

Центральною ідеєю структурної терапії є те, що проблематична сі­мейна організаційна структура не дає змоги долати стреси як в меж­ах, так і за межами сім'ї, адаптуватися до змін. Представники цього підходу пропонують працювати над реструктуризацією сім'ї, що має такі етапи: приєднання, планування, здійснення зміни через виклик, кинутий симптому, структурі сім'ї, світосприйняттю та сімейній ре­альності, перевизначення ситуації, зміну меж, порушення рівноваги. Сім'я після цього починає використовувати приховані ресурси і мо­дифікує структуру. ї_ншй підхід, найчастіше застосовують до сімей з багатьма проблемами, що мають підлітків-правопорушників та до сімей, чиї діти мають психосоматичні скарги.

Стратегічний напрям у сімейній терапії використовують здебіль­шого, коли йдеться про поведінкові проблеми дітей, проблеми підліт­ків, що тікають з дому, сексуальне насильство та подружні проблеми. Представники цього підходу, працюючи з проблемними сім'ями, ро­блять наголос на зміні батьківської ролі у патологічних трикутниках (батько-мати-дитина), здійснюють і^пауізрмент¹ (наснаження) батьків у проблемних ситуаціях, пов'язаних з тим, що діти старшого підліт­кового віку пішли з дому, допомагають сім'ї встановити нові ритуали

для протидії жорстокості й насильству, застосовують парадоксальні інтервенції (втручання, що кидає виклик стереотипній взаємодії чле­нів сім'ї), витлумачують ситуацію в сім'ї відповідно до певних симп­томів.

Когнітивно-біхевіористський підхід у сімейній терапії ґрунтуєть­ся на переконанні, що погані стосунки між батьками та дітьми харак­теризуються примусовими циклами взаємодії, нечіткими правилами, слабким підкріпленням соціально коректної поведінки, а також не­гативними уявленнями одне щодо одного. Подружні стосунки харак­теризуються слабким взаємним підкріпленням, примусовими цикла­ми взаємодії, поганим емоційним визнанням розбіжностей, поганими павичками пари вирішувати проблеми, спілкуватися та негативними уявленнями одне щодо одного.

Когнітивно-біхевіористські втручання у випадках з дітьми перед­бачають використання системи винагород для підкріплення позитив­ної поведінки, навчання батьків іншим методам допомоги власним ді­тям у зміні поведінки. Стосовно підлітків і при терапії подружніх пар для цих самих цілей застосовують умовні угоди. Ними передбачені наслідки від певної поведінки. Наприклад, «якщо ти готуєш вечерю, я помию посуд»).

У межах цього підходу широко використовують тренінги з роз­витку комунікативних навичок та навичок подолання проблем серед підлітків та дорослих. З метою посилення інтеграції подружньої па­ри використовують терапевтичні втручання, спрямовані на побудову прихильного ставлення до розбіжностей, адаптацію до незмінних ас­пектів у стосунках, побудову толерантності.

Екзистенційний підхід у сімейній терапії ґрунтується на сприйнят­ті сім'ї як системи, у якій всі члени мають однакове значення, і тому, щоб змінити ціле, треба змінити всі компоненти. Потрібно впливати на кожного члена сім'ї, аби всі усвідомили неправомірність певного способу існування сім'ї.

На практиці цей підхід реалізується так: клієнти описують події, що відбуваються у сім'ї, надаючи цим подіям певне значення, а кон­сультант, намагаючись змінити ситуацію, заперечує зміст, який особи вкладають у події. По суті, шляхом заперечення значення тих чи тих подій у висловлюваннях члена сім'ї він заперечує форму. Фахівець ві­рить, що у сумнівах щодо правомірності способу спільного існування почне народжуватися ліпший устрій сім'ї.

За допомогою діалогу консультант намагається зламати устої, сте­реотипну поведінку родини. Почувши фразу від одного члена сім'ї,

фахівець ставить питання іншому членові сім'ї на іншу тему, маючи на меті переключення уваги. Такі теми, як убивство, страхи, спокуса, кровозмішення, обговорюють поряд з банальними фразами. Консуль­тант використовує історії з життя інших людей, фантастичні історії, приклади, він жартує, натякає, вмовляє, обурюється, нудиться, аби тільки порушити старі зв'язки у системі і об'єднати членів родини, як скульптор вирізьблює фігуру гострим ножем. Згідно з цією екзистен­ціальною формулою консультант не повинен керувати створенням но­вих структур і не несе відповідальності, якщо вони не створюються.

Загалом сімейна терапія передбачає, що насамперед потрібно змі­нювати дисфункціональний гомеостаз сім'ї, для чого необхідно ре­тельно вивчати стереотипи поведінки та переконання, а не почуття та емоції. Відповідно у втручанні наголос роблять на створенні мож­ливості для формування нових стереотипів. Фахівець допомагає клі­єнтам змінити своє сприйняття проблеми і характер реакції на неї. Виклик, який кидає соціальний працівник родині, може бути прямим і непрямим, відкритим і прихованим, простим і парадоксальним. Го­ловна мета - змінити чи переформулювати уяву сім'ї про проблему і підштовхнути її членів до пошуків альтернативної поведінки та аль­тернативних реакцій.

Першим кроком сімейної терапії є приєднання консультанта до системи (сім "і, групи, організації тощо). Це досягають через спілку­вання, встановлення діалогу. Не звертаючи уваги на негативні сторо­ни членів сім'ї чи їхнього функціонування, на цьому етапі консуль­тант лише підтримує все позитивне в людях, стає для членів родини джерелом самоповаги. Це необхідно робити, аби запобігти можливим збуренням у сім'ї.

Соціальний працівник (консультант) повинен уявляти себе части­ною сімейної системи, намагатися реагувати на обставини так, наче він став членом родини, прийняв її норми і правила. Також фахівець повинен використовувати професійну та емоційну силу свого «Я», вдаватися до парадоксальних тверджень.

Приєднуючись до сім'ї, консультант стає учасником системи і го­ловним агентом змін. Він визначає спочатку діагноз сім'ї, складає схе­му стосунків у ній. Фахівець приєднується до сім'ї, але одночасно він стежить збоку за тим, що відбувається всередині. Він обирає собі місце у різних підсистемах цієї системи, сперечаючись та піддаючи сумніву розмежування ролей та функцій, встановлене самими члена­ми родини. У такій стратегії використовують прийоми розмежування, порушення рівноваги і навчання взаємодоповненості.

Соціальним працівникам корисно знати, що у літературі виділяють такі критерії оцінювання сімейної ситуації.

Критерій впевненості чи невпевненості характеризує здатність членів сім'ї реалістично сприймати дійсність, приймати життя у всіх проявах, у тім числі труднощі та страждання, любити життя і відчува­ти себе частиною ширшої системи (сім'ї, соціальної групи, держави,

ЖИТТЯ у ЦІЛОМу). ;..!.•::

Образ «МИ» і «Я» кожного з членів сім "і- це уявлення про себе та власні можливості впливати на життя, ставлення до себе. Продук­тивній адаптації до життя відповідає уявлення про себе як про впев­нену людину, сильну, що здатна змінювати свою життєву ситуацію, стати автором свого життя, її головною дієвою особою, нести відпові­дальність за себе та своїх близьких. Непродуктивна адаптація до жит­тя пов'язана з уявленням про себе, як про маленьку слабку істоту, не здатну змінити власну життєву ситуацію, людину, яку супроводжує почуття невпевненості у своїх силах та здібностях, безсилля та безпо­радність (позиція жертви). Можливий також інший варіант: людина видається закутою в броню, але при цьому вона відчужена від інших, не здатна на теплі та відверті стосунки, самосприйняття.

Уявлення про те, що можна та чого не можна очікувати від людей у важкій ситуації, та ставлення до інших. Продуктивній адап­тації відповідає уявлення про позитивну природу людини, ставлен­ня до інших людей як до рівних собі, здатність звертатись до них з проханням про допомогу у важкій ситуації. Непродуктивній адаптації відповідає уявлення про інших людей як про небезпечних, ворожих, відкидання можливості звертатися до них за допомогою («ніхто не допоможе», «нікому не можна вірити») чи уявлення про інших людей як більш сильних, бажання сховатися за чужу спину, нездатність спи­ратися на себе.

Характер активності у складній ситуації та її спрямування. І Іри продуктивній адаптації активність спрямована на розв'язання су­перечностей, характер активності відповідає особливостям ситуації. Мри непродуктивній адаптації активність має захисний характер та ви-являється відчуженням від людей і агресивною активністю у здоланні і ісреіпкод будь-якою ціною, а також відчуженням від себе і власних ре­сурсів, пошук того, хто вирішить ситуацію, чи пасивне відсторонення. І Іепродуктивна адаптація - це стереотипне та негнучке реагування.

Для того, аби переконати сім'ю в тому, що уявлення про реаль­ність можна розширити чи модифікувати, використовують, зокрема, такі техніки:

інсценування (консультант просить членів родини відтворити для нього певні схеми взаємодії, при цьому він вживається в сімейну реальність і одночасно реорганізовує її, змінюючи певні значення, вводить нові елементи і пропонує альтернативні способи дій, що належать до терапевтичної системи);

фокусування (відібравши елементи, що мають терапевтичне зна­чення, соціальний працівник організує взаємодію членів сім'ї на­вколо певної теми, яка надає цим елементам нового значення);

посилення напруги (орієнтація на зіткнення, що посилює терапев­тичний вплив).

Ці техніки створюють нову терапевтичну реальність, яка кидає ви­клик реальності сім'ї, симптому і становищу його носія у сім'ї.

Консультанти з сімейної терапії можуть працювати як з визначе­ною групою клієнтів (підлітковий вік, люди похилого віку, прийомні батьки тощо), певними випадками (виявлення факту сексуального або фізичного насилля, захворювання на СНІД, невідвідування шко­ли), так і з широкою проблематикою, коли в родині «не склалися стосунки». Зазвичай, сімейна терапія є груповою, але може бути й індивідуальною.

Прикладом застосування сімейної терапії в Україні може слугу­вати досвід деяких наркологічних диспансерів, в яких спеціально підготовлені сімейні терапевти допомагають родинам, де є проб­леми з вживання психоактивних речовин, розпізнати слабкі місця в ланцюгу взаємодії між членами сім'ї, налагодити сімейні стосунки й завдяки цьому викликати «добровільну» відмову від вживання нар­котичних речовин.

Обмеження застосування цієї моделі пов'язані з тим, що підго­товка фахівців із сімейної терапії - складний та тривалий процес. Він складається із засвоєння теоретичної бази і практики під нагля­дом супервізора.

Застосування цієї моделі спричинює певні моральні проблеми, адже «кидання виклику» устоям і щоденній практиці сім'ї інколи вступає в суперечність із гуманістичними та комунікаційними тео­ріями, котрі закликають поважати переконання та цінності клієн­та.

Разом із тим сімейна терапія набуває дедалі більшого розповсю­дження. Наразі соціальні проблеми - чи то старість, чи народжен­ня дитини з функціональними проблемами, чи бідність - це завжди проблеми сімейні, тому вивчення сімейної терапії є обов'язковим для соціальних працівників у багатьох країнах.

2.4.4. Психосоціальна терапія

Становлення психосоціальної моделі соціальної роботи відбулося у І %0-ті роки. її розвиток пов'язують з ім'ям американки Ф. Хол-1ІС. І [я модель Грунтується переважно на використанні елементів пси-ходинамічних і функціональних підходів, бере до уваги інші сучасні норії та моделі, як-от: гуманістичну теорію, теорію ролей, сімейну мрапію тощо.

Психосціальна терапія - комплексна модель соціальної роботи, чин передбачає тривалий супровід клієнта соціальним працівником і приділяє особливу увагу взаємостосункам клієнта з іншими людьми.

І І,іо модель ще інколи називають роботою з випадком. «Випадком» може бути індивід або група людей, пов'язаних родинними зв'язками. 11 роте в кожному разі робота є індивідуально спрямованою. Наприк-іі,ід, у родині, де стався випадок насилля, робота може проводитися Окремо з дитиною, матір'ю та батьком. Однак для соціальних праців­ників важливо спиратися на ключове уявлення психосоціальної тера­пії «особа в ситуації», бо, власне, робота з конкретними випадками і водиться до поліпшення взаємовідносин між людьми в межах ситу-П11.і і і їхнього життя.

І Ьі модель ґрунтується на прагненні фахівця вичленити проблеми к и ici і та із середовища, усвідомити зв'язки між соціальними та психо-ногічпими проблемами, підсилити сильні сторони «Я» клієнта та ме­ханізми, за допомогою яких він може подолати проблеми самостійно за достатньої підтримки соціального працівника.

Т ясувавши причину, сутність і взаємозв'язки проблеми клієнта, і оціальні працівники переходять до роботи з конкретним випадком, икпіі охоплює такі ключові процеси:

І ) психологічну допомогу (сприяння в психосоціальній стабілізації, посилення здатності клієнта адекватно бачити об'єктивну реаль­ність, розвиток проникливості, щоб дати змогу клієнтам розуміти вплив минулих і наступних емоцій тощо); ). ) модифікацію середовища (робота з оточенням клієнта).

І Ірн цьому у межах психосоціального підходу більшу увагу приді­ляють структурі особистості, аніж використанню організаційних за­плів (сприяння в отриманні матеріальної допомоги, доступ до освіти

гощо).

ВПЛИВ у межах цієї моделі є систематизованим і структурованим. Мок клієнтами й соціальними працівниками налагоджуються трива-іп стосунки, котрі можуть інколи тривати роками. Психосоціальна

терапія спрямована на зміну особистості клієнта, стосунків та/або соціальної ситуації. На відміну від психотерапії, здійснюваної пси­хологами й спрямованої на виявлення глибоко прихованих почуттів, соціальна робота має справу з балансом сил і модифікує їх, працюю­чи над поведінкою або спогадами.

Наріжним поняттям психосоціальної роботи є повага до особис­тості клієнта. Від соціального працівника очікують контрольоване емоційне залучення, цілеспрямоване висловлення почуттів та неупе-реджене ставлення.

Модель визнає право клієнта на самовизначення. При цьому важ­ливою є вмотивованість клієнта до змін і його згода. Наприклад, у Швеції, людині, затриманій поліцією в нетверезому стані, згідно з чинним законодавством запропонують бесіду в соціальній службі за­для з'ясування, чи не є вона залежною від психоактивних речовин. Визначається соціальний та психічний стан людини, її інформують щодо наявних ресурсів допомоги, правил стосовно посвідчення во­дія тощо. Людина може погодитися на продовження контактів і про­ходження психосоціальної терапії для досягнення певних особистих змін, а може відмовитися від цього. Отже, створення мотивації вважа­ють найбільшою та найскладнішою частиною як на початковій стадії психосоціальної терапії, так і в процесі самого втручання.

Психосоціальна модель використовує передусім такий метод робо­ти, як бесіди, спрямовані на пророблення певних «межових» проблем, актуальних для клієнта. На відміну від класичного психодинамічного підходу, не відбувається занурення в минуле клієнта.

У деяких випадках потрібна безпосередня робота з соціальним оточенням клієнта або створення груп спілкування для самотніх батьків, а не постійна індивідуальна робота з ними.

Інколи психосоціальна робота спрямована на те, щоб ліквідувати виявлену у ході терапії нестачу знань у клієнта, і для цього соціаль­ному працівнику доводиться створювати клієнтові можливості відвід­увати школу, курси або гуртки. Потреба в знання може виявлятися й у життєвих сферах, скажімо, стосовно виховання дітей, налагодження стосунків тощо. Отже, модель передбачає доповнення бесід певною діяльністю, а в деяких випадках і наданням інших соціальних послуг. Хоча ключовою для все ж таки залишається «пояснювальна рефлек­сія», а не дія. За кордоном психосоціальну терапію інколи здійсню­ють у виправних. закладах, службах пробації та інших корекційних установах, де вона становить частину плану роботи з людиною, котра скоїла правопорушення.