РАНА И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС. ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАН. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Саратов 2007 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

лечебного факультета

РАНА И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС. ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАН. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Учебно – методическая разработка

Для самостоятельной работы

студентов 6 курса

медицинского университета

Издательство Саратовского государственного

медицинского университета

2007

УДК:617-001.4-08(075.8)

Методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 6 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического, фармацевтического факультетов медицинских вузов, а так же отделения «Сестринское дело» при изучении программы «Госпитальная хирургия».

Составители: В.В. Козлов, М.Б. Хмара, Н.Н. Захаров.

Рецензенты: профессор Слесаренко А.С.,

профессор Темников А.И.

Одобрено и рекомендовано к печати ЦКМС СГМУ.

Саратовский государственный

медицинский университет

2007

I. Цель занятия:

Ознакомить студентов с разновидностями ран, раневым процессом, заживлением ран и регенеративным процессом, принципами лечения ран и их осложнениями.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ИЗУЧИТЬ:

1. Классификацию ран.

2. Фазы раневого процесса

3. Виды заживления ран

4. Принципы лечения ран

5. Современные принципы дренирования ран

6. Ранние и поздние осложнения ран

7. Принципы первичной хирургической обработки ран

8. Виды раневой инфекции.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Клинические проявления различных ран и фаз раневого процесса, возможные осложнения, современные методы их лечения, в том числе, хирургического лечения, технику проводниковой анестезии.

Он должен знать методику постановки диагноза, современные подходы к диагностике и лечению этих патологических состояний, вопросы реабилитации пациентов данной категории.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Собрать анамнез, правильно провести и интерпретировать физикальные методы исследования, определить вид повреждения, фазу раневого процесса. Определить необходимые методы дополнительного обследования (включая инвазивные), трактовать полученные результаты, выполнить местную и проводниковую анестезию, проводить хирургическое и медикаментозное лечение, осуществлять местное лечение раны, в зависимости от фазы раневого процесса, проводить послеоперационное лечение.

Необходимый исходный уровень знаний

Базой для практического занятии являются знания, полученные студентами на предыдущих курсах по анатомии, физиологии, патофизиологии, оперативной хирургии, общей и факультетской хирургии, факультетской и госпитальной терапии. На основании знаний полученных на предыдущих курсах студенты должны знать анатомию различных сегментов конечностей, патофизиологию раневого процесса, роль микробного фактора, иммунологические сдвиги в организме пострадавшего.

Объекты изучения

Объектами изучения являются больные с ранениями различной локализации и стадий раневого процесса , а также таблицы и средства наглядного обучения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ:

РАНЫ И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС.

Ранами называется нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек с возможным одновременным повреждением глубже лежащих тканей и органов. Классифицируются раны по ряду признаков: обстоятельствам (причинам) возникновения, по виду травмирующего агента, по наличию в ране микрофлоры, по отношению раны к естественным полостям организма, по воздействию дополнительных повреждающих факторов.

Классификация ран.

По обстоятельствам возникновения:

1. Послеоперационные (асептические).

2. Случайные (микробно загрязненные).

По травмирующему агенту:

1.Резаные.

2.Колотые.

3.Рубленные.

4.Ушибленные.

5.Размозженные.

6.Рваные.

7.Укушенные.

8.Огнестрельные.

9.Ожоговые.

10.Отравленные (микстные).

11.Смешанные.

По наличию в ране микрофлоры:

1. Асептические.

2. Микробно загрязненные.

3. Гнойные.

По отношению к полостям тела:

1. Проникающие.

2. Непроникающие.

По воздействию дополнительных повреждающих факторов:

1. Неосложненные (монофакторные).

2. Осложненные (отравленные):

• Химические

• Радиационные

• Раневые

• Микстные

С возникновением раны в ней начинаются биологические и биохи­мические процессы, связанные с гибелью поврежденных клеток. Происходит распад белков, анаэробный гликолиз с накоплением патологических про­дуктов обмена - гистамина, серотонина, кининов и других токсических продуктов - молочной и пировиноградной кислот, углекислоты. Развивает­ся ацидоз тканей. В норме рН тканей равен 7,2; с развитием воспаления, особенно микробного, рН снижается до 6,5-5,5. С распадом клеток значи­тельно накапливается освобождающийся калий. Развиваются все признаки воспаления: расширение сосудов, гиперемия и отек окружающих тканей. Лейкоциты мигрируют из сосудов в поврежденные ткани и саму рану. Набу­хание клеточных коллоидов приводит к разрыву клеточных мембран и вто­ричной гибели клеток. Наблюдается и нарастает ферментативный протеолиз ферментами лейкоцитов и других клеток - протеазы, лизоцим, липаза, а также ферментами микробного происхождения - дезоксирибонуклеаза, кол­лагеназа, гиалуронидаза, стрептокиназа. Протеолитические ферменты ус­коряют процесс распада белков некротизированных клеток до пептидов и аминокислот, способствуя лизису некротических тканей и очищению раны.

В течение раневого процесса различают три фазы: воспаления, пролиферации и заживления. Ряд исследователей различают две основные фазы - гидратации и дегидратации, но такое представление является из­вестным упрощением раневого процесса. Первая фаза в итоге приводит к отторжению омертвевших участков тканей, их удалению и очищению раны. Преобладает отек тканей, экссудация, миграция в ткани и в экссудат лейкоцитов. Последние, инфильтрируя ткани вокруг зоны некроза, форми­руют воспалительный лейкоцитарный вал, отграничивающий рану от окружа­ющих неповрежденных тканей. Лейкоциты фагоцитируют не только микробов, но и омертвевшие ткани путем протеолиза. В этом процессе участвуют макрофаги, которые формируются из моноцитов. Участвуют в протеолизе и ферменты микробов.

В фазу пролиферации, которая наступает постепенно на 2-3 сут­ки, на фоне продолжающегося некролиза и очищения раны начинаются про­лиферативные процессы с образованием грануляций. Последние формируются из эндотелия капилляров и из фибробластов. Начинают формироваться но­вые кровеносные сосуды путем почкования стенок имеющихся сосудов или путем формирования новых в образующихся межтканевых щелях, куда откры­ваются капилляры. Вновь образуемые капилляры растут от дна раны к её поверхности, вскоре они загибаются в виде петли и продолжают расти в обратном направлении, т.е. в глубь формирующихся грануляций. Последние поэтому приобретают вид бугорков, зернышек по всей поверхности грану­ляций. Рана покрывается ярко-красной зернистой тканью, которая называ­ется свежими грануляциями. Со временем в грануляционной ткани увеличи­вается количество фибробластов, которые начинают преобладать. Фиброб­ласты формируют коллагеновые волокна из поступающих в клетки аминокис­лот. Фибробласты и тучные клетки синтезируют также мукополисахариды (гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты, глюкоамин).

На поверхности грануляционной ткани формируется гнойно-фибри­нозный экссудат, состоящий из погибших лейкоцитов и поверхностного слоя грануляций. Продолжается накопление коллагеновых волокон и форми­руемых эластобластами эластических волокон. Рана постепенно выполняет­ся грануляционной тканью, которая выполняет также защитную функцию по отношению к ране, препятствует проникновению в глубь тканей микробов. Продолжается вторая фаза раневого процесса 2-4 недели.

Третья фаза - рубцевание и эпителизация раны начинается через 2-4 недели. Запустевают сосуды в грануляционной ткани, уменьшается ко­личество фибробластов, но увеличивается - коллагеновых и эластических волокон. Одновременно с созреванием грануляционной ткани идет с по­верхности её эпителизация. Если последняя задерживается во времени, а гранулирование и созревание рубцовой ткани ускоряется, то образуются избыточные, келлоидные рубцы. Вновь образовавшийся эпителиальный пок­ров не содержит волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. Образо­вание нервных волокон в ране затягивается на полгода. Ряд неблагопри­ятных факторов замедляют заживление раны.

Этот процесс заживления свойственен всем ранам; различия носят преимущественно лишь количественный характер темпов заживления. В этом отношении различают заживление первичным натяжением, вторичным натяже­нием и под струпом.

Первичным натяжением заживают обычно линейные (резаные, после­операционные) раны, особенно, если края их соединены швами. Такие раны склеиваются быстро тонкой фибринной пленкой. Формирующиеся новые ка­пилляры прорастают на противоположную сторону раны, как бы прошивая её стенки. Небольшая раневая щель быстро заполняется грануляционной тканью, коллагеновыми и эластическими волокнами с формированием тонко­го линейного рубца и быстрой эпителизации.

Заживление вторичным натяжением наблюдается в случаях, когда края и стенки раны не соприкасаются друг с другом, отстоят на некото­рое расстояние. Заживление проходит те же стадии, но более длительно, пока рана не выполнится грануляциями с последующим рубцеванием и эпи­телизацией. Рубец при этом более широкий и массивный.

Заживление под струпом происходит при неглубоких ранах (ожо­гах, ссадинах). Струп - это подсохшая кровь, лимфа, некротизированные ткани. Струп выполняет в основном защитную функцию. Под ним идет фор­мирование грануляцинной ткани.

Обычно каждая рана сопровождается болью, усиливающейся при движениях; кровотечением, степень которого зависит от размеров повреж­денных сосудов. В зависимости от характера и размеров раны она может зиять или иметь узкое наружное отверстие при достаточно большой глуби­не, например, колотая рана. Рубленная рана наносится острым тяжелым предметом (топор, шашка). Ушибленная рана отличается размозжением ок­ружающих рану тканей, наносится тупым твердым предметом (молоток, обух топора, кирпич, камень). Рваная рана наносится движущимися механизма­ми, циркулярной пилой; края такой раны неровные, зазубренные, может быть большой дефект тканей. Укушенная рана наносится зубами животных, человека; она близка к ранам рваным и ушибленным, часто сопровождается гнойными осложнениями. Ожоговая рана проявляется обычно после удаления ожоговых пузырей или струпа и может быть разной глубины в соответствии с глубиной поражения тканей ожогом.

Особое место занимает огнестрельная рана. Она отличается зна­чительным поражением тканей, составляющих стенки раны. Различают в та­кой ране раневой канал, зону первичного некроза и зону сотрясения тка­ней, жизнеспособность которых существенно снижена. В отличие от раны резаной огнестрельная рана характеризуется, кроме раневого канала, об­ширной зоной первичного некроза вследствие бокового удара ранящего снаряда (пули, осколка, шарика). Заживление такой раны невозможно без отторжения некротизированных тканей. Как правило, развивается нагное­ние раны, заживление которой существенно удлиняется.

Проникающими ранами в естественные полости тела называются та­кие раны, при которых нарушается целостность стенки полости на всю толщину: брюшной стенки, включая париетальную брюшину, плевральной по­лости - париетальную плевру, сустава - синовиальную оболочку. Отрав­ленные раны возникают при укусе змей, скорпионов, при попадании в рану агрессивных химических жидкостей, боевых отравляющих веществ, радиоак­тивных веществ. Отравленные раны отличаются выраженным болевым синдро­мом и значительным отеком; нередко в окружности раны образуются на ко­же пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым.