Продольное плоскостопие

В начальной стадии заболевания дети жалуются только на усталость в ногах, повышенную утомляемость после продолжительной ходьбы или ста­тической нагрузки. Затем боль в ногах усиливается, появляется деформация стоп, удобную обувь становится подобрать все труднее, сильнее стаптыва­ется внутренняя часть каблука, на которую приходится большая нагрузка, стопы отекают. При плосковальгусной стопе пятка и передний отдел стоп отклоняются кнаружи в виде буквы X, появляются болевые точки:

• на подошве, в центре внутреннего продольного свода;

• на тыльной поверхности стопы между ладьевидной и таранной костями;

• под лодыжками;

• в мышцах голени, вследствие их перегрузки;

• в коленном и тазобедренном суставах, что связано с нарушением нормальной биомеханики статики и динамики;

• в области поясницы, вследствие компенсаторно усиленного лордоза.

Поперечное плоскостопие

Постепенно поперечный свод распластывается и образуется веерооб­разное расхождение пальцев, обнаруживаемое при осмотре. В дальнейшем, при формировании hallux valgus, происходит отклонение первого пальца кнаружи, деформируются другие пальцы, на подошве появляются «на-топтыши», припухлость. Болевые точки определяются между головками плюсневых костей, особенно у основания второго и третьего пальцев, а также в мышцах голени, бедер и поясницы.

Отклонение первого пальца кнаружи имеет три степени. Первая степень— отклонение первого пальца на 15°. Вторая степень — отклонение на 20-25°. Третья степень — отклонение на 25—30°.

Диагностика плоскостопия

Диагностика продольного и поперечного плоскостопия состоит из данных:

а) анамнеза, где отмечается возраст ребенка, условия жизни, перене­сенные заболевания и жалобы;

б) визуальной оценки стоп в нагрузке (стоя) и разгрузке (стоя на ко­ленях на стуле со свободно свешенными стопами);

в) объективных методов оценки стоп (подометрии, плантографии и рентгенографии).

Подометрический метод — метод Фридлянда

С помощью линейки или циркуля определяется высота внутреннего продольного свода от бугристости ладьевидной кости до пола, когда ребенок стоит, ноги на ширине ступни, стопы параллельны (таблица 33).

Таблица 33

ВЫСОТА ВНУТРЕННЕГО ПРОДОЛЬНОГО СВОДА СТОПЫ ОТ БУГРИСТОСТИ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ ДО ПОЛА, ММ

Возраст, лет	4	5	6-8	9	10-11	12-13	14	15	16
Мальчики	24	27	28	29	30	30	33	34	36
Девочки	24	27	28	28	29	31	32	33	33

Способ 1

Рис. 9. Способы оценки плантограммы

Плантографические методы

Для получения плантограммы (отпечатка подошвы стопы) исполь­зуют различные красители (раствор синьки, тушь, штемпельную краску и пр.) или вазелин, детский крем, растительное масло (при этом след на бумаге необходимо сразу же обвести карандашом для избежания расплывчатости контуров). Плантограмму можно оценить различными способами.

Первый способ: на контуре отпечатка проводится линия от центра пятки до промежутка между третьим и четвертым пальцами (отсекаем наружный продольный свод), другая линия — касательная с внутренней стороны стопы. На касательную опускаем перпендикуляр в наиболее узком месте свода. Перпендикуляр делится на три равные части (под-сводное пространство).

В норме подсводное пространство не закрашивается, окрашивается только перешеек стопы. При плоскостопии I степени окрашивается одна треть подсводного пространства, II степени — две трети и III сте­пени — все подсводное пространство.

Второй способ: на плантограмму наносятся две линии, первая — от середины пятки до второго пальцевого промежутка (АВ), а вторая — от середины пятки до середины первого пальца (АС).

В норме внутренний продольный свод расположен за пределами линий АВ и АС. При плоскостопии I—II степени свод находится меж­ду линиями АВ и АС, при плоскостопии III степени — линии внутри отпечатка стопы.

Третий способ — способ Чижина: на отпечатке стоп проводится касательная линия АВ, перпендикуляр к касательной в самом узком месте перешейка (ЕЕ,) и линия от середины пятки до середины второго пальца (CD). На линии ЕЕ, отмечается закрашенная (а) и незакрашенная часть (Ь). Для получения индекса Чижина «а» делится на «Ь»: индекс (J) = а/Ь.

В норме индекс находится в диапазоне от 0 до 0,99, при плоскостопии I степени от 1 до 1,5, II степени— от 1,5 до 2 и III степени— >2.

Состояние сводов стоп можно оценить также с помощью зеркального плантографа Куслика, когда ребенок становится на верхнюю грань прозрач­ного куба, а в зеркале отражается вся подошвенная поверхность стоп.

Кроме плантографических методов исследования состояния стопы, можно использовать рентгенографический — самый точный и объектив­ный метод.

Компьютерная подография — современный метод диагностики со­стояния стоп, основанный на выявлении участков локальной перегруз­ки между стопой и опорной поверхностью. Компьютерная подография позволяет оценивать симметричность распределения давления между правой и левой стопой, плавность движения траектории центра давле­ния под каждой стопой. Диагностический комплекс представляет собой контактную платформу, соединенную с персональным компьютером. С помощью подографии возможна оценка динамики состояния стоп, а также оценка проведенного ортезирования.

Профилактика плоскостопия

Как известно, легче предупредить болезнь, чем ее лечить. В вопросах профилактики должен быть комплексный подход.

Во-первых, важно предохранять детей от хронических, часто и длительно протекающих заболеваний, которые приводят к постельному режиму, а значит и к гипотонии и гипотрофии мышц туловища и ко­нечностей, втом числе и стоп. Необходимо гармоничное физическое развитие ребенка с правильно организованным режимом и максимальным использованием факторов внешней среды (например, ходьба босиком по неровному грунту, закаливание стоп).

Во-вторых, нужно уделить достаточное внимание воспитанию био­механически рационального навыка ходьбы (правильное распределение площади опоры и центра тяжести).

В-третьих, обувь должна отвечать многим требованиям:

• обеспечивать теплоизоляцию и вентиляцию;

• обладать эластичностью и не нарушать правильного передвижения;

• быть достаточно прочной, жесткой и устойчивой;

• соответствовать длине и ширине стопы, иметь хорошую подкладку и достаточное пространство для пальцев;

• каблук должен быть невысоким (2-4 см) для равномерного распреде­ления веса тела на передний и задний отделы стопы (длительное но­шение обуви на высоком каблуке приводит к изменению угла наклона таза и соответственно к нарушению осанки в сагиттальной плоскости с гиперлордозированием в поясничном отделе позвоночника).

До пяти лет рекомендуется носить ботиночки, стабилизирующие голеностопный сустав. Для правильного функционирования сумочно-связочного аппарата стоп необходимо:

• не носить мягкую обувь, например валенки, чешки, мягкие сандалии без задника, а также обувь с узким носком;

• не носить обувь на голую ногу, оберегать стопы от механических воздействий.

В-четвертых, необходимо обращать внимание на гигиену стоп, особенно у детей с повышенной потливостью ног. Колготки и носки должны быть из натуральных тканей (шерсти, хлопка), гигроскопичные и соответствующие размеру стопы. Нужно также научить детей подстригать

ногти по прямой линии, чтобы давление стенок обуви на края овально остриженных ногтей не вело к их врастанию.

Главное в профилактике плоскостопия — хорошо организованный двигательный режим с обязательной ежедневной утренней гимнастикой и закаливание.

Кроме того, при плоскостопии должно проводиться длительное диспансерное наблюдение, ас 14—15лет необходимо уделять внимание профессиональной ориентации подростков.

Лечение плоскостопия

Лечение плоскостопия должно быть комплексным и направленным на укрепление всего организма.

Из средств реабилитации наиболее целесообразно использование гимнастики, массажа, физиотерапии, приборов биологической обрат­ной связи (БОС) и ортопедического лечения. Особенно эффективна коррекция в период ростовых сдвигов, то есть во время формирования опорно-двигательного аппарата.

Первостепенное внимание необходимо уделить обуви. Она должна быть устойчивой, плотно охватывать стопу, но не жать, чтобы не вызывать местного нарушения кровообращения. Вредно носить как тесную, так и чересчур просторную обувь, которую иногда покупают детям «навырост», что вызывает потертости и портит походку. Обувь без каблука или, наобо­рот, на слишком высоком каблуке и с узким носком также не годится, так как центр тяжести тела перемещается вперед, основная нагрузка падает на передний отдел стопы, мышцы и связки перенапрягаются.

Но иногда одной лишь рациональной обуви для коррекции плос­костопия недостаточно. Тогда назначаются супинаторы или ортопеди­ческая обувь. Супинаторы могут быть пробковые, пластмассовые или металлические с магнитом. Они облегчают ходьбу, берут на себя часть нагрузки, но пользоваться ими постоянно не рекомендуется, так как довольно быстро развивается атрофия сводов стоп, особенно при игно­рировании массажа, гимнастики и других средств, поэтому супинаторы используются в периоды длительного пребывания на ногах, во время прогулок, экскурсий и др.

Ортопедическая обувь не исправляет деформацию, а улучшает статику ребенка и предотвращает возникновение неправильного фиксированного положения стопы.

У детей до трех лет при уплощении сводов стоп ортопедическая обувь обычно не назначается. В старшем возрасте при вальгусном положе­нии пятки более 10-15° и отведении переднего отдела стопы назначают ортопедическую обувь с выкладкой продольного и поперечного свода супинатором, с наружным жестким берцем и выносом каблука внутри.

Анатомо-функциональное изменение строения нижних конечностей продолжается в течение 10-12 лет, поэтому коррекция деформаций стоп в этот период возможна, но оптимальна она в возрасте 4—6 лет.

По данным М. С. Макаровой и М. П. Конюхова (1991), у 10,6% детей плосковальгусная деформация стоп становится фиксированной вследствие нерегулярного лечения или отсутствия его.

При отсутствии эффекта от коррекции с помощью ортопедической обуви можно использовать в лечении этапные гипсовые повязки для нормализации соотношения костей в таранно-ладьевидном суставе, а на время сна использовать лонгеты для сохранения достигнутой коррекции. Лонгеты могут быть со шнуровкой или без, изготовленные из гипса, поливика. Лонгеты обеспечивают правильное взаиморасположение костей стопы в процессе роста ребенка.

При тяжелых формах плоскостопия с постоянными сильными бо­лями показано оперативное лечение.

Кроме ортопедического лечения, при плосковальгусной стопе ис­пользуется также физиотерапевтическое лечение. На внутренней поверх­ности голени и подошвенной поверхности стопы, где мышцы растянуты и расслаблены, показаны электростимуляции мышц, а на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы, где мышцы сокра­щены, — тепловые процедуры.

Электростимуляция проводится ежедневно или через день продол­жительностью от Здо 15 минут. Курс лечения— 15 процедур. В течение года можно рекомендовать 3-4 таких курса.

Парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации можно накла­дывать на всю голень и стопу, но желательно акцентировать тепловые про­цедуры на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

Курс лечения — 15-20 процедур, повторяя через 2-3 месяца, то есть, как и электростимуляция, — 3-4 курса в год.

Лучше всего сочетать физиопроцедуры с массажем и гимнастикой.

Массаж в комплексе лечения деформации стоп занимает важное место.

Основные задачи массажа:

• укрепление мышц, поддерживающих поперечный и продольный своды стоп;

• снятие утомления в отдельных мышечных группах;

• уменьшение болевого синдрома;

• восстановление рессорных свойств стопы.

Методика массажа: положение больного лежа на животе, затем на спине. Массаж начинается с области бедер, затем продолжается на голени и стопе, с использованием различных приемов. В конце массажа прово­дятся пассивные и активные движения стопами. На мышцах внутренней

поверхности голени и мышцах продольного и поперечного сводов (пе­редняя и задняя большеберцовые мышцы, длинный сгибатель большого пальца, квадратная мышца подошвы, мышца, отводящая большой палец) выполняются стимулирующие приемы массажа, то есть поглаживание, растирание, разминание и ударная вибрация. А на мышцах наружной по­верхности голени, особенно длинной малоберцовой мышце, выполняются расслабляющие приемы массажа— поглаживание, легкое растирание и непрерывная вибрация. Продолжительность массажа— 15—20минут. Курс лечения— 12—15 процедур. В течение года курс массажа проводится два раза (желательно в сочетании с тепловыми процедурами), при этом не сле­дует забывать, что тепловые процедуры всегда предшествуют массажу.

В домашних условиях можно периодически проводить курс лечения в виде контрастных ножных ванн в течение двух недель. Для этого ис­пользуются две емкости с горячей (40-45° С) и холодной (16-20° С) водой. Попеременно погружая ноги на несколько секунд то в горячую, то в хо­лодную воду в течение 10-15 минут, не только тренируют мышцы и сосуды нижних конечностей, но достигают еще и закаливающего эффекта.

Кроме вышеперечисленных средств реабилитации, хороший эффект дает использование активных средств лечения с помощью приборов биологической обратной связи (БОС) и корригирующей гимнастики.

С помощью приборов БОС можно детально выявить локализацию и степень выраженности патологического состояния мышц. Кроме того, для каждого больного индивидуально под контролем приборов можно адекватно подобрать конкретную физическую нагрузку. Использование БОС с помощью различных приборов при проведении индивидуальных занятий лечебной гимнастикой с детьми, страдающими нарушениями двигательных функций, открывает широкие возможности для повышения эффективности восстановительного лечения.

Использование приборов электромиографической обратной связи в индивидуальных занятиях дает возможность за меньший срок, по сравне­нию с другими средствами, добиться более выраженного положительного эффекта у детей, страдающих плоскостопием (Кузьмичева, 1999).

Обязательным средством реабилитации наряду с другими является лечебная гимнастика, которая, по А. А. Ухтомскому, способна создать в коре больших полушарий сильные очаги возбуждения, которые могут подавить патологические и разорвать неправильные условнорефлекторные связи, образуя взамен новые, более совершенные. Задачами лечебной гимнастики являются:

1. Увеличение силовой выносливости мышц нижних конечностей.

2. Коррекция деформаций стоп.

3. Повышение физической работоспособности.

4. Воспитание и закрепление навыка правильной осанки и правильной установки стоп.

ЛФК при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

269

Методические указания

1. Специальные упражнения для мышц нижних конечностей сочетать с общеразвивающими упражнениями.

2. Специальные гимнастические упражнения использовать в положении разгрузки стоп (в исходном положении лежа или сидя).

3. Перед занятиями гимнастикой целесообразно провести массаж стоп.

4. Использовать в занятиях различные тренажеры и предметы (гим­настическая палка, мяч, медицинбол и пр.).

Упражнения, используемые для коррекции продольного и поперечного плоскостопия в различных исходных положениях

Упражнения в ходьбе:

• ходьба на носках;

• на наружном своде;

• «гусиным шагом»;

• на носках в полуприседе;

• с поворотом стоп, пятками наружу, носками внутрь;

• на носках с высоким подниманием бедер;

• скользящим шагом со сгибанием пальцев;

• по ребристой доске;

• по гимнастической палке вдоль и поперек;

• по наклонной плоскости на носках;

• по бревну на носках;

• скрестным шагом на наружном крае стопы;

• танцевальные шаги на носках;

• ходьба по набивным мячам. Упражнения в исходном положении стоя:

• приподнимание на носках вместе и попеременно;

• перекат с пятки на носок и обратно;

• полуприсед и присед на носках;

• полуприсед и присед, пятки врозь, носки вместе;

• поднимание пяток без отрыва от пола пальцев ног;

• присед на гимнастической палке;

• полуприсед на гимнастической рейке с хватом рук на уровне груди;

• присед на медицинболе;

• балансировка на мяче.