Практическое занятие № «Основые симптомы, синдромы и методы исследования в пульмонологии»

Актуальность

Заболевания легких занимают пятое место среди причин смерти и отмечается их неуклонный рост. По данными ВОЗ, в мире болезнями легких страдает приблизительно 600 млн. человек. Распространенность лишь хронических обструктивных заболеваний легких составляет 14,2% среди курящих 6,9% среди тех, куривших ранее, и 3,3% среди некурящих. Известно, что страдает 4-6% мужчин и 1-2% женщин.

Учебные цели:

• научить студента распознавать основные симптомы и синдромы болезней дыхательной системы;

• ознакомить студентов с физикальными методами обследования больного с заболеванием легких;

• ознакомить студентов с дополнительными методами исследовании, которые применяются для диагностики заболеваний легких; показаниями и противопоказаниями к их проведению; методиками их выполнения; диагностической ценностью каждого из них;

• научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;

• научить студентрв распознавать и диагностировать осложнения болезней легких;

• научить студентов назначать лечение больным с болезнями легких .

Что должен знать студент?

• частота встречаемости болезней дыхательной системы;

• этиологические факторы заболеваний легких;

• патогенез заболеваний легких;

• основные клинические синдромы болезней дыхательной системы;

• физикальные симптомы болезней дыхательной системы;

• методы физикального обследования больных болезнями дыхательной системы;

• диагностику болезней дыхательной системы;

• диагностические возможности рентгенологических исследовательский приемов (рентгенография органов грудной клетки, рентгеноскопия, бронхография, томография, флюорография) при болезнях дыхательной системы, показания, противопоказания;

• диагностические возможности спирометрии при болезнях дыхательной системы, показания, противопоказания;

• диагностические возможности бронхоскопии, торакоскопии (в том числе, морфологические исследования полученных биоптатов);

• диагностические возможности пункции плевральной полости;

• анализ данных исследования мокроты;

• анализ данных исследования промывных вод бронхов;

Что студент должен уметь?

• выделять основные клинические и физикальные синдромы заболеваний легких;

• интерпретировать данные рентгенологических исследовательский приемов ;

• интерпретировать данные спирометрии ;

• интерпретировать данные бронхоскопии, торакоскопии;

• интерпретировать данные, полученные при пункции плевральной полости;

• оценить соответствие конкретного пациента критериям успешного контроля над ходом хронических заболеваний легких или успешности лечения других болезней дыхательной системы;

Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить

• сбор жалоб и анамнестических данных в больных с болезнями легких;

• осмотр кожаных покровов;

• пальпация грудной клетки;

• перкуссия грудной клетки (сравнительная и топографическая);

• аускультация легких;

Содержание темы:

Методы исследования:

1. Жалобы (molestia): одышка, удушье, кашель, мокрота, боль в грудной клетке, кровохарканье, лихорадка.

А) одышка (dispnoё) – изменение частоты, ритма и глубины дыхания, а также продолжительности вдоха и выдоха, который сопровождается субъективным ощущением нехватки воздуха.

Одышка может быть:

• субъективной, объективной и одновременно объективной и субъективной

• физиологической и патологической

• с увеличением частоты дыхания - tachipnoе, уменьшением - bradipnoе и нормальной частотой дыхания

• инспираторная - затруднен вдох, экспираторна - затруднен выдох, и смешанная - затруднены обе фазы дыхания.

Инспираторная одышка наблюдается при затруднениях для вхождения воздуха в дыхательные пути (при отеке голосовых связок, при сдавлении трахеи или гортани опухолью, при попадании в них инородных тел, при параличе дыхательной мускулатуры).

Экспираторная одышка наблюдается при бронхиальной астме, как следствие спазма мускулатуры мелких бронхов и бронхиол.

Жалобы на смешанную одышку возникают у больных с эмфиземой легких. Вдох затруднен, потому что грудная клетка находится в инспираторном состоянии, выдох же затруднен вследствие недостаточного спадения легких из-за потери ими эластичности.

Одышкой сопровождаются заболевания органов дыхания, при которых имеется ограничение дыхательной поверхности легких (воспалительные инфильтрации легочной ткани, опухоли легких, сдавление их плевритической жидкостью), при заболеваниях, когда дыхание болезненно (плевриты), при ограничении дыхательной экскурсии легких (пневмосклероз, эмфизема легких), при сужении дыхательных путей (отек гортани, бронхоспазм).

Во всех случаях происходит уменьшение оксигенации крови, накопление углекислоты в крови, раздражение дыхательного центра, что усугубляет имеющуюся одышку

Б) удушье (asthma) – тяжелая одышка, которая может сопровождаться асфиксией.

В) Кашель (tussis) – это сложный рефлекторный акт, который обеспечивает удаление из дыхательных путей мокроты и инородных тел за счет резкого форсированного выдоха при закрытой голосовой щели.

Кашель может быть:

• постоянный и периодический

• разной интенсивности (покашливание, резко выраженный, приступообразный, с потерей сознания на высоте кашля и приступом удушья - кашлево-головокружительный синдром).

• связанный с суточным ритмом: утренний, вечерний или ночной

• громкий, тихий или беззвучный

• сухой - без выделения мокроты и влажный - с выделением мокроты

Постоянный кашель наблюдается при хронических заболеваниях гортани, трахеи и бронхов, при хронической левожелудочковой недостаточности.

Появление кашля преимущественно утром характерно для хронического бронхита, бронхоэктатической болезни, ХОЗЛ. Это связано с суточным ритмом мерцательного эпителия, повышением тонуса симпатической нервной системы и утренней активностью больного. Вечерний кашель наблюдается чаще при бронхиальной астме. Кашель ночью в горизонтальном положении больного связан с поступлением мокроты из мелких бронхов, при хронической левожелудочковой недостаточности. Кашель может появляться при физической нагрузке, при контакте с раздражителями, при вдыхании холодного воздуха.

Кашель может быть разной интенсивности (покашливание, выраженный, приступообразный, с потерей сознания на высоте кашля и приступом удушья - кашлево-обморочный синдром).

Покашливание, состоящее из ряда слабых, коротких кашлевых толчков, наблюдается при малом количестве выделяемой мокроты, например при ларингите, фарингите, в начальных стадиях туберкулеза легких. Периодический кашель также бывает у больных с полостями в легких или бронхоэктазами при таком положении тела, когда содержимое полостей попадает в крупный бронх, раздражая его слизистую оболочку, вызывает кашлевой рефлекс. Периодически возникающие приступы кашля наблюдаются при коклюше. Однократный приступ сильного кашля бывает в случае попадания инородного тела в дыхательные пути. Сильный приступ кашля может сопровождаться расширением шейных вен, цианозом лица и шеи. Это связано с повышением внутригрудного давления во время кашля, нарушением притока крови в правое предсердие из полых вен. Сильный судорожный кашель иногда сопровождается рвотой вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близлежащий рвотный. Кашель может приобретать лающий оттенок при набухании голосовых связок, например, при ларингите, сочетаться с охриплостью голоса или афонией (за счет воспаления и отека голосовых связок). При разрушении голосовых связок (туберкулез, сифилис гортани) кашель становиться беззвучным.

По характеру кашель может быть сухой (без выделения мокроты) и влажный (с выделением мокроты). Сухой кашель наблюдается в самом начале развития острого ларингита, трахеита, бронхита, пневмонии, на 2-4 день появляется скудная мокрота. Влажный кашель наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гиперсекрецией бронхиальной слизи и образованием экссудата (хронический бронхит, пневмония), при наличии сообщающихся полостей (бронхоэктазы, абсцессы, рак легкого), в которых накапливаются продукты секреции, экссудации, тканевого распада.

Г) Мокрота (sputum) – патологические выделения из бронхов. Мокрота может быть:

• слизистой (белая, прозрачная, без запаха), слизисто-гнойная (желтая, без запаха), гнойной (желтая со сладким запахом), гнилостнная (зеленое со зловонным запахом - во время распада легочной ткани образовываются индол, скатол и сероводород) и с прожилками крови, или многослойная

• низкой вязкости (если находится рядом с голосовой щелью) или очень вязкой (если локализуется глубоко в бронхах)

• скудной или обильной, «полным ртом»

Количество выделяемой мокроты в сутки также имеет диагностическое значение. Скудная мокрота бывает в начале заболевания, при локализации процесса в мелких бронхах, при выраженном бронхообструктивном синдроме. Выделение обильной «полным ртом» мокроты, часто при определенном положении тела больного, характерно для бронхоэктазов, абсцесса легкого.

Д) Кровохарканье (haemoptoe) – выделение крови с мокротой во время кашля. Может быть:

• разного количества - незначительным или густым

• желеобразной или пенистой

• свежой (алою) кровью или измененной - ржавой мокротой

Может сопровождать ларинготрахеит, бронхит (упорный сухой кашель с повышением внутрилегочного давления нередко приводит к разрыву мелких сосудов слизистых оболочек дыхательных путей), пневмонию (обычно в виде «ржавой» мокроты, за счет распада эритроцитов и образованием пигмента гемосидерина), заболевания, сопровождающиеся распадом легочной ткани (туберкулез, рак, абсцесс, гангрена легкого). Кровохарканье может быть симптомом нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения (митральные пороки, тромбоэмболии легочной артерии).

Е) боль (dolor) в грудной клетке может быть вызвана:

• патологическим процессом в грудной стенке;

• патологическим процессом в органах дыхания;

• патологическим процессом в сердце или аорте;

• иррадиацией в грудную клетку боли с позвоночника, внутренних органов.

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания связана с раздражением чувствительных нервных окончаний плевры. В легочной ткани чувствительных нервных окончаний нет. Характерной особенностью боли при поражении плевры является резкое усиление ее на высоте вдоха, при кашле, при положении на здоровом боку (при положении усиливаются дыхательные движения «пораженного» легкого). Плевральные боли наблюдаются при плевритах, при заболеваниях легких, когда в воспалительный процесс вовлекается плевральные листки (пневмония, рак легкого, туберкулез легких). При сухих плевритах на плевральные листки становятся шероховатыми и при дыхательных движениях трутся друг о друга, что ведет к раздражению плевральных болевых рецепторов. Боли при плевропневмонии возникают при вовлечении в процесс плевры, а при раке легкого от раздражения рецепторов плевры или бронхов токсическими веществами и вовлечением в опухолевый процесс нервных окончаний.

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Физические методы исследования.

ОСМОТР.

Внешний вид больного может дать много ценной информации о заболеваниях легких. Вынужденное положение больного, страдающего бронхиальной астмой – несколько согнувшись вперед, опираясь руками о твердый предмет (подоконник) или сидя, опираясь руками о колени. Такое положение облегчает мобилизацию дыхательной мускулатуры.

При хронических заболеваниях органов дыхания, при пневмонии, плеврите наблюдается акроцианоз или цианоз кожных покровов. Наличие пузырьковых высыпаний на губах (herpes) свидетельствует о вирусном начале заболевания. При пневмонии можно видеть румянец на лице, на соответствующей стороне поражения.

При хронических заболеваниях легких при осмотре может выявить изменения концевых фаланг кистей и стоп в виде «барабанных палочек» и ногтей наподобие «часовых стекол».

Нужно оценить форму грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток, потом охарактеризовать тип дыхания по движениям правой и левой лопаток, плечевого пояса и участием в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Нормальные формы грудной клетки:

1. Нормостеническая (коническая) грудная клетка.

2. Гиперстеническая грудная клетка.

3. Астеническая грудная клетка.

Патологические формы грудной клетки:

1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка.

2. Паралитическая грудная клетка.

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка - pectus carinatum (от лат. Pectus - грудь, carina - киль лодки).

4. Воронкообразная грудная клетка.

5. Ладьеподобная грудная клетка.

Форма грудной клетки может изменяться. Эти изменения могут быть временными или постоянными, симметричными или асимметрическими.

Тип дыхания может быть грудным, брюшным или смешанным.

Частота дыхания составляет от 16 до 20 в минуту, она может изменяться при некоторых патологических состояниях.

Глубина дыхания. У взрослых в физиологических условиях объем дыхательного воздуха колеблется от 300 до 900 мл, составляя 500 мл в среднем. В зависимости от глубины дыхания может быть поверхностным или глубоким.

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное.

Существует несколько типов патологического дыхания:

1. Дыхание Биота.

2. Дыхание Чейн-Стокса.

3. «Волнообразное» дыхание Грокка.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Пальпация как метод исследования применяется для уточнения некоторых данных, которые отмечали при осмотре (форма грудной клетки, ее размеры, дыхательные движения), выявления локальной или распространенной болезненности грудной клетки, исследование ее эластичности (резистентности), определение голосового дрожания, шума трения плевры, шума плеска жидкости в плевральной полости.

ПЕРКУССИЯ.

Сравнительная перкуссия. При сравнительный перкуссии легкого здорового человека перкуторный звук и в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты, которые зависит как от массы или толщины легочного слоя, так и от влияния на перкуторний звук соседних органов.

Топографическая перкуссия. Используется для определения: верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины их (ширина полей Кренига); нижних границ, подвижности нижнего края легких.

Таблица 1.

Расположение нижних границ легких в норме.

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная линия	V межреберье	-
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Паравертебральная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Таблица 2.

Подвижность нижних краев легких в норме.

Топографическая линия	Подвижность нижнего края легкого, см
	Правого легкого			Левого легкого
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Linea mediaclavicularis	2-3	2-3	4-6	-	-	-
Linea axillaris media	3-4	3-4	6-8	3-4	3-4	6-8
Linea scapularis	2-3	2-3	4-6	2-3	2-3	4-6

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы в разные фазы дыхания, оценивают их характер, продолжительность, силу, а потом эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация). В первую очередь обращают внимание на так называемое везикулярное дыхание - везикулярное (альвеолярное) дихание, которое прослушивается над легочной тканью, и бронхиальное, что выслушивается над гортанью, трахеей, и участками расположения крупных бронхов.

При развитии патологического процесса в дыхательных путях, в альвеолярной легочной ткани или в плевральных листках рядом с основными шумами в фазе вдоха или выдоха могут выслушиваться дополнительные или побочные дыхательные шумы - хрипы, крепитация и шум трения плевры.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ методы исследования.

Функционально–диагностические методы исследования при заболеваниях органов дыхания

Функциональные методы — это приемы, направленные на установление количественного и качественного нарушения физиологических функций того или иного органа при его заболевании.

Для их характеристики используются данные о частоте, ритме, глубине и типе дыхания. При патологии бронхолегочной системы они дают возможность выявить наличие дыхательной недостаточности задолго до проявления ее клинических симптомов, а также установить степень тяжести имеющийся патологии.

Показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант, так как зависят не только от патологии легких, но и в значительной степени — от конституции и физической тренированности человека. Наиболее распространенными показателями легочной вентиляции являются легочные объемы (ЖЕЛ, ОФВ). Для определения интенсивности легочной вентиляции используют метод спирографии.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Клинические исследования крови, мочи, и биохимические исследования крови при патологии бронхолегочной системы не являются специфическими и только помогают уточнить степень выраженности воспаления и интоксикации.

Обязательным является клиническое и бактериологическое исследование мокрота, а при наличии плеврального выпота и его исследование.

Рентгенологические исследования.

1. Рентгеноскопия.

2. Рентгенография.

3. Томография позволяет проводить послойное рентгенологическое исследование легких.

4. Бронхография используется для исследования бронхов, для чего в их просвет вводят контрастное вещество, после чего проводят рентгенографию органов грудной клетки вследствие чего образовывается четкое изображение бронхиального дерева.

5. Флюорография - фотоснимок на малоформатную катушечную пленку.

Эндоскопическое ИССЛЕДОВАНИЕ.

Бронхоскопия проводится специальным прибором - бронхофиброскопом.

Торакоскопия - торакоскопом.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани обусловлена заполнением альвеол воспалительной жидкостью или фибрином (при пневмонии), кровью (при инфаркте легкого), прорастанием доли легкого соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация) вследствие продолжительного течения воспаления легких или опухолевой тканью. Общей жалобой больных является одышка; при осмотре выражено отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании; голосовое дрожание в зоне поражения усиленно; перкуторно над зоной уплотнения легких отмечается притупление перкуторного звука или тупость, а при аускультации - бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии и - при наличии жидкого секрета в мелких бронхах - звучные (консонирующие) хрипы. Рентгенологическое исследование обнаруживает очаг затемнения (само уплотнение) в легочной ткани, размер и форма которого определяется характером заболевания, его стадией и некоторыми другими факторами.

Синдром формирования полости в легком.

Синдром формирования полости в легком встречается при абсцессе или туберкулезной каверне, распаде опухоли, когда крупная полость свободная от содержимого, соединяется с бронхом и окруженная воспалительным «валом». При осмотре выражено отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании; голосовое дрожание в зоне поражения усиленно; перкуторно - притупленно-тимпанический или (при крупной полости на периферии) тимпанический звук, иногда с металлическим оттенком, аскультативно - амфорическое дыхание, усиление бронхофонии и нередко звучные средне- и мелко пузырчатые хрипы. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие полости в легком.

Синдром накопления жидкости в плевральной полости.

Синдром накопления жидкости в плевральной полости наблюдается при гидротораксе (накопление невоспалительной жидкости - транссудата, например, при сердечной недостаточности), или при экссудативном плеврите. Для него характерны: одышка, которая появляется вследствие дыхательной недостаточности, которая вызвана сдавлением легких и уменьшением дыхательной поверхности, асимметрия грудной клетки за счет увеличения той ее половины, в плевральной полости которой накопилась жидкость, отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании. Над участком накопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не определяется, перкуторно определяется тупой звук или абсолютная тупость, при аускультации дыхания и бронхофония резко ослаблены или отсутствующие. Рентгенологическое исследование обнаруживает затемнение в зоне накопления жидкости, чаще в нижнем отделе грудной клетки. При этом верхняя граница затемнения довольно четкая, при накоплении в полости плевры транссудата она располагается более горизонтально, при накоплении екссудата - косо, что совпадает с линией Дамуазо.

Синдром накопления воздуха в плевральной полости.

Синдром накопления воздуха в плевральной полости встречается при соединении бронхов с плевральной полостью (при субплевральном расположении туберкулезной каверны, абсцесса), при травме грудной клетки или искусственном пневмотораксе (при диагностических и лечебных манипуляциях). При этом синдроме отмечается асимметрия грудной клетки за счет увеличения «больной» половины, ослабление ее участия в акте дыхания. Над участком накопления воздуха пальпаторно голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствующее, при перкуссии оказывается тимпанит, при аускультации дыхания и бронхофония резко ослаблены и не проводятся на поверхность грудной клетки. При рентгенологическом исследовании оказывается светлое легочное поле без легочной картины, а ближе к корням - тень спавшегося легкого.

Тесты начального уровня.

1. Рецепты кашлевого центра есть везде, кроме

А. гортани

B. легких

C. трахеи

D. крупных бронхах

E. внешнем слуховом проходе

2. Частота дыхательных движений у здорового человека колеблется от

А. 10-12 в минуту

B. 12-16 в минуту

C. 16-20 в минуту

D. 24-28 в минуту

E. 28-32 в минуту

3. Какие дыхательные шумы выслушиваются над легочной тканью у здорового человека?

А. Жесткое дыхание

B. Везикулярное дыхание

C. Амфорическое дыхание

D. Ослабленное дыхание

E. Бронхиальное дыхание

4. Какие дыхательные шумы выслушиваются над трахеей и большими бронхами в норме?

А. Жесткое дыхание

B. Везикулярный дыхание

C. Амфорическое дыхание

D. Ослабленное дыхание

E. Бронхиальное дыхание

5. Какие дыхательные шумы возникают в альвеолах?

А. Сухие хрипы

B. Влажные хрипы

C. Свистящие хрипы

D. Крепитация

E. Шум трения плевры

6. К патологическим формам грудной клетки относят все, кроме

А. эмфизематозную

B. цилиндрическую

C. рахитическую

D. воронкообразную

E. ладьевидную

7. Боль в грудной клетке может быть обусловлена всем, кроме

А. патологическим процессом в грудной клетке

B. патологическим процессом в органах дыхания

C патологическим процессом в сердце или аорте

D. иррадиацией в грудную клетку болей из позвоночника, внутренних органов

E. при патологическом процессе в органах малого таза

8. Сурфактантная система легких выполняет все функции, кроме

А. уменьшает поверхностное натяжение легких

B. стабилизирует альвеолы и предупреждает ателектаз