Взаимодействие с лекарственными средствами

При сочетанном применении с опиатами пропофол повышает концентрацию фентанила и алфентанила. Пропофол прекрасно комбинируется с анальгетиками наркотического и ненаркотического ряда, нейролептиками и бензодиазепинами, ингаля­ционными анестетиками и миорелаксантами.

Дозировка

У детей, не получавших премедикацию, доза индукции составляет 2,5-3 мг/кг, однако, иногда требуются более высокие дозы - до 5 мг/кг, особенно у детей 3-4 лет. У взрослых доза индукции в наркоз со­ставляет 1,5-2,5 мг/кг, при высокой степени анестезиологического риска 1-1,5 мг/кг. При внутривенном введении сон наступает через 20-40 сек, продолжительность действия около 5 минут. Доза поддержания анесте­зии у детей колеблется от 8 до 18 мг/кг в час, у взрослых 4-15 мг/кг в час.

Установлена четкая зависимость между скоростью введения пропо­фола, его концентрацией в крови и глубиной общей анестезии. Важно для поддержания адекватной анестезии сохранять необ­ходимую концентрацию анестетика с помощью непрерывной инфузии или путем своевременного введения дополнительных доз.

При коротких, до 20 мин, мононаркозах пропофолом пробуждение наступает через 3-4 минуты после окончания его введения. Пробужде­ние протекает без возбуждения, ориентация восстанавливается сразу, отсутствует посленаркозная депрессия сознания. При комбинированной анестезии с наркотическими анальгетиками период пробуждения со­ставляет 10-15 минут.

Недостатком препарата является болезненность внутривенных инъ­екций, которую можно уменьшить, вводя препарат в крупные вены или сочетая его с лидокаином (0,5-1 мг/кг)

Препарат выбора при анестезии у больных в днев­ном стационаре, а также в случае подозрения на порфирию или злока­чественную гипертермию.

Противопоказания к применению про­пофола: ранний детский возраст - до 3 лет жизни и акушерство, т.е. анестезии при кесаревом сечении.

Кетамин. (калипсол, кеталар)

Кетамин оказывает многостороннее влияние на ЦНС, он разобща­ет, или диссоциирует, таламус и лимбическую кору. Клинически состояние диссоциативной анестезии характеризуется тем, что больной кажется бодрствующим (он открыва­ет глаза, глотает, мышцы сокращаются), но у него отсутствует способность анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них. Доказано существо­вание специфических кетаминовых рецепторов и их взаимодействие с опиатными рецепторами.

Влияние структуры на активность

Кетамин представляет собой структур­ный аналог фенциклидина. Кетамин в 10 раз сла­бее фенциклидина и вызывает многие из его пси­хомиметических эффектов.

Фармакокинетика

Абсорбция.

Кетамин применяют в/в или в/м. Через 10-15 мин после в/м введения концентрация кетамина в плазме достигает пиковых значений.

Распределение.

Кетамин сильнее, чем тиопентал, растворяется в жирах и в меньшей степени связывается с белками; при физиологическом рН степень их ионизации одинакова. Наличие таких свойств, наряду с обусловленным действием препарата увеличением мозгового кровотока и сердечного выброса, приводит к быстрому поглощению кетамина мозгом и последующему перераспределению. Пробуждение обусловлено перераспределением препарата в пе­риферическую камеру.

Биотрансформация.

Метаболизм протекает в печени путем деметилирования и окисления, при этом образуется несколько метаболитов.

Экскреция.

Конечные продукты биотранс­формации выделяются через почки.

Влияние на организм.

1. Сердечно-сосудистая система.

1. стимуляция центральных отделов симпатической нервной системы, что приводит к увеличению АД, ЧСС, сердечного выб­роса. Вследствие сти­муляции кровообращения кетамин нецелесообраз­но использовать при ИБС, нелеченной или неправильно леченной артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и артериальных анев­ризмах. С другой стороны, опосредованная сти­муляция кровообращения делает кетамин препара­том выбора при гиповолемическом шоке.

2. ударный объем снижается

3. увеличивает коронарный крово­ток и потребление кислорода миокардом, увеличение работы сердца

4. повыше­ние давления в легочной артерии.

5. пря­мое угнетающее влияние на миокард, которое про­является при симпатической блокаде (например, при разрыве спинного мозга) или истощении запа­сов катехоламинов (например, в терминальной фазе шока)

6. улучшает атриовентрикулярную проводимость и проводимость по дополнительным путям, улучшает функциональное состояние сино-атриального узла.

   2. Система дыхания.

1. стандартные индукцион­ные дозы кетамина влияют на дыхание незначи­тельно.

2. при быстром струйном введении или при сочетании с опиоидами возможно развитие апноэ.

3. мощный бронходилататор, что при бронхиальной астме делает его идеальным анесте­тиком для индукции.

4. увеличивает давление в легочной артерии у взрослых.

   3. Центральная нервная система.

1. увеличивает потребление кислорода головным мозгом

2. увеличивает мозговой кровоток

3. увеличивает внутричерепное давление

4. может вызывать миоклонические движения

5. нежелательные психомиметические эффекты (например, иллюзии, устрашающие сновидения, делирий) на этапе пробуждения, реже возникают при использовании бензодиазепинов в премедикации и у детей.

6. кетамин — самый "полноценный" из анестетиков вызывает анальгезию, амнезию, утрату сознания.

7. блокада полисинаптических рефлексов спинного мозга и подавление эффектов воз­буждающих нейротрансмиттеров в отдельных участках головного мозга.

Взаимодействие с лекарственными средствами:

1. потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов.

2. сочетанное применение теофиллина и кетамина повышает риск развития судорог.

3. диазепам ослабляет обусловленную кетамином стимуляцию кровообращения

4. кетамин вызывает депрессию миокарда при введе­нии на фоне галотана или, в меньшей степени, других ингаляционных анестетиков.

5. препараты лития могут пролонгировать действие кетамина.

Осложнения:

1. мышечный гипертонус

2. гиперсаливация

3. аллергическая сыпь на месте инъекции

4. выраженное стимулирующее действие на сердечно-сосудистую систему

5. ларингоспазм

6. психомоторное возбуждение

7. рвота

Противопоказания:

1. больные с патологией ЦНС, включающую внутричерепную гипертензию (нарушения мозгового кровообращения, ЧМТ, родовая травма);

2. любые заболеваниях сопровождающихся судорожной готовностью;

3. при повреждениях роговицы (на фоне кетаминового наркоза на 30% повышается внутриглазное давление);

4. артериальные гипертензии любой этиологии;

5. выраженная сердечная недостаточность и врожденные пороки серд­ца, когда миокард работает против механического сопротивления (коарктация аорты);

6. неостановленные хирургические кровотечения;

7. резкое нарушение выделительной функции почек.

Дозировка

Внутримышечное введение кетамина в дозе 6-8 мг/кг, Максимальный эффект развивается в течение первых 5-10 мин. Продолжительность анальгетического действия однократной дозы составляет 20-25 мин. Повторные введения осуществляют при появлении клинических признаков недостаточной глубины наркоза. Вводится либо первоначальная, либо половина исходной дозы, в зависимости от продолжительности операции. При внутривенном введении доза 0,5-3 мг/кг, максимальныйэффект развивается в течение 40-60 сек, продолжительность действия 5-15 мин. Обычная доза индукции в наркоз 1-2,5 мг/кг. При постоянной инфузии доза составляет 2-5 мг/кг в час, в зависимости от вида оперативного вмешательства. Поддержание анестезии фракционными введениями осуществляется в дозах, составляющих по 0,5-1 мг/кг. Выход из внутривенного наркоза более быстрый и колеблется в пределах 20-30 мин._;