Вимога в аптеку моз України

_______________________________________________________

(назва лікувального закладу)

“____”________________________2011р.

Вимога № _____

Аптека №_____ місто (село)_______________

Просимо відпустити для _______________________________ (назва відділення)

Через_________ ______________________________________________________

№ п/п	Назва медикаментів	Один. виміру	Потрібно	Фактично відпущено
				К-ть	Ціна	Сума
Усього:

М. П.

Головний лікар: підпис ініціали та прізвище

Завідувач відділенням: підпис ініціали та прізвище

Медсестра відділення: підпис ініціали та прізвище

Бухгалтер: підпис ініціали та прізвище

Медикаменти на суму видав________отримав________

Дата

Обласна дитяча

клінічна лікарня

Порційна вимога

на молочну кухню

терапевтичного відділення

станом на «09» листопада 2011р.

Дітей до 1-го року: 34

Назва суміші	Кількість порцій в мл					Кількість порцій	Всього в мл
	100,0	150,0	200,0		250,0
Рис.відвар		2	4			6	600,0
«Малиш»			8			8	1600
«Малютка»	4					4	400
Цільне молоко				10		10	2500
Сир	6					6	600

Завідувач відділенням: підпис_

Старша медсестра: підпис_

Порційна вимога на харчування

пацієнтів хірургічного відділення

станом на 10.12.2011 р.

Палата №	К-сть пацієнтів	У тому числі на дієтичному харчуванні
		№ 1а	№1	№2	№3	№4		№5		№9
302	4		1	1				1		1
304	6	1	2					3
306	2	2
308	4							1		3
309	6			6
310	2	2

Кількість пацієнтів: 24; з них на дієтичному харчуванні – 24

Індивідуальне харчування

Палата №	Прізвище та ініціали пацієнта	Продукти харчування
303	Іванова А.П	Молочний день
305	Василів Г.А	Рисово-компотний день

Завідувач відділенням: _________ І.М.Кущір

Медсестра відділення: _______ М.О.Волошенюк

Дієтична сестра: _______ О.М. Петрова