Острая артериальная непроходимость

Под острой артериальной непроходимостью понимается внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, обусловливающее возникновение синдрома острой артериальной ишемии. Причиной развития этого синдрома обычно являются острые тромбозы артерии, эмболии, спазм, сдавление, травма артерии, тромбоз и разрыв артериальной аневризмы.

Острый тромбоз артерии может возникнуть вследствие коагуло - логических нарушений (гиперкоагуляция) и воздействия тромбогенных факторов или гемодинамических расстройств, обусловливающих замедление артериального кровотока (шок, коллапс, острая и хроническая травма, сдавление артерии).

Артериальная эмболия обычно вызывается частицами тромбов из полостей сердца и просвета аорты (митральные пороки и аневризмы левого желудочка сердца, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз). Различают множественные и одиночные эмболии. Частота эмболий различных отделов артериальной системы распределяется (по нисходящей) следующим образом: бедренные артерии, подвздошные артерии, бифуркация аорты, подколенные, подключичные, плечевые артерии и артерии голени.

Спазм артерии может обусловить ее острую непроходимость, но такая функциональная непроходимость держится не более трех часов; более продолжительный спазм обычно связан с механическими повреждениями артериальной стенки. Кроме того, спазм может сопутствовать эмболии, тромбозу любого происхождения, усиливая тяжесть острой артериальной ишемии.

Различают три степени острой артериальной ишемии, в каждой из которых выделяют две подгруппы (В. С. Савельев).

1 степень:

1а — онемение, похолодание, парестезии конечности; 1б — те же признаки, но с болевым синдромом.

П степень:

Па — нарушение чувствительности и активных движений в суставах конечности; Пб — полная плегия конечности.

Ш степень:

Ша — перечисленные выше симптомы с субфасциальным отеком конечности;

Шб — ишемическая контрактура.

Клиника. При эмболии артерии первым симптомом является сильная, острая постоянная боль, захватывающая весь дистальный отдел конечности. Онемение, бледность и похолодание конечности появляются несколько позднее, а затем снижается мышечная сила и утрачиваются активные движения этой конечности. В некоторых случаях боли первоначально появляются в дистальных отделах конечности, распространяясь затем в проксимальном направлении. Выраженная бледность кожных покровов также вначале появляется в дистальных отделах, а затем распространяется и на проксимальные сегменты. Нарушения тактильной, болевой, температурной и глубокой чувствительности могут появиться раньше, чем двигательные расстройства. Точное определение этих нарушений имеет большое практическое значение, так как если болевая и тактильная чувствительность сохранены, то ишемические изменения обратимы. Исчезновение глубокой чувствительности и мышечная контрактура свидетельствуют о тяжелых, часто необратимых ишемических изменениях. Тяжесть расстройств кровообращения в конечности зависит от локализации эмбола, наличия продолженного тромбоза, сопутствующего артериоспазма, состояния коллатерального кровообращения и общей гемодинамики. При недостаточности коллатерального кровотока выраженные явления острой артериальной ишемии могут возникнуть через 8 — 12 часов.

Наиболее остро и ярко клиника острой ишемии проявляется при эмболии бифуркации аорты. Интенсивные боли в этих случаях возникают молниеносно в обеих ногах и нижней половине живота, иррадиируя в поясничную область, область крестца и промежности. Быстро наступает похолодание нижних конечностей с ощущением их онемения и мышечной слабости. Кожные покровы становятся бледными, а затем появляется «мраморный рисунок». Эти изменения достигают уровня паховых складок. Активные движения становятся невозможными уже через 2 — 3 часа, а через 8 — 12 часов появляется мышечная контрактура. Пульсация бедренных артерий обычно отсутствует. Возможны ложные позывы на дефекацию и мочеиспускание. При

эмболии бифуркации аорты возможна эмболия и нижней брыжеечной артерии с развитием артериальной ишемии левой половины ободочной кишки, что проявляется сильными болями в животе, жидким стулом с примесью крови, симптомами раздражения брюшины, коллапсом и рвотой.

Тромбоз артерий голени обычно возникает на фоне их облитерирующих поражений, и весь описываемый клинический симптомокомплекс развивается более медленно. Часто вначале появляется похолодание дистальных отделов конечности, мышечная слабость, болевой симптом менее выражен, а разница в кожной температуре со здоровой конечностью не превышает 2 — 3 'С. Гиперэстезия, полная потеря чувствительности наблюдаются редко, но клиника тромбоза артерий этого сегмента вследствие травмы аналогична таковой при эмболии.

Диагноз острой непроходимости артерии устанавливается на основании клинических данных, а также данных специальных методов исследования (осциллография, реография, ангиография, ультразвуковая допплерография). Острую артериальную непроходимость нужно дифференцировать с расслаивающей аневризмой аорты, острым поперечным миелитом, белой флегмазией.

Лечение. Характер и содержание лечения определяются причиной острой артериальной непроходимости и состоянием кровообращения в конечности. На первом этапе вводятся аналгетики, спазмолитические препараты, гепарин (10 — 15 000 ЕД внутривенно) реополиглюкин (10 мл/кг), поддерживающая терапия. При дальнейшей консервативной тактике — тромболитические препараты. Однако восстановления функциональной полноценности ишемизированных органов или их части можно достичь лишь восстановлением артериального кровотока, что не может быть обеспечено консервативной терапией. Поэтому при эмболии бифуркации аорты, подвздошных, бедренных, подключичных и плечевых артерий показано неотложное оперативное вмешательство с целью устранения причины острой артериальной непроходимости и восстановления адекватного кровотока в пораженном сегменте артерии (эмболэктомия, тромбэктомия, различные виды ангиопластики). Устойчивое восстановление адекватного кровотока с помощью современных хирургических методов достигается у 70 — 95 % оперированных.