Нейроциркуляторная дистония (нцд).
НЦД – синдром функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, который возникает в результате неадекватности нервной регуляции.
Нарушение нервной регуляции может возникать на любом уровне: коры головного мозга, подкорковых структур, ствола мозга и периферических нервных узлов, приводя к развитию вегетативной дисфункции, что, в свою очередь, вызывает появление сердечно-сосудистых расстройств.
Распространенность: при обследовании подростков в возрасте 15 – 21 года НЦД определяется в 12,4% случаев, одинаково часто у девушек и юношей. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний НЦД встречается в 3 раза чаще по сравнению с органическими заболеваниями.
Этиология и патогенез.
Различают первичную и вторичную НЦД.
Причины первичной НЦД:
неврозы (наиболее значимая), особенно астено-вегетативный невроз
пубертатно-юношеская вегетативная дисфункция
конституционально - наследственная вегетативная дисфункция.
Развитию вегетативной дисфункции способствует незавершенность морфологического и функционального формирования ЦНС.
Вторичная НЦД – синдром, возникающий при различных заболеваниях и часто являющийся преходящим (при устранении причины или в период ремиссии основного заболевания). Причины вторичной НЦД:
заболевания центральной и периферической нервной системы,
деформации грудной клетки и позвоночника,
остеохондроз позвоночника,
очаги хронической инфекции (наиболее значимая причина),
интоксикации, в том числе профессиональные,
физическое и нервное перенапряжение,
астенический синдром после перенесенных инфекций, операций, травм,
воздействие ионизирующей радиации и др.
Предрасполагающими факторами к развитию НЦД, ухудшающими течение и прогноз, являются: курение, алкоголь, наркотики, дефицит массы тела, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, низкая физическая активность.
Дисфункция вегетативной нервной системы
Симпатического отдела Парасимпатического отдела Обоих отделов ВНС
↑ реактивности ↑ реактивности ↑ реактивности
↓ реактивности ↓реактивности ↓ реактивности
Наиболее часто встречается дисфункция с преимущественным нарушением реактивности парасимпатического отдела ВНС.
Клиника.
Под флагом НЦД нередко скрывается серьезная органическая патология сердца. Клиника НЦД очень вариабельна и характеризуется полиморфизмом симптомов. Одни больные предъявляют только одну жалобу, другие – массу самых разнообразных жалоб, нередко имеющих эмоциональную окраску.
Жалобы: наиболее частая – боли в области сердца, которые носят характер кардиалгии. Чаще боли колющие, кратковременные (несколько секунд), локализуются в области верхушки сердца, или ноющие, длительные (несколько часов), с локализацией в прекардиальной области, возможно сочетание болей. Проходят самостоятельно или от седативных средств (корвалол, валериана). При сильных болях может быть чувство страха, нехватки воздуха, потливость. Реже, чем у взрослых, бывают дыхательные расстройства в виде частого поверхностного дыхания, чувства затрудненного вдоха. Часты жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, нередко потерю сознания, чаще при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное.
У некоторых пациентов периодически отмечается повышение артериального давления не более 150 и 90 мм рт.ст. или понижение ниже 100 и 60 мм рт.ст., что сопровождается головной болью, головокружением, слабостью, мельканием «мушек» перед глазами.
Редко: похолодание конечностей, снижение физической работоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, изжога, отрыжка воздухом).
Объективное обследование: при осмотре кожных покровов выявляются пятна гиперемии неправильной формы в области лица, шеи, груди (чаще у девушек), мраморный вид кожи на конечностях, потливость ладоней, подмышечных впадин; конечности на ощупь холодные, влажные. Размеры сердца не изменены, иногда – усиленный верхушечный толчок. Тоны сердца не изменены, может быть увеличение громкости тонов, расщепление, систолический шум. Более грубый систолический шум может быть вследствие пролапса митрального клапана.
В течение дня отмечается лабильность пульса и АД. Лабильность ритма сердца определяется при аускультации: на вдохе – 90-100 уд. в минуту, на выдохе – 60-70. Нарушения ритма – в виде синусовой аритмии, синусовой тахи- или брадикардии, экстрасистолии.
Течение болезни.
Различают следующие типы клинического течения НЦД:
Преимущественно с нарушением сердечной деятельности (кардиальный тип), в виде 2 вариантов: кардиалгического и аритмического.
С клиникой сосудистой дистонии по гипертензивному, гипотензивному и регионарному (ангиодистоническому) типу.
Смешанный – включает любые варианты первых двух типов в различных комбинациях.
Наиболее часто встречается гипертензивный (чаще у юношей) и кардиальный варианты НЦД.
По тяжести различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение болезни. Легкое течение характеризуется наличием жалоб, симптомов вегетативной дисфункции, но трудоспособность не страдает. При среднетяжелом течении – множество жалоб, снижена толерантность к физической нагрузке и трудоспособность. Для тяжелого течения характерны множественные, стойкие проявления, осложнения, утрата трудоспособности, низкая переносимость физической нагрузки.
Осложнения.
1.Миокардиодистрофия – свидетельствует об органическом поражении миокарда. Часто развивается при наличии хронических очагов инфекции и повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.
2. Симпатикоадреналовый криз – сердцебиение, дрожь во всем теле, повышенная потливость, боли в области сердца, учащение дыхания.
3. Вагоинсулярный криз – выраженная брадикардия, понижение АД, головная боль, резкая слабость, головокружение, обморок.
4. Нарушение ритма сердца – экстрасистолия.
Диагностика.
Клинический и биохимический анализ крови - без изменений, признаков воспаления миокарда нет.
Рентгенологическое исследование: размеры сердца и сосудов соответствуют возрасту.
ЭКГ - без изменений или неполная блокада правой ножки пучка Гиса (вариант нормы). Могут быть нарушения, свидетельствующие о развитии миокардиодистрофии, исчезающие при проведении фармакологических проб с обзиданом (при повышенной активности симпатического отдела ВНС, 40-60мг сублингвально), атропином (при повышенной активности парасимпатического отдела ВНС), калия хлоридом. Если нарушения после введения препаратов исчезают, это свидетельствует о вегетативной дисфункции. Проба с калия хлоридом проводится при сочетании НЦД с хронической инфекцией (6г КCl, запивать томатным соком), ЭКГ нормализуется.
Корреляционная ритмография - выявляет характер вегетативной дисфункции.
Велоэргометрия – показатели толерантности физической нагрузки низкие при тяжелом течении НЦД, что соответствует низкой и очень низкой физической работоспособности.
Исследование центральной гемодинамики выявляет вдвое чаще, чем у здоровых, гипо- и гиперкинетические типы, что соответствует высокой активности соответственно парасимпатической и симпатической ВНС.
ФКГ – часто физиологический III и IV тоны, функциональный систолический шум.
Эхокардиография – толщина миокарда, полости сердца не изменены. Это исследование позволяет исключить пролапс митрального клапана, порок сердца.
Тепловидение конечностей – диагностика периферических сосудистых расстройств.
При обследовании психологом у 80% подростков с НЦД выявляются нарушения социально-психологической адаптации. Проводятся консультации ЛОР-врача, психолога и невропатолога, окулиста по показаниям.
Критерии диагноза.
Множественность и полиморфизм жалоб преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы;
Астенический синдром, психоэмоциональные нарушения, нарушения социально-психологической адаптации;
Признаки вегетативной дисфункции;
Изменения на ЭКГ;
Снижение толерантности к физической нагрузке;
Выявление периферических сосудистых расстройств;
Благоприятное течение без развития кардиомегалии и сердечной недостаточности.
Исходы заболевания.
Первичная НЦД проходит после завершения пубертатного периода и лечении неврозов, проведении психокоррекции, устранении вредных привычек, занятиях физической культурой и т.д. Вторичная НЦД купируется при успешном лечении тех заболеваний, которые способствовали ее развитию.
Прогноз благоприятный, но при тяжелом течении – риск гипертонической болезни и ИБС в дальнейшем.
Лечение.
Определяется характером вегетативной дисфункции и этиологией.
Первичная конституционально–наследственная и пубертатно-юношеская вегетативная дисфункция не требуют специального этиотропного лечения. При наличии неврозов – седативные средства (валериана, пустырник, мелисса, пион), при тяжелом течении невроза – транквилизаторы (диазепам, лоразепам, темазепам).
При нарушении социально- психологической адаптации – психологическая коррекция у психотерапевта. Санация очагов хронической инфекции. При выявлении других заболеваний лечат эти заболевания и одновременно общеукрепляющая терапия (витамины, метаболики, адаптогены: женьшень, элеутерококк, китайский лимонник).
Патогенетическая терапия: вегетотропные препараты – β-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол) при повышении тонуса симпатической нервной системы, холинолитики (беллоид, белласпон, беллатаминал) при преобладании парасимпатической нервной системы. Показана физиотерапия, водные процедуры (УЗ, массаж шейно-воротниковой зоны, циркулярный душ, обливание), бальнеотерапия (углекислые, родоновые, кислородные, минеральные ванны), ЛФК, иглорефлексотерапия.
Симптоматическое лечение: при кардиалгическом синдроме – корвалол, валокордин, при отсутствии эффекта – верапамил. При миокардиодистрофии – рибоксин, препараты калия, витамины группы В, АТФ.
Курс лечения – 1-2 месяца, затем поддерживающие дозы еще несколько месяцев.
Лечение легких и среднетяжелых форм осуществляется амбулаторно, при тяжелом течении обследование и лечение в стационаре.
Неотложная помощь: при симпатико-адреналовом кризе обзидан, пропранолол 40-80 мг под язык, при вагоинсулярном кризе – атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл или платифиллин подкожно.
Профилактика.
Организация рационального физического воспитания подростков, отказ от вредных привычек, устранение нервного и физического перенапряжения, режим труда и отдыха, полноценное питание, лечение заболеваний.
Диспансерное наблюдение. Подростки с тяжелым и среднетяжелым течением НЦД составляют третью группу «Д» наблюдения: осмотр педиатра и невропатолога 2 раза в год, ЭКГ, ритмография, велоэргометрия. Через один год после исчезновения симптомов снимают с учета.
Экспертиза. Подростки с НЦД относятся к III группе здоровья. Занятия физической культурой при легком течении в основной группе, среднетяжелом – в подготовительной, при тяжелом – специальной группе. При склонности к ангиоспазмам, кризам, обморокам, при очень низкой физической работоспособности освобождаются от экзаменов, летнего трудового семестра. Противопоказаны работы с физическим и нервным перенапряжением, пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях.