Ситуационные задачи Задача №1.

Во время землетрясения получил удар в грудь обломком обрушившегося здания. Объективно: состояние тяжелое. Полусидячее положение, дыхание затрудненно, поверхностное, болезненное. Передняя поверхность грудной клетки деформирована и западает при дыхании. На грудной клетки определяется подкожная эмфизема. Справа от парастернальной линии на уровне 2-6 ребер определяется костная крепитация. Пульс 120/мин. АД 130/80 мм.рт.ст.

Укажите вид повреждения. Опишите алгоритм оказания помощи при повреждениях груди.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Закрытый перелом 2-6 ребер.

2. Обезболивание: внутривенно – наркотические анальгетики в сочетании с НПВС

3. Вагосимпатическая новокаиновая блокада.

4. Искусственная вентиляция легких.

5. Пункция плевральной полости.

6. Эвакуация в первую очередь а положении полусидя.

Контрольные вопросы.

1. Перечислите показания для наложения окклюзионной повязки.

2. В каких случаях выполняется загрудинная блокада.

3. Назовите критерии эффективности новокаиновых блокад.

4. Где производится пункция плевральной полости для удаления жидкости.

5. Опишите технику выполнения плевральной пункции.

Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота

Первая медицинская и доврачебная помощь

Оказание первой медицинской и доврачебной помощи пострадавшим с повреждениями живота имеет ряд особенностей.

Прежде всего при подозрении на повреждение органов брюшной полости категорически запрещен прием пищи или жидкости реr оs. Поэтому исключается как прием любых таблетированных препаратов (антибиотиков, антидотов), так и питье. Более того, при повреждении органов брюшной полости обычно пострадавшие ощущают сильную жажду, постоянно просят пить.

В таких случаях необходимо сделать так, чтобы пострадавший не смог напиться самостоятельно (отобрать и поставить вне пределов досягаемости фляжку с водой), так как ему, несмотря на запреты, трудно контролировать свои поступки.

Обезболивание при повреждениях органов брюшной полости, часто сопровождающихся шоком и его следует начинать как можно раньше. Опасения, что в дальнейшем могут возникнуть диагностические трудности в связи с введением наркотических анальгетиков, не имеют серьезного обоснования. При проникающих ранениях живота имеются достоверные признаки повреждения, и необходимость оперативного вмешательства (вне зависимости от степени выраженности болевого синдрома) не подвергается сомнению.

При закрытых же повреждениях в условиях этапного лечения важнее предпочесть противошоковое действие наркотиков во время транспортировки пострадавшего, ибо, когда он поступит через 2-3 ч на следующий этап, действие наркотического анальгетика закончится и клиническая картина уже не будет искажена. Наложение асептической повязки может сопровождаться трудностями при эвентрации внутренних органов.

Выпавшие из раны внутренние органы ни в коем случае нельзя вправлять в брюшную полость!

Это недопустимо по двум причинам. Во-первых, при таком вправлении происходит дополнительное инфицирование брюшной полости, а во-вторых, попытки вправления без адекватной анестезии (наркоза) неизбежно приведут к развитию тяжелейшего шока, который может закончиться гибелью пострадавшего. Вместе с тем выпавшие в рану внутренние органы должны быть изолированы от внешней среды. При накладывании марлевой асептической повязки необходимо помнить, что при подсыхании марля плотно прилипает к кишке, что в дальнейшем, при попытке сделать перевязку, приведет к ее десерозированию на значительной площади.

Повязку, наложенную на эвентрированные органы брюшной полости, необходимо постоянно поддерживать во влажном состоянии. Желательно смачивать повязку стерильными солевыми растворами, но при их отсутствии допустимо пользоваться обыкновенной водой.

Транспортная иммобилизация заключается в наложении на живот иммобилизующей повязки в дополнение к той естественной иммобилизации, которая создается напряжением мышц брюшного пресса и диафрагмой. Для этого повязка должна быть большой и плотно охватывать живот.

Выпавшие внутренние органы нуждаются в полноценной иммобилизации. Однако наложение плотной циркулярной повязки заведомо вызовет их сдавление и некроз. Чтобы предохранить их от сдавления, на переднюю брюшную стенку накладывается ватно-марлевое (или сделанное из одежды) кольцо, которое окружает и защищает выпавшие внутренности, а уже затем поверх этого кольца плотно накладывается циркулярная повязка.

Транспортировка пораженного с повреждением живота должна быть максимально щадящей, так как она является для него серьезным испытанием.

Пострадавший должен, если это возможно, доставляться на операционный стол на тех же носилках, на которые он был уложен на месте происшествия.

Перекладывание с носилок на носилки - всегда дополнительная, часто недопустимая травма, которая, как показали наблюдения, сопровождается снижением артериального давления на 10%. Транспортировка таких пострадавших должна осуществляться на носилках, максимально щадящими методами, без тряски. Желательно при эвакуации на большие расстояния пользоваться авиационным санитарным транспортом.

Алгоритм оказания первой врачебной помощи пострадавшими с повреждениями живота.

1. Обезболивание-внутривенно наркотические анальгетики в сочетании с НПВС

2. Исправление или смена повязки, если она промокла либо загрязнена (выпавшие внутренние органы в брюшную полость не вправлять!).

3. При наличии симптомов внутреннего кровотечения-инфузионная терапия.

4. Введение гибкого зонда в желудок и удаление его содержимого (если больной в сознании).

5. Эвакуация в первую очередь, в положении лежа.

Первая врачебная помощь

Оказание первой врачебной помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости по характеру проводимых мероприятий в сущности не отличается от доврачебной, за тем исключением, что имеется больше возможностей для проведения инфузионной терапии. В то же время реальные шансы на выживание у таких пострадавших есть лишь в том случае, если им будет своевременно (как можно раньше!) и квалифицированно выполнена операция.

Все пострадавшие (кроме агонирующих) должны быть эвакуированы для оказания квалифицированной и специализированной помощи. Даже тем, у кого нет убедительных данных, подтверждающих повреждение внутренних органов, показано проведение обследования и диагностических манипуляций. Сортировка проводится в зависимости от степени шока и наличия внутреннего кровотечения; задерживаются только нетранспортабельные пострадавшие.

Исправление повязок, введение анальгетиков, антибиотиков (в инъекциях!), при наличии ран — серопрофилактика столбняка не являются причиной для задержки эвакуации. При шоке и кровопотере проводят инфузионную терапию, вводят сосудосуживающие и кардиотонические средства с целью обеспечения транспортировки. В первую очередь эвакуируют пострадавших с признаками внутреннего кровотечения, шока, а также детей.