1. Презумпція незгоди на вилучення органів і тканин померлої людини для трансплантації.

Розрізняють два варіанти цієї юридичної моделі:

1. Визначено виражена згода самої людини: вилучення органів із тіла померлої людини відбувається на підставі вираженої згоди, тобто документально підтвердженого волевиявлення людини, вираженого нею ще за життя. Це може бути заповіт, складений прижиттєво про надання свого тіла (частин тіла) в розпорядження вчених для проведення експериментів, або дозвіл на вилучення органів і тканин після смерті для трансплантації.

2. Запитана згода законних представників померлої людини: у випадку відсутності документально підтвердженого прижиттєвого волевиявлення людини, вилучення органів із тіла померлої людини відбувається на підставі наданої письмової згоди законних представників (родичів, опікунів та ін.) у формі запитаної згоди.

2. Презумпція згоди померлої людини на використання її органів і тканин для трансплантації.

Ця юридична модель правомірності вилучення органів померлих людей для  трансплантації представлена трьома варіантами:

1. Примусове вилучення органів і тканин: вилучення органів і тканин для трансплантації здійснюється у певної групи громадян.

2. Тотальне вилучення органів і тканин: вилучення органів після смерті здійснюється у всіх громадян без винятку.

3. Рутинне вилучення органів і тканин: вилучення органів померлої людини відбувається у випадку відсутності:

• документально підтвердженого прижиттєвого волевиявлення самої людини;

• документально підтвердженої відмови законних представників від вилучення органів із тіла померлого родича після смерті близької їм людини.

На початку 80-х років ХХ століття багато країн відмовились від моделі «презумпції незгоди» і поступово перейшли до моделі «презумпції згоди».

До 1987 року «презумпція згоди» існувала вже в більшості європейських країн: 21 держава – члени Ради Європи, а також Фінляндія. Винятком були Голландія, Румунія, Німеччина.

Юридична модель, заснована на презумпції згоди померлого, існує в Перу, Бразилії, Сінгапурі, Ізраїлі, 60% європейських країнах і деяких штатах США.

У Франції, окрім того, діє презумпція згоди батьків на вилучення органів у померлих дітей.

В Австрії органи можуть бути вилученні у будь-кого без винятку, померлого іноземного підданого.

В ряді країн, зокрема в Бельгії, Фінляндії, медичні працівники зобов’язані отримувати згоду родичів на вилучення органів і тканин для трансплантації навіть за наявності документально зафіксованої прижиттєвої волі померлої людини.

Наприклад, Бельгію часто називають прикладом ефективного застосування юридичної моделі «презумпції згоди».

За період з 1985 до 1989 рік кількість вилучених органів у цій країні збільшилась більш ніж вдвічі – з 18,9 до 41,3 операцій на    1 млн. населення країни. У зв’язку з цим трансплантологи Бельгії навіть пропонували постачати органи в інші країни в рамках «Євротрансплант».

В Азії, за винятком Сінгапуру, в Північній і Латинській Америці переважала модель «презумпція незгоди».

В Африці «презумпція згоди» застосовувалась тільки в Тунісі.

Після розпаду СРСР, в Україні законодавчо була введена в дію юридична модель «презумпції незгоди», зокрема, перший її варіант – «визначено виражена згода», після чого трансплантологія в цій країні, з давніми традиціями в цій галузі, фактично припинила своє існування.

Неможна недооцінювати і вплив церкви на розвиток трансплантології. Так, в 1993 році, на одному з конгресів трансплантологів Папа Римський заявив: «Душу – Богу, органи – трансплантологу».

Католицькі країни активно відгукнулись на цей заклик, перш за все консервативні Іспанія, Португалія зайняли лідерські позиції серед європейських країн в галузі трансплантології.

На сьогодні, згідно ЗУ зі ст. 16: «вилучення органів чи тканин для трансплантації у померлого забороняється, якщо він за життя висловив незгоду бути донором або якщо проти його рідні».

У разі загибелі потенційного донора швидко вмовити його рідних віддати органи майже неможливо. Зазвичай, убиті горем рідні просто не переймаються зайвими клопотами, бо щоб оформити донорство треба заповнювати анкети, надавати численні підтвердження того, що вони справді родичі загиблого тощо. А потрібний орган має бути вилучений і пересаджений за лічені години після смерті. Хірурги свідчать: потрібний орган з’являється раз-два на тиждень, а операції з пересадки виконують – лише одиниці на рік.

Зазвичай, укранїці не схильні за життя розмірковувати над майбутнім свого тіла. Тож пропонується законодавчо запровадити поняття «презумпція згоди». Автор останнього законопроекту про зміни до трансплантаційного закону Тетяна Бахтєєва (фракція «Регіони України», Комітет ВР з охорони здоров’я) пропонує доповнити ЗУ, ст. 16 такою нормою: «Вилучення органів та інших анатомічних матеріалів у померлої особи не допускається, якщо заклад охорони здоров’я, що його здійснює, на момент вилучення повідомлено про те, що ця особа, її близькі родичі, які проживали з нею до смерті, або її законні представники заявили про свою незгоду на вилучення її органів після смерті для трансплантації реципієнту».

Тобто в законі пропонується замінити «презумпцію незгоди» (за відсутності згоди донора чи родичів вважається, що вони проти трансплантації) на «презумпцію згоди» (родичі згодні, якщо відсутні їхні заперечення).

Наприклад, тоді лікарям не доведеться в трагічний момент утрати близької людини звертатися до родичів по дозвіл. Кожен громадянин вирішує для себе, чи згоден він після смерті стати донором органів.

У разі відмови він інформує про це спеціальним телефоном або надсилає повідомлення електронною поштою. Його відмову заносять до реєстру. А якщо відмови немає, то померлий автоматично розглядається як донор органів. Такий закон є в Австрії, Іспанії, Польщі.

Наприклад, приблизна щорічна потреба в трансплантації в Україні становить: нирки – 2500; печінки – 1500; серця – 1500.

У країнах з високим розвитком медицини кількість донорів становить 20-40 осіб на 1 млн. населення.  Кількість операцій із трансплантації нирок не перевищує 50-70 у всіх центрах трансплантації разом узятих, і з кожним роком зменшується. Немає донорського матеріалу. На штучній нирці живуть близько 1600 людей із кожного мільйона населення.

У ряді країн використовуються різноманітні способи стимулювання громадян до участі в програмах трансплантації як посмертних донорів.

Наприклад, у Сінгапурі для тих, хто не заперечує проти вилучення органів після смерті, передбачено у випадку необхідності першочергове надання донорської нирки. В свою чергу ті, хто відмовились від своєї неучасті в програмах трансплантації, отримують доступ до банку донорських нирок через два роки після визнання презумпції згоди.

Члени сім’ї донора органів отримують 50% знижки на лікування в державних лікарнях протягом 5 років після вилучення органів з тіла їх померлого родича. Слід зазначити, що прийнятий у Сінгапурі закон про трансплантацію людських органів, який затвердив юридичну модель презумпції згоди, діє виключно для немусульманського населення.

Brams (1977 р.) пропонує компенсувати родичам покійного витрати на поховання, їх медичне обслуговування, а також знижувати податки для тих, хто за життя надав згоду на використання органів після своєї смерті.

Систему стимулювання відкриває додаткові можливості для забезпечен-ня трансплантології донорськими органами. Зокрема Peters (1991 р.) пропонує виплачувати утримання членам сім’ї посмертного донора для заохочування потенційних донорів.

Пропозиції про оплату за посмертне донорство Teo (1992 р.) викликають багато дискусій: чи доцільно розглядати людські органи як товар, який купується або продається.

З одного боку, використання першої юридичної моделі «презумпції незгоди» більшою мірою забезпечує реалізацію природних прав і захист законних інтересів громадян. Водночас, її застосування ускладнює розвиток трансплантології і використання її досягнень у практичній охороні здоров’я.

Використання другої юридичної моделі, безумовно, полегшує вирішення проблеми отримання донорських органів і тканин для пересадки, але ця модель суперечить можливості реалізації природних невід’ємних прав людини. Презумпція незгоди з морально-етичного погляду є більш прийнятним варіантом юридичного регламенту правомірності вилучення органів із тіл померлих людей для трансплантації.

Питання про винагороду за донорство трансплантата неодноразово дискутувалось в медичній і юридичній літературі. Проблема оплатного чи безоплатного донорства органів пов’язана з визначенням правового статусу трансплантатів – органів і тканин, відокремлених від організму донора. Ці біологічні матеріали є об’єктом трансплантації.

Одна точка зору полягає в тому, що оскільки потреби  та інтереси особистості визнаються вищим критерієм, змістом соціального розвитку суспільства, то людина вільна в реалізації своїх прав стосовно власного організму, вільна в прийнятті рішення про відчуження своїх органів або тканин, правомірна розпоряджатися фрагментами свого організму і, таким чином, вільна у виборі їхнього покупця. Такий підхід визнає можливість комерціалізації трансплантології. Він засновується на ставленні до трансплантатів як до речей, а людина має право розпоряджатися ними на свій розсуд як товаром. Під цю точку зору підводиться і економічне обґрунтування причин виникнення і розвитку нелегального ринку трансплантатів: заборона продажу органів і тканин не може знецінити їх товар, але заважає людям – власникам органів (живим або сім’ям померлих донорів) дізнатись про їх реальну економічну цінність.

У результаті багато людей змушені або обходитись без легальних трансплантатів і звертатись до ділків чорного ринку, або залишатись без перспектив на вилучення і продовження життя.

Оформлення договору донорства, навпаки, може стати першим кроком до оплатного обороту органів і тканин людини і появі бажання отримати матеріальну винагороду за трансплантат. Шлях платного донорства, мабуть, здатен дещо збільшити кількості трансплантацій, що виконуються, однак такий підхід є неприйнятним з ряду причин. «Перш за все він (шлях платного донорства) є аморальним, оскільки органи можуть отримати лише ті, хто  в змозі заплатити за них великі гроші. Плата за орган підриває систему донорства, засновану на альтруїзмі і гуманізмі» – настільки вагомі аргументи наводить Р.Л. Розенталь. Усі головні міжнародні документи щодо трансплантації органів і тканин передбачають недопущення комерціалізації пересадок.   

У 1985 р.  на XXXVII сесії Всесвітньої медичної асамблеї було зазначено, що отримала широке розповсюдження надзвичайно прибуткова у фінансовому плані торгівля живими нирками та їхній продаж із країн, що розвиваються, в Європу і США. Було засуджено практику купівлі  і продажу людських органів із метою трансплантації, а урядам усіх держав було запропоновано розпочати заходи щодо недопущення використання людських органів у комерційних цілях.

У 1987 р. на XXXIX сесії Всесвітньої медичної асамблеї було схвалено Декларацію про трансплантацію людських органів, в якій було піддано осуду практика купівлі і продажу людських органів для трансплантації, встановлювалась заборона на надання або прийняття платної або іншої компен-сації за трансплантати, окрім стягнення медичною установою винагороди за проведення операції.

У 1991 р. XLIV сесія ВОЗ ухвалила Звід основоположних принципів із трансплантації людських органів і рекомендувала державам-членам врахову-вати їх при розробці політики в цій галузі. Ці принципи призначені забезпечити організований, етично допустимий і прийнятний порядок регулювання таких акцій, як придбання і трансплантація людських органів у цілях лікування. Термін «людські органи» охоплює всі органи і тканини, за винятком репродуктивних тканин, а також крові та її замінювачів. Принципами заборонено сплату і отримання грошей за донорство, а також будь-які інші угоди в цій галузі. Однак це не стосується покриття витрат у зв’язку з вилученням органів, їхнім зберіганням і доставкою реципієнту.

Таким чином, моральна і правова оцінка закріпила моральні правові принципи розвитку трансплантології. Донорство органів має існувати лише як духовний феномен.

Аргументи «за» трансплантацію та «проти» трансплантації

Аргументи «за» трансплантацію:

1. трансплантація уможливлює забезпечення права кожної людини на життя;

2. трансплантація визнається ефективним методом лікування незворотних захворювань та ушкоджень органів людини;

3. трансплантація спирається на апеляцію до тих ситуацій, коли цей метод є єдиним можливим.

Аргументи «проти» трансплантації:

1. застосування певних видів трансплантації, може призводити до втрати нормально-психологічної та духовної цілісності людської особистості;

2. при проведені трансплантації виникає чималий ризик негативних наслідків, тому операції потребують удосконалення;

3. даний аргумент пов'язаний з місією лікаря. Лікар перетворюється з активного борця за життя на пасивного спостерігача;

4. трансплантація є проблемою небезпеки зловживань у зв’язку комерцією сучасної медицини;

5. аргумент пов'язаний з пересадкою серця. Донор повинен бути клінічно мертвим, при недотриманні цієї вимоги, пересадка – означає вбивство донора.

Етичні критерії трансплантації

Етичні критерії трансплантації:

1. Критерії: не шкідливість і пропорційність − критерії, які оберігають фізичну цілісність.

Критерій не шкідливість стосується охорони життя та психо-фізичного здоров’я донора. Наприклад, взяття кісткового мозку та переливання крові не мають, якщо виконані у відповідний час та правильний спосіб, шкідливих та постійних наслідків; у випадку, із взяттям нирки, цей акт безсумнівно впливає на фізичну цілісність донора.

Не шкідливість, не слід розуміти у абсолютному значенні, але радше як терпиму та раціональну шкоду: можна виконати взяття (певного органу, тканин і т.д.) при умові, що неминуча фізична і психічна шкода заподіяна донору буде ним легко перенесена і гарантує йому відповідну якість життя протягом його подальшого життя.

Критерій пропорційності: згідно з яким шкоді, яку було заподіяно донорові через взяття у нього певного органу, відповідає пропорційне покращення якості життя реципієнта.

Тобто, не має сенсу позбавляти нирки особу (донора) для того щоби здійснити трансплантацію з дуже малою ймовірністю успіху або брати нирку від здорової особи для того щоби її трансплантувати особі похилого віку, що страждає на серцеве захворювання.

2. Критерії: свобода і безкоштовність − критерії, що пов’язані із духовністю донора.

Жест дарування мусить походити із вільного вибору та почуття солідарності, виключаючи будь-яке примушення чи спекуляцію, і повинен бути вільним та відповідальним жестом милосердя.

Питання: Наскільки є вільний вибір рідного брата, який дарує свою нирку іншому братові, і які чинники та вплив родини могли штовхнути його на такий жест?

Може статися така ситуація, коли з 12 осіб однієї сім’ї лише одна особа може подарувати свій парний орган іншій особі з цієї самої сім’ї, бо різні аналізи вказують на те, що саме ця особа є найбільш відповідною для того, щоб подарувати цей орган комусь із членів своєї сім’ї.

Інші 11 осіб чекають коли − нарешті ця особа зробить свій − милосердний жест дарування, хоча в більшості випадків можна стверджувати, що саме ця особа, яка − повинна віддати свій орган, є вимушеною зі сторони членів своєї сім’ї, можливо навіть і в непрямий спосіб.