7.4 Психоаналитический диалог и правило контрвопроса. Отвечать или не отвечать — вот в чем вопрос

Не чересчур ли драматично использовать парафраз гамлетовского «быть или не быть — вот в чем вопрос» для заголовка раздела, посвященного проблемам, которые возникают в связи с вопросами пациентов и ответами аналитиков? Допустимо ли приписывать значимость выражения «быть или не быть» вопросам, которые возникают в ходе анализа? Мы не стали бы использовать это выражение, если бы не верили, что психоаналитическому диалогу присущ элемент драмы. Пациент приходит к аналитику, стремясь получить ответы на вопросы, которые он не может разрешить сам. Ни в одном из обсуждений, которые он имел — с друзьями и коллегами, священниками, врачами и знахарями, — он не получил удовлетворительных ответов, то есть ответов, которые могли бы излечить его симптомы. Психоанализ является последним прибежищем, и дело может буквально обстоять так: быть или не быть, жизнь или самоубийство. Мы уже говорили о глубоких мучительных вопросах, которые пациент не может сформулировать, но на которые его наталкивают бессознательные конфликты. Нет необходимости подчеркивать, что в конечном счете прояснение этих безответных вопросов определяет благотворный эффект анализа. Однако как относиться к вопросам, которые пациент может задать и задает? Как с ними обращаться? Приведем некоторые примеры. Сначала пациент будет спрашивать, вылечит или по крайней мере улучшит ли терапия его симптомы. Как она работает? Сколько это будет длиться? Лечили ли вы раньше подобные болезни? Та же ли у меня болезнь, что и у моего отца? Затем пациент начинает интересоваться личной жизнью аналитика и его семьей, хочет узнать, где он отдыхает или — для экстренных случаев — его домашний телефон.

Если читатель поставит себя на место аналитика, он почувствует некоторое напряжение, которое создают эти вопросы. Они заставляют аналитика действовать немедленно: пациент требует у него ответа, и все, что аналитик теперь сделает, он воспримет как ответ. Даже молчание является ответом, Пациент спрашивает, и инициатива переходит к аналитику, нравится это ему или нет, Принуждение возникает из-за того, что аналитик и пациент вступили в диалог и потому подчинены правилам дискурса, с которыми, если они хотят иметь возможность вести осмысленный диалог, они должны быть по крайней мере частично (молчаливо) согласны. В самой природе вопроса заключено желание спрашивающего получить ответ, и всякую реакцию аналитика он воспринимает как таковой. Пациент, который еще незнаком с аналитической ситуацией, ожидает, что разговор с аналитиком будет следовать правилам повседневного общения. Если вопросы остаются без ответа, он может понять это как признак того, что аналитик не хочет или не может ответить, или то и другое вместе. Вопрос, таким образом, в средствах, какими одно лицо может вовлечь другое лицо в вербальный обмен, в диалог. Поскольку психоанализ живет благодаря разговору, «обмену словами» (Freud, 1916/17, р, 17), чрезвычайно важно, что и как отвечает аналитик — и не только на вопросы, Вопросы являются свидетельством прямых и открытых попыток со стороны пациента вовлечь аналитика ad hoc в обмен; затем следуют просьбы и критика. Вопросы также могут содержать скрытые попытки подобного рода, как наши вышеприведенные примеры, возможно, уже показали. Нечто, что поначалу кажется просто вопросом для получения информации, поздне- может оказаться, например, обвинением. С вопросами трудно иметь дело, потому что они приглашают к взаимодействию множеством способов. Какая мать иногда не приходила в раздражение из-за настойчивой любознательности своего ребенка! Аналитик находится в подобной ситуации, когда на него давят вопросы. Одно правило лечения, которое превратилось в стереотип, кажется, проходит через все трудности, как меч Александра Македонского сквозь Гордиев узел. Стереотип состоит в том, чтобы отвечать на вопрос пациента контрвопросом: «Что заставляет вас задавать этот вопрос?» Например, если в отчете о лечении упомянуто, что некий вопрос возникал и был «проанализирован», можно быть уверенным, что этот вопрос был возвращен пациенту с просьбой рассказать о мыслях, лежащих за ним. Подобная информация часто бывает востребована аналитиком не прямо — через молчание. Этот ответ на вопрос вопросом для широкой публики является одной из характерных черт анализа. Текст на обложке немецкого издания книги Дж.Малкольма «Психоанализ: невозможная профессия» (J.Malcolrn, 1980; Fragen an einen Psychoanalytiker, 1983) таков: «Автор задает вопросы, которые каждый пациент всегда хотел бы задать, но на которые, как он знает, аналитик ответит только: "Что приходит вам в голову, когда вы спрашиваете себя, почему вам захотелось задать мне этот вопрос?"» Мы тоже следовали этому стереотипу многие годы, пока неблагоприятные последствия не отучили нас от этой привычки. Мы обнаружили, как глубоко в профессиональном Супер-Эго может закрепиться это правило из-за угрызений совести, которые испытываешь, когда им пренебрегаешь, Вероятно, многие аналитики могли испытывать то же самое. Очевидно, стереотип переходит от одного поколения к другому через обучающие и контрольные анализы, исходя из предположения, что ответы вопросом на вопрос играют немалую роль в достижении особенно глубокого и тщательного анализа. Существует анекдот, который, по сути, не является выдумкой, показывающий, что кандидаты следуют этому правилу особенно строго. Незадолго до окончания предварительного интервью кандидат говорит своему первому анализируемому: «Если у вас есть еще вопросы, пожалуйста, задавайте их сейчас. Со следующего сеанса и в дальнейшем я буду связан принципом воздержания и не смогу больше отвечать на ваши вопросы». Обзор литературы (разд. 7.4.1) покажет, что этот стереотип связан с принципом разрядки, использованным для модели психического функционирования. Предполагается, что воздержание от ответа заставит пациента быстрее выразить свои мысли, которые подскажут путь к латентному смыслу вопроса. Таким образом, это правило оправдывается надеждой получить терапевтический инсайт. Однако непредвиденным результатом часто является то, что пациент интерпретирует отсутствие ответа на свой вопрос как отвержение. Какое влияние это отвержение оказывает на отношения переноса и на желательный процесс переструктурирования репрезентаций себя и объекта (self and object-representation)? Можно предположить, что лишь у незначительного числа пациентов Эго находится в таком неповрежденном состоянии, что они воспринимают стереотипный отказ отвечать на вопросы без чувства обиды и без каких-либо последствий для бессознательных защитных механизмов. По крайней мере в начальной фазе пациент не сможет усмотреть какого-либо смысла в контрвопросе — так мы теперь его будем называть для краткости — и испытываемые им чувства отвергнутости и обиды могут задействовать бессознательные защитные механизмы, которые приведут к незаметным трансформациям высказываемых им мыслей. Таким образом, уход от ответа со стороны аналитика, имевший целью стимулировать поток ассоциаций у пациента, может достичь противоположного результата.

Изучая литературу и анализируя собственный опыт, мы пришли к выводу, что правило контрвопроса не обеспечивает глубины самопознания и на деле расстраивает, а иногда может даже разрушить саму основу самопознания, а именно диалог. Это заключение подтверждается другим результатом исследования — об исключениях из правила. С какими пациентами аналитик может пренебречь правилом контрвопроса? С теми, у кого нет сохранного Эго и высокого порога толерантности, то есть с большей частью пациентов, которая приходит на консультацию к аналитику! Что происходит тогда, когда аналитик больше не следует этому правилу? Просто ли отвечает он на вопросы пациента? Ни в коем случае. Мы лишь отказываемся от жесткой приверженности правилу, которое уже нельзя привести в соответствие ни с биперсональной теорией психоаналитического процесса, ни с практическим опытом. Подобно тому как развитие Эго и Я (self) принципиально связано с диалогом, терапевтическое самопознание и дальнейшее развитие Эго связаны с 3 4 6 Правила ответом нового объекта. В этом отношении берут верх исключения из правила. Однако наш скепсис по отношению к прошлой практике касается не только тех пациентов, которые обнаруживают ненадежные объектные отношения. Поскольку в анализе все объекты в принципе строятся на основе вербальных действий отвечающего субъекта, мы можем объяснить, почему мы призываем к изменению устоявшегося правила, чтобы добиться более продуктивного диалога. Дело не просто в ответах на вопросы. Правило контрвопроса должно быть заменено более разумным подходом, который описывает Кертис: «Конечно, это вопрос аналитического суждения, служит ли ответ, объяснение или допущение вопроса пациента об аналитике интересам аналитического процесса» (Curtis, 1979, р. 174). Поскольку правило контрответа представляет собой, очевидно, простой путь преодоления проблемы, то неудивительно, что оно сохранилось в течение десятилетий.

ПРАВИЛО АБСТИНЕНЦИИ

Фрейд (1915) сделал важную рекомендацию о том, что лечение следует проводить, насколько это возможно, с пациентом в состоянии абстиненции. Он говорит очень ясно: "Аналитическое лечение следует проводить, насколько это возможно, в состоянии абстиненции" (Freud, 1919). "Хотя это может показаться жестоким, - добавляет он, - но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента дошло до такой степени, чтобы оно стало эффективно при работе тем или иным способом, а не подходило к концу преждевременно". Симптомы пациента, которые побуждают его к лечению, состоят частично из отвращаемых инстинктивных импульсов, ищущих разрядки. Эти инстинктивные импульсы будут обращаться на аналитика и аналитическую ситуацию так долго, как аналитик избегает предоставления пациенту замещающих удовлетворении. Длительная фрустрация будет индуцировать пациента регрессировать так, что весь его невроз будет пережит вновь в переносе, в неврозе переноса. Но получение удовлетворении любой значимости, замещающих симптомы, лишит пациента его невротического страдания и мотиваций продолжать лечение (Glover, 1955; Fenichel, 1941). Правило абстиненции было неправильно понято и истолковано в том смысле, что пациенту запрещается получение наслаждений от любых инстинктивных удовлетворении во время анализа. В действительности, Фрейд пытался предохранить пациента от преждевременного "полета в здоровье" и эффекта так называемого "излечения переноса". Для того, чтобы обеспечить сохранение адекватной мотивации: а) психоаналитику необходимо постоянно указывать пациенту на инфантильные и нереалистические черты инстинктивного удовлетворения, которое пациент пытается получить; б) необходимо быть уверенным, что аналитик никоим образом, сознательно или бессознательно, не удовлетворяет инфантильные невротические инстинктивные потребности пациента. Любые удовлетворения переноса, которые не были определены и должным образом проанализированы, помешают оптимальной эволюции невроза переноса пациента. Одним из наиболее частых последствий является фиксирование реакций переноса пациентом. Например, аналитики, которые ведут себя по отношению к пациентам с постоянной теплотой и эмоциональной чуткостью, будут обнаруживать, что их пациенты имеют тенденцию реагировать длительным позитивным и покорным переносом. Пациенты таких аналитиков будут испытывать затруднения при развитии негативного, враждебного переноса. Такие пациенты могут быстро формировать рабочий альянс, но он будет очень узок, ограничен, а затем они будут испытывать тревогу по поводу позволения своим реакциям переноса углубиться и расшириться за пределы ранней позитивной и покорной фазы. Удовлетворения переноса, которые они получают от добросердечного аналитика, удлиняют их зависимость от таких способов получения удовлетворения и заставляют их отвращать негативный перенос. С другой стороны, аналитики, которые имеют тенденцию быть отчужденными и жестокими, будут часто находить, что их пациенты быстро и устойчиво формируют негативные и враждебные реакции переноса. В таких ситуациях пациентам может быть трудно углубиться в другие реакции переноса. Их недоверие к аналитику не позволит неврозу переноса развиться полно и широко. Если анализ длится достаточно долго, эти пациенты могут затем развить садомазохистские отношения переноса, которые могут быть интенсивными, но при этом укрепят и сопротивление самому анализу и изменениям. Я недавно начал лечить пациентку, которая проходила анализ в течение более, чем шести лет у аналитика в другом городе. Жалобы молодой женщины едва изменились, несмотря на проделанную работу со стороны аналитика и пациента. В отношениях пациент - аналитик должно было быть что - то такое, что мешало работе, я понял это, когда пациентка старалась процитировать дословно длинные интерпретации своего предыдущего аналитика, которые он давал ей. Например, однажды я спросил ее, знает ли она, что заставляет ее быть такой уклончивой на данном сеансе. Она сразу ответила, что, возможно, это была попытка кастрировать меня за то, что я отказался удовлетворить ее потребность в зависимости на последнем сеансе. Я попросил ее объяснить, что это в действительности означает, она пришла в волнение и, в конце концов, сказала, что не уверена, что это то самое, что ее предыдущий аналитик часто говорил ей. Она неохотно отвечала на просьбу о прояснении, потому что он поддразнивал ее и бывал саркастичен. Он, бывало, говорил что - нибудь вроде: "Жаль выбрасывать на ветер ваши деньги, если вы приходите и не слушаете", или: "Возможно, вы вспомните, если я более не удовлетворю эту вашу потребность в зависимости".

Существуют и другие формы удовлетворения переноса и провокаций, которые могут возникать из неосознанного желания аналитика быть гидом, ментором или родителем пациента. Это обычно ведет к тому, что аналитик дает советы, проводит небольшие беседы, начинает чрезмерно успокаивать или чрезмерно заботиться о пациенте. Более серьезное осложнение возникает, когда аналитик становится сознательным или бессознательным соблазнителем. Это не только вызывает инцестуозные желания пациента, но и приносит с ними чувство сильной вины и длительную сверхидеализацию аналитика. Когда, в конце концов, это все ломается, остается сильный гнев и тревога (Greenacre, 1966). Я могу подвести итог этой части обсуждения, сказав, что аналитику следует быть бдительным, чтобы не удовлетворять инфантильных инстинктивных желаний пациента, потому что это предотвратит полное развитие невроза переноса. Вследствие этого пациент либо прервет лечение, либо анализ окажется бесконечным, зайдет в тупик. Однако правило "абстиненции", доведенное до крайности, оказывается в конфликте с установлением рабочего альянса. Хотя клинические данные подтверждают то, что необходимой предпосылкой для регрессивных реакций переноса является стойкая фрустрация инфантильных желаний пациента, чрезвычайная фрустрация пациента также приводит к бесконечному анализу либо к его прерыванию (см. Stone, 1961; Glover, 1955; Fenichel, 1941; Menninger, 1958). Одной из наших фундаментальных технических задач, однако, является совмещение двух групп противоположных требований (Greenson, 1966). Это необходимо рассмотреть более детально, потому что эти два противоположных требования предъявляют необычные требования к аналитику и пациенту. Важно осознавать, что тот способ, с помощью которого классический психоаналитик регулирует взаимоотношения между пациентом и им самим, является одновременно уникальным и искусственным, сильно отличается от того, как обычно люди относятся друг к другу. Это неровные отношения, в которых от пациента ждут, что он позволит себе чувствовать и выражать все свои сокровенные эмоции, импульсы и фантазии, тогда как аналитик остается относительно анонимной фигурой (Greenacre, 1954; Stone, 1961). На ранних стадиях анализа и затем, время от времени, пациент будет протестовать против неравенства ситуации. (Если он не жалуется на это, следует исследовать, почему). Жалобы пациента должны быть прежде всего проанализированы, но при этом аналитику не следует отрицать искусственности отношений. По моему мнению, пациент имеет право на объяснение причин того, что аналитик поддерживает такие отношения. Я не думаю, чтобы это было необязательно, потому что у пациента есть потребность в том,чтобы его права были защищены. Аналитическая процедура неизбежно является болезненным односторонним, унижающим переживанием для пациента. Если мы хотим, чтобы он проявлял себя как независимое человеческое существо и работал с нами как сотрудник, мы не можем постоянно унижать его, не объясняя тот инструментарий, которым мы пользуемся. Мы не можем лечить его, как ребенка, и затем ожидать от него,что он станет зрелым индивидуумом. Так же, как важно гарантировать ситуацию переноса, важно гарантировать права и чувство собственного достоинства. Я проиллюстрировал эти моменты на различных клинических примерах в разделе 3. 5.

Наиболее жизненный пример и, возможно, наиболее яркий - это случай

мистера 3. . Это молодой человек, несколько лет анализа которого у другого аналитика были относительно непродуктивны. Некоторые из его трудностей были дериватами той атмосферы, которую его первый аналитик создал своей манерой работы. Когда на одном из первых сеансов молодой человек на кушетке достал сигарету и зажег ее, я спросил его, как он чувствовал себя, когда решил зажечь сигарету. Он ответил, что знал, что полагалось курить во время его предыдущего анализа, и он полагал, что я также буду запрещать это. Я сразу же сказал ему, что все, чего я хочу это знать, какие чувства, мысли и ощущения пришли к нему в тот момент, когда он решил зажечь сигарету. На следующем сеансе пациент спросил меня, женат ли я. Я ответил на это, спросив, каковы его фантазии на этот счет. Я позже объяснил и продемонстрировал ему ценность того, что я не отвечал на его вопросы. Пациент потом рассказал, что его первый аналитик никогда не отвечал на мно

жество вопросов, которые возникали у него в начале предыдущего анализа, но не потрудился объяснить, почему он молчит. Он переживал молчание своего аналитика как разжалование и унижение и теперь он осознал, что его собственное молчание было оплатой за воображаемую несправедливость. Несколько позже он увидел, что предполагаемым презрением идентифицировался со своим аналитиком. Он испытывал презрение к ханжеству своего аналитика, но, в то же самое время, был переполнен укорами самому себе за свою собственную сексуальную практику, которую он тогда проецировал на аналитика. Для аналитика необходимо чувствовать определенную близость к пациенту, чтобы, быть способным к эмпатии с наиболее интимными деталями его эмоциональной жизни; вместе с тем, он должен уметь отстраниться для длительною понимания материала пациента. Это одно их наиболее трудных требований психоаналитической работы - альтернатива между временной и частичной идентификацией эмпатии и возвращением на отдаленную позицию наблюдателя, оценивателя и т . д. Для аналитика не должно существовать такой области жизни пациента, куда он может быть не допущен, но эта интимность не должна приводить к фамильярности. Отвечать эмоционально и спонтанно на интимные потребности другого человеческого существа - естественная тенденция, но эти ответы у аналитика должны служить, главным образом, его пониманию пациента . Им нельзя позволять внедряться в личность пациента. Симпатия аналитика или чрезмерное сочувствие, если они обнаруживаются по отношению к пациенту, могут быть восприняты либо как вознаграждение переноса, либо как наказание. Это искажает анонимную зеркальную поверхность, в которой реакция пациента, на самом деле, является реакцией переноса. Если при этом аналитик не сочувствует пациенту, как можно ожидать, что он обнаружит наиболее интимные, наиболее уязвимые аспекты его эмоциональной и интеллектуальной жизни? (1 См. разделы 2. 5. 2, 2. 5. 4, 2. 7. 1, 3. 5. 3. 1 и 3. 7. 1. 1) Ответ на это сложнее, с одной стороны; терапевтическое обязательство ана литика по отношению к пациенту должно лежать в основании всего того, что . он делает. Это не должно быть вербализовано; разумное Эго пациента почув ствует это. Аналитик является лекарем невротической болезни, а не просто исследователем или сборщиком данных. Анализ является ситуацией лечения, где анализируемым является пациент. Для того, чтобы возникла эмпатия,мы должны, до некоторой степени, почувствовать те же самые эмоции и побуждения, которые чувствует пациент. Вместе с тем, демонстрация этого понимания не должна вызывать страха у пациента. Мы собираем данные, используя эмпатию,но наш ответ должен быть сдержанным. Наша задача состоит 6 колебании и смешении противоположных позиций: вовлеченного человека, испытывающего эмпатию, бесстрастного сортировщика и осмысливателя данных, и сдержанного, но сочувствующего проводника инсайта и интерпретаций. Это и есть в упрощенном и сжатом виде определение искусства и науки психоаналитической терапии. Соблюдая правила сохранения инкогнито аналитика и воздерживания от удовлетворения переноса, аналитик сможет гарантировать эволюцию реакций переноса пациента. Однако компетентный психоаналитик является также человеческим существом со своими недостатками. Я сомневаюсь, что какой - нибудь аналитик может сохранять постоянное сочувствие и заботу, в комбинации со сдержанностью в течение многих лет без какого - нибудь случайною ляпсуса. Но для психоаналитической практики существенно,чтобы аналитик осознавал свои недостатки. Он должен быть особенно бдителен в тех ситуациях, которые, как он знает, потенциально трудны для него. Если же какая - то ошибка уже имеет место, то это должно быть осознано аналитиком и, в подходящее время, сле дует признаться в этом пациенту. После этого должны быть тщательно про анализированы реакции пациента на отступление аналитика. Одной из опасностей является тенденция благоприятно истолковывать воздействие этого огреха на пациента и просто исповедоваться в том,что такой грех имеет место. Другой опасностью является переоценивание важности ошибки и попытка, из - за чувства вины, сделать какое - то возмещение пациенту, вместо то го чтобы просто тщательно проанализировать реакции пациента. Когда ошибка совершается повторно, это показывает, что: а) на этом основании аналитик нуждается в анализе; б) возможно, пациента следует передать другому аналитику (См. раздел 3. 10. 4). Гарантирование переноса пациента при одновременном развитии рабочего альянса влечет за собой наиболее четкие требования при выполнении классического психоанализа. Гринакре права, говоря о том, что психоанализ - это суровый надсмотрщик (195 4). Психоаналитик, кроме того,что он постоянно должен быть очень внимателен к тому, что происходит с его пациентом, должен иметь честность и скромность, тщательно исследовать свои собственные личностные реакции. Резюме: аналитик имеет две задачи одновременно, которые, в сущности, противоположны друг другу. Он должен гарантировать развитие как невроза переноса, так и рабочего альянса. Для того, чтобы гарантировать перенос, он должен сохранять свою анонимность и депривационное отношение к невротическим желаниям пациента. Для того, чтобы гарантировать рабочий альянс, он должен охранять права пациента, выказывать постоянно терапевтическое отношение и вести себя гуманно. Эти требования чрезвычайно необходимы. Случающиеся ошибки следует осознавать и, следовательно, делать частью предмета анализа.