Тема: Особенности течения и сестринского ухода при заболеваниях почек и мочевыводящих путей у лиц пожилого возраста

В процессе старения человека почки, как и другие органы, претерпевают существенные инволютивные изменения, а нарушения их структуры и функции приводят к особенностям течения и развития заболеваний мочевыделительной системы в пожилом и старческом возрасте.

Характерным является прогрессирующее накопление соединительнотканных компонентов практически во всех структурных элементах, что приводит к так называемой «старческой атрофии органа». Это накопление проходит неравномерно в разных структурных элементах и в разных зонах почки, что накладывает специфический отпечаток на различные физиологические следствия происходящих изменений.

Возрастные изменения органов мочевыделения выглядят следующим образом:

Почки:

● уменьшение массы и объема почек (интегральный показатель старческой атрофии почек). К 85 годам вес почек уменьшается на 30%;

● утолщение и уплотнение капсулы почек;

● увеличение объема паранефральной клетчатки;

● склерозирование и уплотнение клетчатки почечного синуса, что приводит к снижению его амортизационных возможностей и оказывает влияние на гемо- и уродинамику почек;

● зернистость поверхности почек за счет западения участков, соответствующих склерозированным нефронам;

● уменьшение количества структурных единиц почек (нефронов) за счет склероза. Начало изменений – 40 лет. Общее число функционирующих нефронов к 85 годам снижается до 30-40%. В течение каждого последующего после 40 лет десятилетия жизни клубочковая фильтрация снижается на 7%; снижается клиренс мочевины и креатинина на 46-53%, канальцевая реабсорбция глюкозы снижается на 43%.

Сосуды:

● склеротическое уплотнение внутреннего слоя (интимы);

● снижение эластичности;

● снижение почечного кровотока на 50%;

Инкреторный аппарат почки:

● атрофия элементов юкстагломерулярного аппарата;

Мочевой пузырь:

● утолщение (гипертрофия) стенки мочевого пузыря;

● снижение тонуса мочевого пузыря при уменьшении его объема;

● ослабление тонуса сфинктера за счет снижения производства эстрогена.

Накопление и выведение мочи может нарушаться из-за влияния близлежащих анатомических образований, например, увеличение размера предстательной железы вызывает блокировку уретры и появление остаточной мочи в мочевом пузыре, что приводит к нарушению мочеиспускания у мужчин, а снижение тонуса мышц тазового дна увеличивает риск недержания мочи у женщин.

Мочевыводящие пути:

● атония мочевых путей за счет частичной атрофии мышечной стенки, способствующая возникновению рефлюксов на различных уровнях мочевых путей.

Перечисленные процессы ведут к снижению функциональных резервов старческой почки. Старение организма, за крайне редким исключением, сопровождается появлением и прогрессированием целого ряда различных патологических состояний. Поэтому заболевания почек у старых людей являются не изолированной патологией, а протекают «в окружении» других заболеваний, с некоторыми из которых они оказываются прямо или непосредственно связанными, в том числе и через проводимую лекарственную терапию.

К заболеваниям почек и мочевыводящих путей у лиц пожилого и старческого возраста, которые рассматриваются в данном пособии, относятся:

● острый и хронический пиелонефрит;

● мочекаменная болезнь;

● острая почечная недостаточность;

● хроническая почечная недостаточность;

● доброкачественная гиперплазия предстательной железы,

а также:

● недержание мочи.

Общий анализ мочи – стандартное исследование в диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей, а также сопутствующих патологических состояний(таблица1).

Клиническое значение результатов общего анализа мочи в норме и патологии приведены в таблице 1.

Таблица 5.6.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ

Показатель	Нормальное значение	Отклонение от нормы
ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Цвет	От бледно-желтого до темно-золотистого	Цвет может меняться в зависимости от приема лекарств и пищевых продуктов (5-НОК, сенны, ревеня, свеклы и др.) Цвет меняется в связи с концентрацией мочи Коричневый или красный цвет различной интенсивности при мочекаменной болезни, гломерулонефрите, опухолях почек
Запах	Специфический нерезкий	Гнилостный запах при инфекции Фруктовый запах при диабетической коме, голодании, дегидратации Характерный запах отмечается при приеме лекарств, например, витаминов и антибиотиков
Прозрачность	Прозрачная	Мутность может свидетельствовать об инфекции мочевых путей
Удельный вес	1010-1025	Высокий удельный вес указывает на повышенную концентрацию мочи Удельный вес увеличивается при введении рентгеноконтрастных веществ, альбумина, декстрана, при дегидратации, сердечной недостаточности и печеночной недостаточности, сахарном диабете Снижение удельного веса указывает на снижение концентрации мочи, возникает при несахарном диабете, почечном канальцевом некрозе или ограниченном употреблении поваренной соли, ХПН
рН	5.0-8.0 слабокислая	Щелочная реакция характерна для инфекции мочевых путей, повышенного содержания овощей и фруктов в диете, введения бикарбоната натрия Кислая реакция мочи наблюдается при лихорадке, голодании, диете с повышенным содержанием белка, введении аскорбиновой кислоты
Белок	Отсутствует или обнаруживаются следы	Протеинурия может свидетельствовать о гломерулонефрите, миеломной болезни Тест-полоска может не показывать выраженную протеинурию при очень малой концентрации мочи или при миеломной болезни
Глюкоза	Отсутствует	Глюкозурия в норме кратковременно отмечается после приема пищи, богатой углеводами, после стресса, на фоне приема лекарств, например, кортикостероидов, аспирина, тиазидных диуретиков Глюкозурия может быть признаком некорригируемого диабета, заболеваний ЦНС, синдрома Кушинга, инфекций, внутривенного введения растворов, содержащих глюкозу. Уровень глюкозы можно проверить тест-полосками Tes-Tape, Clinistix, Clinitest (качественная реакция). При приеме аскорбиновой кислоты, стрептомицина возможны ложноположительные результаты исследования тест-полоской.
Кетоновые тела	Отсутствует	Кетоновые тела появляются при недостаточной коррекции гипергликемии, дегидратации, голодании или передозировке аспирина
Кровяные пигменты (определяется по показаниям)	Отсутствует	Гемоглобинурия возможна при гемолитической анемии, приеме некоторых лекарств (кумарин, сульфаниламидные препараты), посттрансфузионных осложнениях, интоксикации Миоглобинурия появляется в результате распада мышечной ткани при инфаркте миокарда, травмах, ожогах
Неорганический осадок	Отсутствуют	Соли «кислой» мочи (кристаллы мочевой кислоты, ураты, оксалаты), соли «щелочной» мочи (трипельфосфаты, аморфные фосфаты, мочекислый аммоний) при мочекислых диатезах
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Лейкоциты	0-3 в поле зрения	Повышение количества лейкоцитов может указывать на инфекцию верхних или нижних мочевых путей
Эритроциты	0-1 в поле зрения	Повышение количества эритроцитов может свидетельствовать о микрогематурии – при нефролитиазе, опухолях мочевых путей, остром гломерулонефрите
Цилиндры	Отсутствуют или выявляются единичные гиалиновые цилиндры	Гиалиновые цилиндры, или белковые слепки, встречаются в концентрированной моче, и их небольшое количество еще не означает заболевания почек Лейкоцитарные цилиндры указывают на пиелонефрит Эритроцитарные цилиндры встречаются при гломерулонефрите, поражениях сосудов, коллагенозах, подостром бактериальном эндокардите, инфаркте почки; наличие этих цилиндров – признак тяжелого заболевания, требующий тщательного обследования Кристаллы оксалата кальция и фосфатов отмечаются при гиперпаратиреозе или нарушениях всасывания Кристаллы уратов присутствуют в моче при высоком уровне мочевой кислоты в сыворотке крови (подагра)
Бактерии	Отсутствуют	Бактериурия свидетельствует об инфекции мочевыводящих путей

Недержание мочи

Согласно решению I Конгресса Международного общества по изучению удержания мочи (ICS), «Недержание мочи – это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи и которое может быть выявлено визуально. Оно является гигиенической и социальной проблемой».

Недержанием мочи страдает от 15 до 30% лиц пожилого возраста, проживающих дома, и около 50% лиц, находящихся в учреждениях постоянного ухода.

Дисфункция мочевого пузыря и недержание мочи наблюдается:

● при урологических заболеваниях;

● при нарушениях функций тазовой диафрагмы;

● при заболеваниях периферической и центральной нервной системы;

● после гинекологических, урологических, нейрохирургических операций;

● при травмах – переломах костей таза с повреждением шейки мочевого пузыря;

● после расширенных комбинированных методов лечения онкозаболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, уретры, лучевой терапии при онкозаболеваниях.

Недержание мочи предрасполагает к возникновению инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, заболеваний кожи промежности, пролежней и др., ведет к социальной изоляции пациентов и приводит к развитию стойких форм депрессии и иных психических нарушений.

Классификация недержания мочи

Согласно решению Комитета по стандартизации терминологии при Международном обществе по изучению удержания мочи (ICS), выделяют следующие виды недержания мочи:

1 – при напряжении (стрессовое);

2 – ургентное (сенсорное и моторное);

3 – от переполнения;

4 – рефлекторное (спинальное).

В урологической практике чаще всего приходится встречаться с первыми двумя группами – стрессовым и ургентным, а также комбинированными их формами.

По классификации ICS стрессовое недержание мочи (при напряжении) рассматривается как симптом, признак и состояние.

● недержание мочи (симптом) – это непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке;

● недержание мочи (клинический признак) – это непроизвольное выделение мочи из уретры непосредственно после повышения внутрибрюшного давления;

● недержание мочи (состояние) – это непроизвольное выделение мочи при превышении внутрибрюшного давления над внутриуретральным, но при отсутствии детрузорной активности.

Ургентное (императивное) недержание – непроизвольное выделение мочи при сильном позыве к мочеиспусканию. Оно подразделяется на моторное, связанное с некоординированными сокращениями детрузора, и сенсорное, не связанное с ними (сюда не входят пациенты с выраженной поллакиурией, обусловленной воспалительными процессами в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Рассмотрение этиологии и патогенеза недержания мочи находится в тесной связи с вопросом биомеханизмов удержания мочи.

Согласно рекомендациям Комитета по стандартизации терминологии ICS, «под удержанием мочи понимаются условия, при которых максимальное уретральное давление равно и/или превышает внутрипузырное как в покое, так и при любых физических нагрузках».

Удержание мочи в мочевом пузыре обеспечивается пузырным (детрузорным) и уретральным (сфинктерным) факторами.

Детрузорные факторы обеспечивают накопление и удержание достаточно большого количества мочи в полости мочевого пузыря без значительного повышения внутрипузырного давления. Это определяется состоянием мышечных элементов стенки мочевого пузыря и ее иннервацией. Нарушения центральной или периферической иннервации, фиброзные изменения в стенке детрузора вследствие хронического воспаления или в результате перенесенной лучевой терапии, нарушение баланса половых гормонов в климактерическом периоде влекут за собой повышение активности мочевого пузыря или снижение эластичности его стенки. Это, в свою очередь, приводит к превышению внутрипузырного давления над внутриуретральным и, следовательно, к возникновению ургентного (детрузорного) недержания мочи.

Причиной недержания мочи при напряжении являются нарушения функции сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры, возникающие при изменении нормальных уретро-везикальных взаимоотношений.

Поддерживающий аппарат уретры – мочеполовая диафрагма, внутритазовая фасция, мышечные элементы влагалищной стенки – предохраняет уретру от переднезаднего смещения. Повреждения, возникающие при различных хирургических вмешательствах на органах малого таза, а также на фоне инволюционных изменений в менопаузе, вызывают дислокацию уретры. Нарушается механизм трансмиссии внутрибрюшного давления на проксимальный отдел мочеиспускательного канала. Это приводит к тому, что при повышении внутрибрюшного давления (кашель, смех, физические упражнения) давление в мочеиспускательном канале оказывается ниже внутрипузырного и моча свободно изливается по уретре наружу.

Этиологические факторы, ведущие к развитию недержания мочи, разнообразны:

● тяжелая физическая работа, связанная с длительными статическими нагрузками;

● операции на органах малого таза;

● нарушение синтеза половых гормонов в менопаузе.

Тяжелые физические нагрузки, связанные с длительным статическим повышением внутрибрюшного давления, также ведут к ослаблению связочного аппарата тазового дна, нарушению анатомических и функциональных уретро-везикальных взаимоотношений.

Снижение синтеза эстрогенов, имеющее место в менопаузе, приводит к гипотрофии эпителия уретры, снижению чувствительности а-адренорецепторов шейки мочевого пузыря и снижению тургора тканей за счет дегидратации. Следствием этого является нарушение проксимального и дистального замыкательных механизмов.

При операциях на органах малого таза, особенно радикальных, травмируются мышечно-фасциальные образования, нарушается периферическая иннервация мочевого пузыря и уретры. В результате развиваются рубцовые изменения в парауретральных тканях, ведущие к укорочению анатомической и функциональной длины уретры.

В любом возрасте успешное удержание мочи зависит не только от анатомической и функциональной целостности нижних мочевыводящих путей, но и от адекватного сознания, активной подвижности, мотивации и др. Изменения, захватывающие данные сферы, составляют одну из групп причин, приводящих к нарушению нормального процесса удержания мочи лицами пожилого возраста.

У лиц старших возрастных групп снижается сократительная способность и функциональная емкость мочевого пузыря. У женщин уменьшается максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала и его функциональная длина. У мужчин увеличение в размерах предстательной железы за счет доброкачественной гиперплазии органа приводит к формированию инфравезикальной обструкции. У лиц обоего пола констатируются явления нестабильности детрузора и появления остаточной мочи в количестве 50-100 мл. Наиболее часто выявляемым состоянием у лиц обоего пола, которое приводит к недержанию мочи, является повышенная активность детрузора.