- •Глава 16 патофизиология пищеварения
- •16.1. Основные причины нарушения пищеварения
- •16.2. Нарушения аппетита
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 16 / патофизиология пищеварения
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 16 / патофизиология пищеварения
- •Глава 16 / патофизиология пищеварения
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 16 / патофизиология пищеварения
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 16 / патофизиология пищеварения
- •Глава 16 / патофизиология пищеварения
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 16 / патофизиология пищеварения
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 16 / патофизиология пищеварения
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •Глава 16 / патофизиология пищеварения
- •Глава 16 / патофизиология пищеварения
- •Часть III. Патофизиология органов и систем
- •16.6. Последствия удаления различных отделов желудочно-кишечного тракта
- •Глава 16 / патофизиология пищеварения
- •Глава 17 патофизиология печени
- •17.2. Расстройства желчеобразования и желчевыведения
- •Глава 17 / патофизиология печени
Глава 16 / патофизиология пищеварения
543
лудочно-пищеводному рефлюксу, может отмечаться при системной склеродермии, беременности, а также у курящих. Часто недооценивают действие ряда лекарственных средств, которые могут снижать тонус гладких мышц, в том числе и НПС, и задерживать опорожнение желудка, способствуя таким образом появлению желудочно-пищеводного рефлюкса. Это может иметь место при применении нитратов, М-холи-нолитиков, трициклических антидепрессантов, прогестерона, простагландинов, антагонистов кальция, седативных средств, эуфиллина, р-бло-каторов, наркотических средств. Снижает тонус сфинктера и ряд пищевых продуктов, например алкоголь, шоколад, мята, жареные и жирные продукты, мука. Некоторые напитки с низким уровнем рН усиливают симптомы рефлюкса при эзофагите. К таким напиткам относятся кока-кола, пепси-кола (рН 2,5), красное вино (рН 3,25), апельсиновый сок (рН 3,5).
В результате заброса и длительной экспозиции желудочного содержимого в пищеводе возникают воспалительно-дегенеративные изменения и развивается желудочно-пищеводная (га-строэзофагальная) рефлюксная болезнь (реф-люкс-эзофагит). В развитии этой болезни важную роль играет снижение тонуса НПС. Имеет значение и нарушение пищеводной перистальтики, механизмов очищения пищевода от соляной кислоты (пищеводный клиренс): химического - за счет уменьшения нейтрализующего действия слюны; бикарбонатов пищеводной слизи и объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода. Определенное значение придается повреждающим свойствам рефлюктанта (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижению резистентности слизистой оболочки пищевода к ацидо-пептическому повреждению, увеличению объема желудочного содержимого за счет гиперсекреции, задержке пищи в желудке, повышению внутрибрюшного давления и предрасположенности к недостаточности сфинктера.
Нормальная величина рН в пищеводе (5,5-7,0) снижается в случае рефлюкса до уровня ниже 4,0. О патологическом рефлюксе говорят в случае, когда число его эпизодов за сутки более 50 или когда продолжительность рефлюкса превышает 5 мин, а общая продолжительность периода, в течение которого отмечается падение инт-
рапищеводного уровня рН ниже 4,0, превышает 1 ч в сутки. Интенсивность рефлюкса оценивается по наименьшему внутрипищеводному значению рН, а его высота - по уровню рН в различных отделах пищевода. Эндоскопическое исследование выявляет гиперемию и рыхлость слизистой пищевода (на ранней стадии болезни); затем гиперемия и отек слизистой усиливаются и выявляются эрозии.
При выраженной степени рефлюкс-эзофагита отмечаются сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, располагающиеся в дистальном отделе пищевода. Объем поражения слизистой оболочки сначала составляет менее половины пятисантиметровой зоны выше желудочно-пищеводного сфинктера. При прогрессировании болезни цир-кулярно расположенные сливающиеся эрозии занимают всю пятисантиметровую зону и другие дистальные отделы пищевода выше желудочно-пищеводного сфинктера. Обнаруживаются язвы, наличие фибрина, возможны признаки кровотечения. Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзо-фагит осложняется стриктурами; возможно замещение плоского неороговевающего эпителия слизистой пищевода цилиндрическим эпителием (пищевод Баррета). Наличие пищевода Бар-рета приводит к развитию наиболее грозного осложнения рефлюкс-эзофагита - аденокарциноме.
Диффузный спазм пищевода, так же как и ахалазия, связан с потерей тормозного контроля за гладкой мускулатурой пищевода при нормальном функционировании НПС. Возникают беспорядочные интенсивные сокращения всех отделов пищевода, что может вызывать загру-динные боли. Эти боли напоминают стенокардию и также снимаются нитратами, снижающими тонус пищевода. Как вторичное осложнение наблюдается дисфагия.
Причиной двигательной дисфагии может быть и системная склеродермия с поражением пищевода. Это заболевание относится к коллагено-зам. Наряду с поражением кожи и мышц изменяются и внутренние органы. Наиболее часто среди органов пищеварения поражается именно пищевод. Происходит прогрессирующее замещение гладкой мускулатуры пищевода и НПС плотной фиброзной тканью, что приводит к потере перистальтики пищевода и снижению давления НПС. Возникают дисфагия и кислый гастроэзо-фагальный рефлюкс (изжога, кислая отрыжка,
544