Патологические синдромы, выявленные у больной, формулировка клинического диагноэа, обоснования:

На основании клинических данных (жалоб, анамнеза, физикальных данных, данных инструментального анализа) у больной имеется патологический синдром хронического нарушения венозного регионарного кровообращения. Данный синдром складывается из клинических симптомов нарушения венозного регионарного кровообращения:

Чувство тяжести и боли умеренной интенсивности: боли носят распирающий характер, боли развиваются постепенно, усиливаются при нагрузке.

Расширение вен и отек: развиваются постепенно, годами.

Трофические изменения: развивается сухость, пигментация.

Клинический диагноз:

1) Основное заболевание: Варикозная болезнь в системе БПВ правой нижней конечности.

2) Осложнение основного: Хроническая венозная недостаточность (3 ст по СЕАР)

Данный диагноз поставлен на основании:

Жалоб на момент поступления: на наличие расширенных извитых вен на внутренней и задней поверхностях бедра, отеки и тяжести в голенях, возникающие к концу рабочего дня, судороги икроножных МЫШЦ в ночное время несколько раз в месяц.

Анамнеза заболевания: со слов больной впервые изменение вен нижних конечностей отметила около 2 лет назад, когда появились расширенные вены на бедре. Постепенно степень узловой трансформации нарастала, в течение последнего полугода стали беспокоить тяжесть в ногах, отеки и судороги икроножных мышц. Больная не лечилась. Консультирована флебологом, рекомендовано оперативное лечение.

Status localis: По внутренней и задней поверхности средней и нижней третей бедра в бассейне БПВ определяются расширенные извитые вены диаметром до 0,6 см, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Данные обследования:

Поверхностные вены правой нижней конечности.

Остиальный клапан не состоятельный. При проведении пробы Вальсальвы отмечается рефлюкс крови по БПВ до нижней трети бедра. Большая подкожная вена существенно не расширена, диаметр ее в вертикальном положении на бедре 5-6мм. В нижней трети бедра БПВ отдает поверхностно расположенную извитую ветвь до 5мм в диаметре, идущую на заднюю поверхность коленного сустава и заднюю поверхность голени.

Предоперационный эпикриз

Больная Горемыкина Е. С., 46 лет поступила в поликлиннику 22.03.12. с диагнозом варикозная болезнь в системе БПВ правой нижней конечности, ХВН 3 ст по СЕАР.

Жалобы при поступлении: Больная жалуется на наличие расширенных извитых вен на внутренней и задней поверхностях бедра, отеки и тяжести в голенях, возникающие к концу рабочего дня, судороги икроножных мышц в ночное время несколько раз в месяц. Из анамнеза известно: считает себя больной в течение 10 лет после того как впервые отметила изменение вен нижних конечностей. Около 2 лет назад появились расширенные вены на бедре. Постепенно степень узловой трансформации нарастала, в течение последнего полугода стали беспокоить тяжесть в ногах, отеки и судороги икроножных мышц. Больная не лечилась. Консультирована флебологом, рекомендовано оперативное лечение.

При осмотре в отделении: Локальный статус:

Правая нижняя конечность: сформирована и развита правильно, кожный покров обычного цвета, при пальпации конечность теплая, не отечная. По внутренней и задней поверхности средней и нижней третей бедра в бассейне БПВ определяются расширенные извитые вены диаметром до 0,6 см, безболезненные, кожа над ним не изменена. Ствол БПВ на бедре не визуализируется. В бассейне МПВ изменений не выявляется. Чувствительность, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранены на всем протяжении. Трофических расстройство нет.

Левая нижняя конечность: сформирована и развита правильно, кожный покров обычного цвета, при пальпации конечность теплая, не отечная. Варикозной трансформации не выявлено. Чувствительность, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранены на всем протяжении. Трофических расстройство нет.

В отделении дообследована: При УЗАС: глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельны. Справа­ несостоятельный, рефлюкс крови по БПВ до нижней трети бедра, ствол БПВ до 6мм в диаметре, расширенный приток до 5мм по задней поверхности бедра и голени. Пациентка подготовлена на плановое оперативное лечение в объеме комбинированной флебэктомии справа. Согласие на операцию получено. Группа крови: 0(1). Резус-фактор: положительный