- •5. Наследственность
- •6. Настоящее состояние (Status praesens)
- •Система органов дыхания жалобы
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Аускультация
- •Исследованиясосудов
- •Система органов пищеварения желудочно-кишечный тракт
- •Перкуссия
- •Пальпация
- •Аускультация
- •Печень и желчный пузырь
- •Пальпация
- •Система органов мочеотделення
- •7. Местные проявления болезни (Status localis)
- •8. Предварительный диагноз
- •Патологические синдромы, выявленные у больной, формулировка клинического диагноэа, обоснования:
- •Предоперационный эпикриз
- •Лечение
8. Предварительный диагноз
Основной диагноз: Варикозная болезнь в бассейне большой подкожной вены правой нижней конечности.
Осложнение: Хроническая венозная недостаточность (3 ст. по СЕАР).
План обследования:
Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Коагулограмма.
Клинический анализ мочи.
Группа крови и резус-фактор.
Бич, R.W, гепатиты.
ЭКГ
Рентгеноскопия органов грудной клетки
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
Общий анализ крови:
Наименования |
Показатели |
Норма |
Гемоглобин |
130 |
120-140Г/л |
Эритроциты |
4,1 хl012/л |
3,7хl012/л |
|
|
4,7хl012/л |
Лейкоциты |
6,5хl09/л |
4хl09/л- |
|
|
8,8х109/л |
Палочкоядерные нейтрофилы |
3% |
1-6% |
Сегментоядерные нейтрофилы |
58% |
47-72% |
Эозинофилы |
2% |
0,5-5% |
Лимфоциты |
31% |
19-37% |
Моноциты |
6% |
3-11% |
СОЭ |
13Мм/ч |
2-15Мм/ч |
Заключение: соответствует норме.
Общий биохимический анализ:
Параметры |
Показатели |
Норма |
|
|
Общий белок |
81г/л |
65-85г/л |
|
|
Мочевина |
3,lммоль/л |
2,5-8ммоль/л |
|
|
Креатинин |
51ммол/л |
44-115ммоль/л |
|
|
Мочевая кислота |
0,3ммоль/л |
16-0,4ммоль/л |
|
|
Холестерин |
4,5ммоль/л |
<5,2ммоль/л |
|
|
Триглицериды |
1,67ммоль/л |
>2ммоль/л |
|
|
ЛПВП |
2,05ммоль/л |
> 1,55ммоль/л |
|
|
Билирубин общий |
10ммоль/л |
3,4-20,5ммоль/л |
|
|
Билирубин прямой |
4,3ммоль/л |
0-8,7ммоль/л |
|
|
Натрий |
140ммоль/л |
136-145ммоль/л |
|
|
Калий |
4,9ммоль/л |
3,5-5, 1 ммоль/л |
|
|
Кальций |
2,35ммоль/л |
2,1-2,55ммоль/л |
|
|
Железо |
13,5ммоль/л |
12,5-32,2ммоль/л |
|
|
Глюкоза |
4,47ммоль/л |
3,89-5,83ммоль/л |
I |
|
Щелочная фосфатаза |
98U/L |
40-150U/L |
|
|
АЛТ |
14U/L |
< 55 |
|
|
АСТ |
29U/L |
5-34U/L |
|
|
Коэффициент атерогенности |
1,19 |
До 3,0 ед. |
|
Заключение: соответствует норме.
Определение группы крови
. |
|
Параметр |
Результат |
Группа крови |
0(1) |
Rh принадлежность |
Rh+ |
Резус, a/T полный |
не обн. |
Титр резусных а/т полный |
отриц. |
Резус a/T неполный |
не обн. |
Титр резусных a/T неполный |
отриц, |
Группа крови при поступлении |
0(1) |
вич, гепатиты, сифилис: отрицательный
Общий анализ мочи:
Параметр Показатели Норма
Кол-во мочи за сутки |
1000мл |
800-1500мл |
I |
|
Цвет |
желтый |
соломенно-желтый |
|
|
Прозрачность |
Слегка мутная |
слегка мутная |
|
|
Реакция |
нейтральная |
слабо-кислая, слабо- |
|
|
|
|
щелочная,нейтральная |
|
|
Белок |
отсутствует |
отсутствует, следы |
|
|
Сахар |
отсутствует |
Отсутствует |
|
|
Ацетон |
отсутствует |
Отсутствует |
|
|
Кетоновые тела |
отсутствует |
Отсутствует |
|
|
Билирубин |
отсутствует |
Отсутствует |
|
|
Аммиак |
отсутствует |
Отсутствует |
|
|
Гемоглобин |
отсутствует |
Отсутствует |
|
Заключение: соответствует норме
Электрокардиографическое исследование: ритм синусовый, правильный, ЧСС 69 (в мин.). Интервал QQ=1,6, QRS=0,08.
Заключение: ритм синусовый, правильный, при исследовании патологии не выявлено.
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки: при исследовании органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.
Дополнительные исследования:
1. УЗАС глубоких вен нижней конечности, УЗ допплерография сосудов в импульсном режuме
2. УЗАС поверхностных вен нижней конечности, УЗ допплерография сосудов в импульсном режиме
Протокол
Осмотрены глубокие и поверхностные вены нижних конечностей.
Глубокие вены
Наружные подвздошные, общие, поверхностные и глубокие бедренные вены, подколенные вены, передние и задние большеберцовые вены, суральные вены на обеих нижних конечностях проходимы. Кровоток по ним спонтанный, фазный, синхронизирован с дыханием. Просвет вен однороден, полностью прокрашивается в режиме ЦДК. Вены полностью сжимаются датчиком. Клапаны глубоких вен состоятельны. Проба дистальной компрессии положительная на всех осмотренных участках. Паховые лимфоузлы не увеличены.
Поверхностные
Слева: остиальный клапан состоятельный. При проведении пробы Вальсальвы патологического рефлюкса по БПВ не выявлено. Большая подкожная вена не расширена, диаметр ее в вертикальном положении 3мм. Кровоток сохранен на всем протяжении, просвет вены однороден.
Клапан сафено-поплитеального соустья состоятелен. Малая подкожная вена не расширена, диаметр ее в вертикальном положении 1,0-1,5мм. Кровоток сохранен на всем протяжении, просвет вен однороден. Перфорантные вены с несостоятельными клапанами не выявлено.
Справа: остиальный клапан несостоятельный. При проведении пробы Вальсальвы отмечается рефлюкс крови по БПВ до нижней трети бедра. Большая подкожная вена существенно не расширена, диаметр ее в вертикальном положении на бедре 5-6мм. В нижней трети бедра БПВ отдает поверхностно расположенную извитую ветвь до 5мм в диаметре, идущую на заднюю поверхность коленного сустава и заднюю поверхность голени. Отмечается распространение рефлюкса крови в описанную ветвь БПВ. По основному стволу БПВ дистальнее отхождение описанной ветви рефлюкса крови нет. Диаметр БПВ на голени 3мм.
Клапан сафено-поплитеального соустья состоятелен. Малая подкожная вена не расширена, диаметр ее в вертикальном положении 1,0-1,5мм. Кровоток сохранен на всем протяжении, просвет вен однороден. Перфорантные вены с несостоятельными клапанами не выявлено.