- •5. Наследственность
- •6. Настоящее состояние (Status praesens)
- •Система органов дыхания жалобы
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Аускультация
- •Исследованиясосудов
- •Система органов пищеварения желудочно-кишечный тракт
- •Перкуссия
- •Пальпация
- •Аускультация
- •Печень и желчный пузырь
- •Пальпация
- •Система органов мочеотделення
- •7. Местные проявления болезни (Status localis)
- •8. Предварительный диагноз
- •Патологические синдромы, выявленные у больной, формулировка клинического диагноэа, обоснования:
- •Предоперационный эпикриз
- •Лечение
ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н. И. Пирогова
Кафедра общей хирургии
Заведующий кафедры доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Н.А.
Преподаватель кандидат медицинских наук Цаплин С.Н.
История болезни
Клинический диагноз: Варикозная болезнь в системе большой подкожной вены правой нижней конечности.
Осложнение основного: Хроническая венозная недостаточность ( 3 ст по СЕАР).
Куратор: студент 3 курса 303 группы Лечебного факультета Золотарева Юлия
Москва 2012
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: Горемыкина Екатерина Сергеевна
Пол: Женский
Возраст: 46 лет
Постоянное место жительство: г. Москва
Профессия: Администратор в ресторане «осень»
Дата поступления: 22.03.2012 года
Дата курации: 22.03.2012 года
2. ЖАЛОБЫ
Жалобы на момент поступления: на наличие расширенных извитых вен на внутренней и задней поверхностях бедра, отеки и тяжести в голени на правой ноге, возникающие к концу рабочего дня, судороги икроножных мышц, в ночное время несколько раз в месяц.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Считает себя больной в течении 2 лет после того как впервые отметила расширение вен нижних конечностей. Постепенно степень узловой трансформации и расширения нарастала, в течение последнего полугода стали беспокоить тяжесть в ногах, отеки и судороги икроножных мышц. Больная самостоятельно не лечилась. Консультирована флебологом, рекомендовано оперативное лечение.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Апашпesis vitae)
Горемыкина Екатерина Сергеевна родилась в г. Москве в 1967 году 20 мая . Была вторым ребенком в семье, росла и развивалась нормально.
За границей последние 10лет не была. Операции, травмы отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Туберкулез, вен. заболевания, вирусный гепатит, тифы, малярию отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. З беремености, разрешившисся срочными родами 1997г, 2000г, 2002г. оральные конграцептивны не употребляла.
Трудовой анамнез: работает, работа не связана с длительной статической нагрузкой.
Бытовые условия: Больная проживает в 2-ух комнатной квартире со своим мужем и детьми.
Питание: регулярное, разнообразное, калорийное.
Вредные привычки: курит с 20 лет, по одной пачке в день. Спиртными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
Страховой анамнез: больничных листов нет. Инвалидность отрицает. Страховой полис: номер 770000, серия 4206310868, страховая компания МАКС-М.
5. Наследственность
Наличии у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма отрицает. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса отрицает.
6. Настоящее состояние (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетвотитепьное, сознание ясное, положение больного активное.
Телосложение: конституция нормостеническая, ИМТ=21,96кг/м2. Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела нормальная (36,7). Выражение лица спокойное.
- ._- -- -.! - - ---- |
|
|
|
|
Верхняя граница легких: |
Справа |
слева |
|
|
высота стояния верхушек спереди |
4см |
4см |
|
|
высота стояния верхушек сзади |
СVII |
СVП |
|
|
ширина полей Кренига |
6см |
6см |
|
|
Нижняя граница легких: |
|
|
|
|
по окологрудинной линии |
5 межреб. |
- |
|
|
по среднеключичной линии |
6 ребро |
- |
|
|
по передней подмышечной линии |
7 ребро |
7 ребро |
I |
|
по средней подмышечной линии |
8 ребро |
8 ребро |
|
|
по задней подмышечной линии |
9 ребро |
9 ребро |
|
|
по лопаточной линии |
10 ребро |
10 ребро |
|
|
по околопозвоночной линии |
Th11 |
Th11 |
|
|
Дых. экскурсия НИЖ. края легких: |
|
|
I |
|
|
|
|
I |
|
по среднеключичной лини |
7см |
7см |
|
|
по задней подмышечной линии |
7 см |
8см |
|
|
по лопаточной линии |
5 см |
6см |
|
|
|
|
- -- |
|
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожные покровы правильной окраски, пигментация и депигментация отсутствует. Высыпаний нет, рубцов нет, трофических изменений не обнаружено. Видимых опухолей нет. Влажность кожных покровов нормальная. Ногти нормальной формы, светло-розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, при пальпации болезненность и крепитация отсутствует. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Суставы без изменений, болезненность и хруст при движении отсутствует.