Факторы риска клинически узкого таза

Рост менее 150 см.	2. Длительные роды в анамнезе
3. Наложение акушерских щипцов в предыдущих родах
4. Крупный плод	Дистоция плечиков в анамнезе
Крупная предлежащая часть
Высокое стояние головки перед родами у первородящих

Лекция 12. Родовой травматизм матери и плода

Родовой травматизм матери и плода. Разрывы матки. Механизмы возникновения и классификация, самопроизвольные и насильственные разрывы. Полные и неполные. Особенности разрывов матки по рубцу. Оценка полноценности рубца на матке. Клиническая картина угрожающего, начавшегося, совершившегося разрыва матки. Диагностика, лечение и профилактика.

Разрыв матки

Частота разрыва матки значительно снизилась в настоящее время. Основная причина несостоянтельность рубца на матке. Различают разрыв матки при беременности и в родах.

Патогенез: (2 теории).

1. Механические препятствия рождению плода (Бандль, 1875):

Причина разрыва перерастяжение нижнего сегмента матки при фиксации шейки матки головкой у костного кольца входа в малый таз.

Причины:

1. Клинически-узкий таз

1. Оперативные вмешательства в родах.

2. Изменения в мышце матки (гистопатический) (я.Ф. Вербов, 1911):

Разрыв возникает в результате паралича нижнего сегмента матки.

Причины:

1. Рубец после оперативных вмешательств

1. Воспалительные изменения миометрия

2. Пороки развития матки

Классификация

I. По патогенезу:

1. Самопроизвольный разрыв:	2. Насильственный разрыв матки
а) морфологические изменения миометрия б) механические препятствия рождению плода в) сочетание морфологических изменений и механических препятствий в родах	а) чистый (оперативные вмешательства); б) смешанный

П. По клиническому течению:

1. Угрожающий разрыв матки

2. Начавшийся разрыв матки

3. Совершившийся разрыв матки

Ш. По характеру повреждения:

1. Неполный разрыв матки

2. Полный разрыв матки

IV. По локализации (м.А.Репина):

1. Разрыв в нижнем сегменте:	2. Разрыв в теле матки:	3) Разрыв в дне матки
а) разрыв передней стенки б) боковой разрыв в) разрыв задней стенки г) отрыв матки от влагалища	а) разрыв передней стенки б) разрыв задней стенки

IV. По локализации (л.С.Персианинов, 1952 г.):

1. Разрыв в дне матки.

2. Разрыв в теле.

3. Разрыв в нижнем сегменте

4. Отрыв матки от сводов

Клиника

Угрожающий разрыв матки

Клиника: частые болезненные, но не судорожные схватки, боль между схватками не утихает.

Изменение поведения: роженица беспокоится, не может спокойно лежать на спине, мечется, хватается руками за низ живота.

Объективные данные: учащение пульса, возможно повышение температуры тела, гиперемия лица, язык сухой.

Акушерское исследование: Наружное исследование затруднено. Контракционное кольцо на уровне пупка. Нижний сегмент напряжен, болезненен. Левая круглая маточная связка легко определяется в виде туго натянутого шнура, очень болезненна. Над лобком появляется припухлость за счет отека клетчатки и переполнения мочевого пузыря.

Внутреннее исследование: При осмотре отек стенок влагалища и промежности. Шейка матки отечная. При полном раскрытии отсутствие продвижения предлежащей части, на головке плода большая родовая опухоль. При поперечном расположении плода пальпируется вколоченное плечико или другая часть туловища, выпавшая ручка имеет багрово-синий цвет.

Начавшийся разрыв матки

К вышеперечисленным симптомам присоединяется: схватки становятся резко болезненными с судорожным характером. Вне схватки появляется сильная болезненность внизу живота. Роженица громко кричит, ее охватывает чувство страха, зрачки расширены. Из матки появляются кровянистые выделения в небольшом количестве. В моче примесь крови. Ухудшается состояние плода.

Совершившийся разрыв матки:

Общее состояние резко меняется. Выражена эректильная фаза шока. Сам разрыв часто сопровождается ощущением "кинжальной" боли. Кожные покровы бледнеют покрываются холодным потом. Родовая деятельность прекращается. Беспокойное поведение сменяется вялостью, угнетением. Пульс учащен плохого наполнения. Снижается артериальное давление. Наблюдается тошнота, рвота, икота, липкий пот на лице и теле, нарастающая одышка, боль в надчревной области, которая чаще характерна для разрывов дна или углов матки. При осмотре живота отмечается изменение его формы: четкие контуры матки исчезают, матка мокращается и смещается в сторону, видна бугристость, как следствие выхода плода целиком или частично в брюшную полость. Пальпация живота болезненная. На всем протяжении положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации через брюшную стенку определяются части плода и рядом с ними тело матки. Быстро нарастает вздутие живота. В случае внутрибрюшного кровотечения при перкуссии в отлогих местах определяется притупление. Появляется френикус симптом. Наблюдается кровотечение из родовых путей различной интенсивности, зависит от калибра поврежденных сосудов. Плод обычно погибает.

При влагалищном исследовании обычно обнаруживается, что предлежащая часть плода, которая была фиксирована во входе в малый таз, исчезла или стала подвижной, высоко поднялась. При разрыве влагалища возможно обнаружение отверстия сообщающегося с брюшной полостью.

Вот как описывает клинику разрыва матки Гентер:

На первом месте шок нередко сопряженный с обморочным состоянием. Он неминуем при каждом разрыве матки. Внезапный переход из возбужденного состояния в состояние коллапса. Причина, отчасти внутреннее кровотечение, главным же образом с выходом плода в брюшную полость болевой. Острая боль в животе - роженица ощущает в момент разрыва острую боль, отличную от боли при схватке. Она вскрикивает необычно, а в дальнейшем рассказывают, что, что-то лопнуло в животе. Иногда боль может отсутствовать. Родовые схватки внезапно прекращаются, как по мановению волшебной палочки родовая деятельность сразу замирает. Буря сразу сменяется жуткой тишиной. Кто раз пережил этот полный трагизма момент, кто раз видел это тот никогда его не забудет. Это явление не встречается ни при какой другой акушерской патологии и сразу решает диагноз. Пульс внезапно учащается, становится мягким и легко сжимаемым.

Каждый разрыв матки сопровождается кровотечением источником которого является сама разорванная стенка матки (кровь венозная и артериальная). Нередко разрывается и главный ствол маточной артерии, что сопровождается громадным кровотечением. В случае полного разрыва отделяется плацента от места своего прикрепления, таким образом присоединяется кровотечение из места плацентации. Наружное кровотечение не велико, нередко отсутствует совсем. Гораздо значительнее и опаснее кровотечение внутреннее. Кровь изливается в брюшную полость, а так же встречаются обширные кровоизлияния в околоматочную клетчатку - гематомы широких связок. При неполном разрыве кровь изливается в околоматочную клетчатку в "параткань" образуя обширные гематомы с отслойкой брюшины, причем кровоизлияние может восходить ретроперитонеально до почек в паранефрий. Редко кровотечение бывает столь обильным, что убивает больную.

Пальпация живота:

Бурно сокращающейся матки нет, исчезло контракционное кольцо, ясно прощупываются части плода, совершенно нподвижные легко перемещаемые головка стала подвижной отошла от входа если плод еще в матке или же она вовсе покинула свое место над лоном. Где же матка ? Или она покрывает вялым мешком ставший неподвижным плод. Если плод вышел в брюшную полость, сократившаяся матка прощупывается отдельно, обычно рядом с плодом в виде плотноватой опухоли возвышающейся над лоном до того или иного уровня ниже пупка.

При неполном разрыве нередко рядом с маткой определяется напряженная, быстро нарастающая опухоль - это подбрюшинная гематома в которую роженица истекает кровью.