Рекомендации к оформлению патологоанатомической документации и анализу летальных исходов при болезнях органов кровообращения

В диагнозе следует четко различать названия нозологических единиц и патологических процессов, которые обусловливают их развитие [22, 36, 44, 46]. Много противоречий имеется в понимании термина «атеросклероз» — патологического процесса, протекающего на протяжении всей жизни человека. В связи с этим в качестве нозологических единиц, а не патологического процесса, требующих медицинского вмешательства, учитываются только 3 локализации атеросклеротического процесса с клиническими проявлениями и осложнениями (аорта, почечные артерии и артерии нижних конечностей). Все остальные формы атеросклеротических поражений артерий не возводятся в нозологические понятия. За последние полвека шло постепенное развитие учения о нозологических формах группы болезней органов кровообращения, и такие понятия, как «ишемическая болезнь сердца», уже являются не нозологическими единицами, а групповыми понятиями. Не случайно в МКБ-10 впервые появилось требование к статистическому анализу ишемических болезней сердца (ИБС), «острая» или «хроническая ИБС», так же как и цереброваскулярных болезней (ЦВБ), которые являются объединяющими родовыми понятиями и не могут быть закодированы по МКБ-10 как отдельная нозологическая единица. К сожалению, в медицинской практике такое оформление диагнозов наблюдается часто. Поэтому в клиническом и патологоанатомическом диагнозах требуется четкая формулировка конкретной нозологической единицы, а именно: острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, внутримозговая гематома, ишемический инфаркт мозга и т.д. Абсолютно неинформативными стали такие понятия, как «общий (генерализованный) атеросклероз», «коронарокардиосклероз», «церебросклероз», «энцефалопатия смешанного генеза» и пр. Употребление этих терминов при формулировке диагноза демонстрирует неосведомленность врача в новых требованиях.

Следует отметить, что и в МКБ-10 есть ряд терминов, не выдерживающих критики: например, «аневризма головного мозга» — при этом имеется в виду аневризма артерий головного мозга, «дегенерация миокарда» — не ясно, что имеется в виду, «атеросклеротическая болезнь сердца» — нозологическая единица, соответствующая понятию «диффузный мелкоочаговый кардиосклероз» в отечественной классификации и номенклатуре. Это уже упущения главных специалистов, подготовивших русский вариант перевода МКБ-10.

Следует также иметь в виду, что современные медикосоциальные требования в ряде случаев противоречат сложившемуся

представлению о месте и значении тех или иных нозо-логических единиц. Например, для статистического анализа и при решении юридических вопросов учитывается только окончание последнего эпизода медицинской помощи и пер-воначальной причиной смерти — основным заболеванием становится патология, которая непосредственно предшество-вала этому эпизоду. Так, если больной длительно страдал стенокардией, перенес несколько инфарктов миокарда, но умер от острой очаговой ишемической дистрофии миокарда, то основным заболеванием становится только последний эпизод в клинике — острая ишемическая дистрофия.

Кроме того, при патологоанатомических исследованиях летальных исходов от болезней органов кровообращения должны быть усилены детализация и объективизация описаний патологических изменений сосудистой системы. Этой части работы должно быть уделено особое внимание для обоснования каждого диагноза и заключения о причине смерти. Степень доказанности диагноза — важнейшее обстоятельство при разборе каждого случая. Хотя в окончательном заключении о причине смерти больного базовыми должны быть морфологические данные, под которыми и ставится подпись патологоанатома, в каждом случае требуется глубокий анализ широкого спектра всех полученных при исследовании фактов, как морфологических, так и клинических, биохимических, микробиологических и др. При любом исследовании аорты и магистральных артерий следует указать стадию и степень атеросклеротического процесса. Согласно широко используемой в патологоанатомической практике классификации атеросклероза [1, 15], выделяют 4 морфологические формы атеросклероза (стадии): I — липидные пятна, II — липидные пятна и фиброзные бляшки, III — липидные пятна, фиброзные бляшки и «осложненные поражения» (кровоизлияния в фиброзные бляшки, атероматоз, их изъязвления, тромботические осложнения), IV — наличие атерокальциноза наряду со всеми указанными выше изменениями интимы сосуда. Далее указывают площадь поражения интимы продольно вскрытых сосудов, выделяя 3 степени атеросклеротического процесса [1, 6]: