Испытание в параллельных группах
Наиболее ярким достижением клинической эпидемиологии является разработка методологии испытания медицинских вмешательств — клинических испытаний. Простейшим случаем КИ является сравнение результатов вмешательства в двух группах - контрольной и опытной. Опытная получает изучаемое вмешательство, а контрольная — нет. Такую методику обозначают как проспективное исследование с вмешательством и с параллельным контролем.
Независимые выборки
Выборка пациентов
Применение критериев
включения и исключения
Получение согласия
Рандомизация
Вмешательство Контроль
Оценка исходов
Рис. 7.1. Схема испытания в параллельных группах с независимыми выборками
В КИ контрольная группа должна подвергаться всем тем воздействиям, что и опытная, с одним лишь отличием — контрольная получает другое лечение. Пациентов подбирают одинаково и разделяют на опытную и контрольную группы случайным образом. Численность групп может быть любой, не обязательно одинаковой. Поскольку пациенты включаются в группы независимо друг от друга, такие группы называют независимыми.
Связанные выборки (подобранные пары)
Выборка пациентов
Применение критериев
включения и исключения
Получение согласия
Рандомизация
Вмешательство Контроль
Оценка исходов
Рис. 7.2. Схема испытания в параллельных группах с подбором пар
Это случай, когда каждому пациенту в одной группе соответствует парный ему пациент в другой. Парой может быть пациент, подобранный, например, по полу и равному возрасту. Когда подобрана пара, проводится рандомизация. Она определит, какое вмешательство получит один из членов пары; второй получит другое.
Перекрестное испытание
Выборка пациентов
Применение критериев
включения и исключения
Получение согласия
Рандомизация
Период 1 Вмешательство А Вмешательство В
Период 2 Вмешательство В Вмешательство А
Рис. 7.3. Проведение исследования по схеме «перекрестное испытание»
Чтобы максимально устранить неизбежную межиндивидуальную вариабельность, иногда применяется перекрестная организация. При этом между основной и контрольной группами почти нет отличий: обе группы получают по очереди лекарство и плацебо. Иными словами, каждый пациент является и опытным, и контрольным. Например, в первом периоде одной группе пациентов дают контрольное лечение, а второй — изучаемое новое. Во втором периоде лечение в двух группах менялся. Сопоставляется эффект от лечения в каждой группе в каждом периоде. Такая структура испытания подходит для сравнения, например, противовоспалительных средств в терапии хронических болезней.
Поскольку эффект может зависеть от последовательности лечения и может сохраняться какое-то время после лечения, между этапами эксперимента делается перерыв и применяются две очередности: лечение А, затем В и лечение В, затем А. Главным достоинством такой схемы является экономичность - статистически значимый результат можно получить при числе пациентов в 2 раза меньшем, чем при параллельном контроле. Это важно, поскольку информированное согласие на экспериментальное лечение дает не каждый пациент, и больных исследуемой болезнью может быть немного. Перекрестная схема позволяет лучше провести испытание в одной клинике и выявить более тонкие различия. Последнее возможно, поскольку точно одни и те же пациенты обследуются при новом и контрольном лечении. Перекрестные КИ не должны применяться в случае, когда эффект одного из видов лечения очень длителен или предполагается «потеря» испытуемых, или пациенты выпадают из исследования по причине полного выздоровления (как это имеет место при острых заболеваниях, завершающихся обычно излечением). Перекрестные КИ ненадежны в случаях, когда сравниваемые методы лечения дают внешне различающиеся фармакологические эффекты, если не удается вернуть пациентов к исходному состоянию после предыдущего этапа лечения, если изменения состояния пациентов во времени неоднородны или эффект накапливается постепенно. Во всех этих случаях нужны не перекрестные КИ, а испытания с параллельным контролем.