Часть II. Диагностика заболеваний органов дыхания 111

Рис. II.5.17. Двусторонняя смешанная бактериальная пневмония (пневмококковая, стрептококковая). Обзорные рентгенограммы в двух проекциях: а, б — инфильтраты очагового характера бронхо-пневмонического типа в средней и нижней долях справа и в нижней доле слева, плевропневмониче-ская инфильтрация язычковых сегментов

Рис. II.5.18. Вторичная пневмония у больного с центральным раком нижней доли правого легкого. Обзорные рентгенограммы в двух проекциях (а, б) и аналоговая томограмма правого легкого в боковой проекции (в): а, б — на фоне гиповентиляции базальных сегментов правого легкого воспалительные фокусы; в — базальные сегменты уменьшены в объеме, с наличием воспалительных фокусов, нижнедолевой бронх резко сужен, коническая «культя»

В современной классификации к вторичным пневмониям относят и госпитальные пневмонии, возникшие у пациентов через 72 часа после поступления в стационар по поводу различных заболеваний органов и систем.

112

Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. II.5.19. Вторичная двусторонняя стафилококковая пневмония у больного с иммунным дефицитом. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: во всех отделах обоих легких множественные тени очагового характера, средних размеров, без четких контуров, с участками просветлений. Увеличены внутригрудные лимфатические узлы

Этиологическая структура госпитальных пневмоний у больных общего профиля и без фактора риска различная: стафилококки, стрептококки, грамотрицательная флора; в отделениях интенсивной терапии, с искусственной вентиляцией легких при наличии фактора риска: стафилококки, стрептококки, клебсиелла, кишечная и гемофильная палочки. Этиологическая структура пневмоний у больных при различных иммунодефицитных состояниях: пневмококк, инфлюенция — при миеломной болезни; вирусы, условно патогенные грибы, пневмоцисты — у больных лимфогранулематозом, СПИДом; стафилококк, аспер-гиллы, инфлюенция — у пациентов острым лейкозом, диабетом. Пневмония, чаще пневмококковая, развивается улиц с тяжелыми заболеваниями сердца: на фоне кардиогенно-го шока, отека легких, сердечной астмы, застойной сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии. Стафилококковая пневмония чаще возникает при аспирации различных веществ, при вторичных гнойно-септических инфекциях.

При получении информации с использованием лучевого исследования следует учитывать: возбудитель, вызвавший пневмонию; особенности патогенеза заболевания как проявление других болезней: бронхолегочной, сердечно-сосудистой и других систем и органов; изменения в легких неинфекционного характера (рис. II.5.19; II.5.20 а, б).

Легочный гистоплазмоз характеризуется наличием очаговоподобных теней без распада, почти всегда с увеличением внутригрудных лимфатических узлов.

Пневмоцистоз при скудной клинической картине рентгенологически проявляется инфильтратами слабой интенсивности без четких контуров в прикорневых отделах. Однако лимфатические узлы не вовлекаются в процесс.

Таким образом, с учетом клинических данных и возбудителей, первоначально выделенных в клинических исследованиях, отмечены рентгенологические особенности пневмоний. Эти особенности иногда дают возможность у некоторых пациентов предположить не-идентифицированный возбудитель заболевания, что позволяет начинать целенаправленное лечение.

В настоящее время желательно отказаться от термина «рентгенонегативная пневмония», так как уже существует ряд высокоинформативных методов лучевого исследования, целенаправленное использование которых дает возможность выявлять рентгеноморфоло-гические признаки пневмонии.

Проблема диагностики и дифференциальной диагностики рака легкого и воспалительных заболеваний легких является чрезвычайно сложной и до настоящего времени окончательно не решена. Одной из задач диагностической бронхоскопии является исключение так называемой ретенционной пневмонии, которая может развиться у больных с центрально растущей опухолью легкого или при давно находящихся инородных телах в бронхах. В связи с этим абсолютным показанием к бронхоскопии у больного пневмонией является отсутствие положительной динамики на фоне лечения свыше семи дней.