Глава 13 / патофизиология системы крови

429

t-PA

Урокиназа' ХПа АРС

Плазмин

альфа-2 Антиплазмин

Фибриноген, фибрин-мономер

\

ПДФ (фрагмент D)

Внутренний механизм

Контактная активация (коллаген, каолин)

I

Внешний механизм

Активация тканевым фактором

Тромбомодулин тромбин

Протеин Q±_ протеин S *-

Ингибитор АРС

Тканевый фактор (ТФ)

| Фибриноген | [Фибрин-мономер]

Са²⁺ ,

_П

_^j^ [Фибрин-олигомер]

Сгусток фибрина

Список обозначений:

АРС - активированный протеин С

ВМК - высокомолекулярный кининоген

ф/липиды - фосфолипиды (фрагменты клеточных мембран

TFPI - ингибитор внешнего пути свертывания

ПДФ (D-димер)

t-PA - тканевый активатор плазминогена

PAI - ингибитор активатора плазминогена

ПДФ - продукты деградации фибрина

- фактор неактивный!

- активный фактор

- комплексы факторов на фосфолипидных мембранах

Щ - ингибиторы свертывания и фибринолиза

- активация или трансформация

— -_ш - вспомогательная активация - ингибирование

Рис. 124. Схема свертывания крови (no 3.C. Баркаган, АЛ. Момот, 1998)

и образование коагуляционных (красных) тром­бов.

Повреждение эндотелия является также важ­ным фактором развития и прогрессирования ате­росклероза, утолщения сосудистой стенки и воз­никновения облитерирующих заболеваний арте­рий. Дефекты же субэндотелия и его обеднение коллагеном лежат в основе ряда наследственных мезенхимальных дисплазий, протекающих с кровоточивостью и развитием аневризм сосудов и их шунтов (телеангиэктазия, или болезнь Рен-дю - Ослера, аневризмы аорты при синдроме Марфана и др.).

13.5.2. Тромбоциты и их участие в гемостазе

Тромбоциты играют главную роль в поддер­жании нормальной жизнедеятельности и функ­ции эндотелиальных клеток, прочности и пол­ноценности стенок микрососудов и в осуществ­лении первичного гемостаза при повреждении этих сосудов.

Образуясь из цитоплазмы полиплоидных кле­ток костного мозга - мегакариоцитов, тромбоци­ты поступают в кровь, в которой у человека их количество колеблется в пределах (150-350)* • 10⁹/л, а продолжительность жизни составляет 8-11 дней.

430

Часть III. Патофизиология органов и систем

СТЕНКА СОСУДА

ТРОМБОЦИТЫ

Фосфолипиды

Фосфолипиды

I

щшшш Фосфоли- ■■

паза А о Арахидоновая Арахидоновая

кислота кислота

Циклоок-сигеназа

PGC₂,PGH₂

PGC_2JPGH₂

. Тромбоксан-синтентаза

Тромбоксан А₂

Проста-циклин-синтетаза PGI₂ (простациклин)

PGE₂ PGD₂ PGH₂

АГРЕГАЦИЯ Тромбоксан В₂ 6-KeTO-PG_2a

—► переход вещества; шш^- активация; --► ингибирование

Рис. 125. Влияние простагландинов на агрегацию тромбоцитов

Основные функции тромбоцитов состоят в следующем. Они поглощаются эндотелиальны-ми клетками и поддерживают нормальную жиз­недеятельность и функцию последних, способ­ствуют их репарации. Эта функция тромбоци­тов обозначается как ангиотрофическая.

При значительном уменьшении количества тромбоцитов в крови менее (20-30) • 10⁹/л, т. е. при тромбоцитопениях, а также при ряде каче­ственных дефектов этих клеточных элементов (тромбоцитопатиях) эндотелий становится не­полноценным, вакуолизируется, легко слущива-ется, микрососуды становятся более ломкими и дольше кровоточат при повреждениях. В силу этого у больных с малым количеством или зна­чительной дисфункцией тромбоцитов легко воз­никают петехиально-синячковая кровоточивость, меноррагии, носовые кровотечения, становятся положительными пробы на ломкость микросо­судов - манжеточная (проба М. П. Кончаловско-го - Ремпель - Лееде), ангиорезистометрия и др., наблюдаются петехии в местах трения одеждой или мочалкой и т. п. Одновременно нарушается адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов, в силу чего удлиняется и усиливается кровото­чивость из поврежденных микрососудов. Это определяется по времени и объему кровотече-

ния из прокола кожи у края мочки уха (проба Дьюка) или из прокола кожи на ладонной по­верхности верхней трети предплечья (проба Айви), после наложения на плечо манжеты для измерения АД (+40 мм рт. ст). Нормальное вре­мя кровотечения в пробе Дьюка - до 3 мин, в пробе Айви - до 6 мин. При тромбоцитопениях, тяжелых тромбоцитопатиях и при дефиците фактора Виллебранда время кровотечения резко удлиняется. Связана эта кровоточивость с недо­статочностью адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов - нарушением образования в по­врежденных сосудах тромбоцитарной пробки. Это может быть обусловлено либо значительным сни­жением количества тромбоцитов в крови, либо их дисфунк-цией, в основе которой чаще всего лежит отсутствие или блокада на мембране тром­боцитов рецепторов, взаимодействующих со сти­муляторами (агонистами) агрегации этих клеток - фактором Виллебранда (рецепторы 1в), адрена­лином, АДФ, фибриногеном, арахидоновой кис­лотой и простагландинами (рецепторы Ив/Ша), либо отсутствие в тромбоцитах или нарушение выхода из них (т. е. реакции освобождения, см. рис. 123) компонентов гранул, содержащих эти стимуляторы агрегации.

Нарушение агрегации тромбоцитов может быть связано и с рядом лекарственных воздей­ствий, одни из которых (аспирин и др.) блоки­руют образование в тромбоцитах мощных цик­лических простагландиновых стимуляторов аг­регации, в частности тромбоксана А.,, другие блокируют рецепторы Пв/Ша (тиенопиридины и др.), третьи нарушают транспорт в тромбоци­ты ионов кальция либо стимулируют образова­ние циклического аденозинмонофосфата (цАМФ).

Тромбоцитопатии, лежащие в основе большо­го числа геморрагических диатезов, подразделя­ют на следующие группы:

- дизагрегационные тромбоцитопатии, обус­ ловленные отсутствием или блокадой мембран­ ных рецепторов этих клеток (тромбастения Гланц- мана и др.);

• болезни отсутствия плотных и альфа-гранул;

• нарушения высвобождения гранул;

• нарушения образования циклических про­ стагландинов и тромбоксана А₂;

• дефицит, аномалии и нарушения мульти- мерности фактора Виллебранда;

• нарушения обмена нуклеотидов и транспор­ та кальция.

Исследование различных видов агрегации