12. Профилактика вич-инфекции.

Профилактика ВИЧ-инфекции подразделяется на общую и медицинскую.

Общая профилактика включает:

• Медико-санитарное просвещение Населения (санитарно- просветительная работа).

• Выявление больных и ВИЧ-инфицированных.

Медицинская профилактика включает:

• Профилактика внутрибольничного инфицирования.

• Профилактика профессионального инфицирования.

Санитарно-просветительная работа.

Медико-санитарное просвещение необходимо проводить со всеми контингентами населения, обращая особое внимание на подростков и молодёжь.

Прежде всего, следует разъяснить пути передачи ВИЧ-инфекции. А также понятия «безопасный секс» и «менее опасный секс». Большинство населения считает, что «безопасный секс» - это секс с одним постоянным партнёром и с обязательным использованием презерватива. Но на самом деле - это «менее опасный секс». «Безопасный секс» - это суррогатный секс («секс по телефону», «секс по интернету», секс с использованием продукции «секс-шопингов»),

В настоящее время ведётся очень навязчивая и агрессивная пропаганда использования презерватива. И у молодёжи, и особенно у подростков сложилось твёрдое мнение, что презерватив - это 100% гарантия защиты от ВИЧ-инфекции и других инфекций передаваемых половым путём (ИППП). Необходимо говорить людям правду: использование презерватива уменьшает риск заражения ВИЧ-инфекцией и другими ИППП, но ни в коем случае не гарантирует 100% защиты от заражения. Навязчивая и агрессивная реклама презерватива подталкивает подростков к преждевременному началу половой жизни.

Необходимо у детей с раннего возраста формировать культ семьи и супружеской верности, как женской, так и мужской.

Эпидемия ВИЧ-инфекции, как впрочем и эпидемия вирусного гепатита «В», будет продолжаться до тех пор, пока большинство населения не начнёт реально внедрять в жизнь культ настоящей семьи, где бы царила супружеская верность, как женская, так и мужская.

И не будет эффекта от проводимой санитарно-просветительной работы, если мы зациклимся только на профилактике одной ВИЧ- инфекции. Работу необходимо проводить комплексно: разъяснять населению пользу здорового образа жизни; разъяснять вред курения, употребления алкоголя и наркотиков; разъяснять меры профилактики других инфекционных заболеваний, которые не передаются половым путём и т. д.

А, что касается обучения населения правильному использованию презервативов, то этим должны заниматься представители фирм, которые производят данную продукцию.

Кстати, санитарно-просветительную работу нужно проводить и среди ВИЧ-инфицированных. А также с родственниками и друзьями ВИЧ-инфицированных.

Лекции, беседы, вечера вопросов и ответов, желательно сопровождать раздачей памяток, брошюр, буклетов.

Выявление больных.

В Российской Федерации нет поголовного обследования на ВИЧ. В нашей стране обследование на ВИЧ-инфекцию проводится только с добровольного согласия пациента.

Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление ВИЧ-инфекции при поступлении на работу и периодических медицинских осмотрах подлежат следующие контингенты:

1- врачи, средний и младший медицинский персонал СПИД- центров, учреждений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятых непосредственным обслуживанием ВИЧ- инфицированных;

2- врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий, которые проводят обследование населения на ВИЧ-инфекцию, а также исследование крови и других биологических материалов полученных от ВИЧ-инфицированных лиц;

3- научные работники, специалисты, рабочие и служащие НИИ, предприятий по выпуску медицинских иммунобиологических препаратов,

а также других организаций, работа которых связана с материалами содержащих ВИЧ;

4 - доноры крови, спермы, тканей и органов при каждом взятии донорского материала.

Показания для обследования на ВИЧ-инфекцию:

1- больные по клиническим показаниям;

• лихорадящие более одного месяца;

• с диареей длящейся более одного месяца;

• имеющие увеличение двух и более, в двух и более разных групп свыше одного месяца;

• с необъяснимой потерей веса 10% и более;

• с затяжными и рецидивирующими пневмониями, а также пневмониями не поддающимися обычной терапии;

• с затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными и бактериальными заболеваниями;

• с заболеваниями, протекающими по типу сепсиса;

• с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;

• с «волосистой» лейкоплакией языка;

• с рецидивирующей пиодермией;

• женщины с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы неясной этиологии.

2- больные с подозрением или подтверждённым диагнозом:

• наркомания (с парентеральным путём введения наркотиков);

• инфекции, передающиеся половым путём;

• саркома Калоши;

• туберкулёз;

• лимфома головного мозга;

• Т-клеточный лейкоз;

• вирусный гепатит «В» или носительство вируса гепатита «В» (при постановке диагноза и через 6 месяцев);

• вирусный гепатит «С» (при постановке диагноза и через 6 месяцев);

• цитомегаловирусная инфекция;

• герпес, генерализованные и хронические формы;

• рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет;

• пневмоцистная пневмония;

• инфекционный мононуклеоз (через 3 месяца от начала заболевания);

• токсопмазмоз центральной нервной системы;

• № пп	Per. №	ФИО (полностью)	п О л	Чис., мес., г.р.	Дом. адрес (по пропис. и фактичес.)	К о д	Дата забора	Результат

  внелегочной криптококкоз;

• криптоспоридиоз;

• изоспороз;

• гистоплазмоз;

• стронгилоидоз;

• кандидоз пищевода, бронхов, трахеи и лёгких;

• глубокие микозы;

• атипичные микобактериозы;

• прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

• анемии различного генеза.

По статистике наибольшее количество выявленных лиц с ВИЧ- инфекцией дают лечебно-профилактические учреждения, при поступлении в которые, все больные в возрасте от 15 до 50 лет обязательно обследуются на ВИЧ-инфекцию.

Особое внимание обращается на предотвращение передачи ВИЧ- инфекции от матери ребенку. Беременные женщины обследуются при постановке на учёт, при сроке беременности в 30 недель и при родах.

Выявленным ВИЧ-инфицированным беременным рекомендуется проведение химиопрофилактики. При назначении химиопрофилактики беременной женщине, вначале проводят консультирование, в ходе которого её информируют о целях данного мероприятия, вероятности рождения заражённого ребёнка при проведении профилактики и при отказе от неё. Установлено, что без проведения химиопрофилактики инфицируется от 20% до 50% детей, рождённых от ВИЧ-инфицированных матерей, а с проведением профилактики - от 2% до 8%.

Химиопрофилактика должна проводиться: во время беременности, во время родов и новорождённому.

Химиопрофилактика назначается при сроке беременности не менее 14 недель.

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции новорождённому ребёнку назначается независимо от того, проводилась или нет химиопрофилактика матери. Также химиопрофилактика проводится новорождённым по эпидемиологическим показаниям (нет результатов по поводу обследования матери на ВИЧ, но она употребляет наркотики парэнтерально или имела половой контакт с ВИЧ-инфицированными).

Если химиопрофилактика матери проводилась во время беременности и родов, то ребенку профилактика начинается с 8 часа его жизни.

При инфицировании новорождённого ребёнка во время родов, химиотерапию необходимо начать в первые 72 часа его жизни.

Ребёнок, родившийся от ВИЧ-инфицированной мамы, снимается с учёта в возрасте 18 месяцев (1,5 года) при следующих условиях:

• отрицательный результат ИФА;

• нормальное количество гаммаглобулина в крови;

• отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции;

• нормальный анализ крови.

Профилактика виутрибольничного инфицирования.

Профилактика внутрибольничных заражений ВИЧ-инфекцией включает в себя следующие мероприятия:

обязательное обследование доноров крови, тканей и органов (в день сдачи и через 6 месяцев после сдачи);

проводить переливание крови и её компонентов только по строгим жизненным показаниям;

сокращение инвазивных и парентеральных вмешательств (проводить только обоснованно);

обработка и стерилизация медицинских инструментов многоразового использования согласно действующим приказам и инструкциям (приказы: МЗ СССР №770 ОСТ 42-21-2-85 от 10.06.85г., №480 от 12.07.89г., МЗ РФ №184 от 16.06.97г.).

При поступлении ВИЧ-инфицированного в лечебное учреждение необходимо:

1.Сообщить по телефону в СПИД-центр.

2.Промаркировать медицинскую документацию, как больного хроническим гепатитом «В» или поставить код согласно статистической классификации ВИЧ-инфекции по МКБ 10, например «В-20».

3.В случае госпитализации:

• по возможности выделить отдельную палату;

• обязательно выделить индивидуальные инструменты и предметы ухода;

• желательно проводить манипуляции в последнюю очередь, после чего провести заключительную дезинфекцию по типу генеральной;

• обеспечить соблюдение санитарно-дезинфекционного режима и санитарно-гигиенических мероприятий согласно приказу МЗ СССР №408 от 12.07.89г.

Профилактика профессионального инфицирования.

Мероприятия по профилактике профессионального инфицирования направлены на защиту медицинского персонала от заражения ВИЧ- инфекцией во время работы.

Медицинским работникам необходимо избегать контакта кожных покровов и слизистых оболочек с биологическими жидкостями пациентов.

На рабочем месте всегда должна находиться укомплектованная аптечка «Анти-ВИЧ». Состав аптечки:

1. 70% этиловый спирт.

2. 5% спиртовый раствор йода.

3. Проверить наличие и укомплектованность аптечки «Анти- ВИЧ».

4. Надеть средства индивидуальной защиты (СИЗ).

5. Не допускать попадания спирта в иглу с обработанной поверхности кожи.

6. Взятие крови производить на голодный желудок стерильным шприцем из локтевой вены в объёме 3-5 мл.

7. Строго соблюдать соответствие нумерации списков пробиркам и флаконам.

8. Переливать кровь следует, сняв иглу, через канюлю шприца, медленным и плавным нажатием на поршень, по стенке в сухую пробирку.

9. Хранить кровь допускается не более 12 часов при комнатной температуре и не более 24 часов в холодильнике при температуре от +4°до +8 С.

10. Сыворотку приготовляют:

-отстаивание при комнатной температуре не менее часа;

-центрифугирование остывшей крови в течение 10 минут при скорости 3000 оборотов в минуту (20 минут при 1500 оборотов в минуту).

Для лучшего отделения сыворотки рекомендуется обведение сформировавшегося сгустка крови стеклянной палочкой, индивидуальной для каждого образца.

Отбирают сыворотку в пронумерованные чистые флаконы отдельным для каждого образца чистым шприцем (пипеткой, наконечником).

Запрещено отбирать сыворотку, переливая её во флакон через край пробирки!

11. Во флаконе сыворотка может хранится до 7 дней при температуре от +4 до +8^tf С. Но учитывая, что продолжительность лабораторных исследований на ВИЧ от 1,5 до 5 суток, сыворотку необходимо доставлять не позднее 24 часов после взятия крови.

12. Контейнер для перемещения биоматериалов внутри ЛПУ и доставки в лабораторию должен соответствовать следующим требованиям:

• выполнен из прочного материала с покрытием, устойчивым к воздействию дезинфицирующих средств;

• 1% водный раствор борной кислоты (1% раствор азотнокислого серебра, 20% раствор альбуцида, 0,01% раствор перманганата калия). Допускаются сухие навески КМп04 по 0,05г и борной кислоты по 1,0г. Флаконы со стерильной дистиллированной водой по 100 мл.

• 6% раствор перекиси водорода или 3% раствор хлорамина.

• Бактерицидный лейкопластырь.

• Стерильный перевязочный материал (вата, бинт, салфетки).

• Глазные пипетки (одноразовые шприцы, резиновые груши, глазные ванночки).

• Туалетное мыло.

Также, на рабочем месте, должен быть журнал учёта аварийных ситуаций.

Унифицированная форма журнала регистрации аварийных ситуаций

при работе с кровью и другими биологическими жидкостями:

№	Дата,	ФИО	Характер и	Проведенная	Время	Подписи
пп	время	должность	обстоятель­	экстренная	сообще­	свидете­
		пострадав­	ства аварии	помощь пос­	ния ру­	лей,
		шего		традавшим и	ководи­	дата,
				мероприятия	телю от­	время
				по ликвида­	деления
				ции аварии	(ФИО)
					и адми­
					нистра­
					ции уч­
					режде­
					ния
1	2	3	4	5	6	7

Рекомендации по забору крови на ВИЧ и доставке в лабораторию:

1. Взятие крови осуществлять при наличии документа удостоверяющего личность. В случае отсутствия документа или не желания его предоставить (анонимное обследование) проставляется номер.

2. Направление оформляется в двух экземплярах, чётким, разборчивым почерком печатными буквами, без сокращений, желательно индивидуальное на каждого пациента. Образец направления:

Направление №

На исследование крови на ВИЧ В (наименование учреждения)

Из (наименование ЛПУ, № или название отделения)

• оборудован плотной крышкой;

• иметь чёткую маркировку, не смывающуюся при дезинфекции;

• дно контейнера должно быть выстлано адсорбирующим материалом;

• контейнер не должен быть слишком тесным или слишком свободным.

13. Флаконы (пробирки) закрываются резиновыми пробками, устанавливаются в штатив или полиэтиленовый пакет, а затем помещаются в контейнер.

14. Направления доставляются отдельно. Запрещено обёртывать направлением пробирки шти вставлять их в пробирки?

15. После отбора сыворотки, погрузить пробирки с кровяными сгустками в дезинфицирующий раствор, удалить биоматериал, переложить освободившиеся ёмкости в дезинфицирующий раствор. Запрещено удалять не дезинфицированные кровяные сгустки из пробирок вытряхиванием!

16. Дезинфекцию биологической жидкости проводить дезинфицирующим раствором 1:5 или кипячением.

Для профилактики инфицирования ВИЧ во время работы необходимо:

1.Применять барьерные методы профилактики:

• работать в хирургических халатах, медицинской шапочке, кожаной обуви, резиновых перчатках;

• использовать маски, очки или щитки, резиновый или клеёнчатый фартук и нарукавники;

2.При попадании крови на стол дважды обработать 6% р-ром перекиси водорода или 3% р-ром хлорамина с интервалом в 15 минут.

3.При загрязнении перчаток кровью 2 раза протереть тампонами смоченными дезинфицирующим раствором (6% перекись водорода или 3% хлорамин), затем перчатки снимаются и дезинфицируются, после чего одноразовые перчатки промываются и утилизируются, а многоразовые - подвергаются предстерилизационной обработке и стерилизации.

4.При загрязнении неповреждённых кожных покровов кровью и другими биоматериалами, незамедлительно обработать их тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (70% этиловым спиртом; 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина и др.) не втирая, затем через 5 минут вымыть дважды под проточной водой с мылом и снова обработать 70% этиловым спиртом.

5.При нарушении целостности кожных покровов инструментом, загрязнённым кровью или другим биологическим материалом при работе без перчаток необходимо:

• немедленно выдавить из ранки кровь (лучше под струёй тёплой воды);

• обработать ранку 70% этиловым спиртом (можно 5% спиртовым раствором йода), но при этом не тереть!

• вымыть руки тёплой водой с мылом;

• высушить руки индивидуальной салфеткой;

• обработать ранку 5% спиртовым раствором йода (можно 70% этиловым спиртом), но при этом не тереть!

• заклеить ранку бактерицидным лейкопластырем, или наложить асептическую повязку.

6.При повреждении кожных покровов через перчатки, их немедленно снимают для определения места повреждения, помещают в дезинфицирующий раствор и проводят мероприятия указанные в пункте 5. Снятые перчатки обеззараживаются по режиму дезинфекции при вирусном гепатите «В».

7.При попадании крови и других биологических материалов на слизистые оболочки глаз, немедленно промыть их струёй воды над ёмкостью и обработать 1% водным раствором борной кислоты (1% раствором азотнокислого серебра; 20% раствором альбуцида: 0.01% раствором перманганата калия). Можно сразу промыть глаза 1% водным раствором борной кислоты.

8.При попадании биологических материалов на слизистые рото- и носоглотки, в нос закапывают, рот и горло прополаскивают 1% раствором борной кислоты, 0.01% раствором перманганата калия Рот и горло можно прополоскать 70% этиловым спиртом.

Повреждение кожных покровов медицинскими инструментами во время проведения различных манипуляций, попадание потенциально- инфицированного и инфицированного материала на кожные покровы и слизистые оболочки, разрывы и проколы перчаток относятся к аварийным ситуациям.

При возникновении аварийной ситуации необходимо:

• как можно быстрее оказать первую помощь используя аптечку «Анти-ВИЧ»;

• немедленно известить о аварийной ситуации руководство лечебного учреждения;

• зарегистрировать случай аварийной ситуации в журнале с подробным указанием всех обстоятельств, поставить свою подпись и подписи двух свидетелей из числа медицинского персонала (больных в качестве свидетелей не привлекать!);

• в течение 24 часов сообщить об этом в СПИД-центр с отражением всех данных указанных в журнале учёта, вначале по телефону, а затем прислать экстренное извещение в письменном виде по схеме:

• ФИО пострадавшего; число, месяц и год рождения; домашний адрес и телефон.

• Место работы, должность.

• Дата и время травмы; обстоятельства получения травмы (при выполнении какой манипуляции; обеспеченность СИЗ и их использование, т. е. в момент травмы пострадавший был в них или нет, если был без СИЗ, то почему). Характер травмы (прокол, порез и т. д., поверхностный или глубокий, с капельным отделением крови или со струйным, без отделения крови, что травмировано (палец, запястье, рука и т. д.). Знал ли пострадавший о ВИЧ-инфекции у пациента до выполнения манипуляции, если не знал, то когда узнал.

• Проведённые экстренные мероприятия.

• ФИО. дата рождения, домашний адрес пациента, при работе с которым получена травма медицинским работником.

• Дата и результаты обследования на ВИЧ пострадавшего медицинского работника.

• Пациент - ВИЧ-инфицирован, не инфицирован, не известно (подчеркнуть). Дата и результат обследования на ВИЧ пациента.

• Подпись лица (указать фамилию разборчиво), направившего экстренное извещение, дата отправки.

• Обследоваться на наличие антител к ВИЧ;

• встать на учёт к инфекционисту;

• в течение 24-72 часов, с момента аварийной ситуации, начать химиопрофилактику, объём которой зависит от степени риска заражения. При высокой - комбинированная терапия из 3-х препаратов в течение 4-х недель: два ингибитора обратной транскриптазы (АЗТ 200 мг 3 раза в сутки и нельфинавир 250 мг

раза в сутки) и одного ингибитора протеазы (санвинавир 600 мг

раза в сутки). При умеренной - в течение 4-х недель ингибиторы обратной транскриптазы (АЗТ 200 мг 3 раза в сутки и нельфинавир 250 мг 2 раза в сутки). При минимальной - в течение 4-х недель ингибитор обратной транскриптазы (АЗТ 200 мг 4 раза в сутки).

Критерии определения степени риска заражения:

Высокая степень (тип 1) при глубоком колющем или резаном повреждении, сопровождающимся кровотечением.

Умеренная степень (тип 2) при неглубоких повреждениях с «капельным» отделением крови.

Минимальная степень (тип 3) при поверхностных повреждениях кожных покровов и слизистых оболочек или попадание биологических жидкостей на слизистые оболочки.

В случае если заранее известно, что пациент является ВИЧ-инфицированным, то необходимо соблюдать следующие правила:

• обязательно работать только в средствах индивидуальной защиты;

• перед началом работы проверить наличие и укомплектованность аптечки «Анти-ВИЧ»;

• обязательно работать только в присутствии второго медицинского работника;

• перед надеванием перчаток обязательно обработать ногтевые фаланги 5% спиртовым раствором йода.

Рекомендации по уходу за ВИЧ-инфицированными.

С кровью и выделениями с примесью крови больного работать в перчатках, халате, нарукавниках и фартуке (желательно клеёнчатом).

Испачканное нательное и постельное бельё, пелёнки, подкладные клеёнки, перевязочный материал замочить в 3% растворе хлорамина (30 г хлорамина на 1 л воды) на один час, затем тщательно прополоскать и простирать, а всё, что можно прокипятить.

Судно, горшок и посуду из-под рвотных масс с примесью крови замочить в 3% растворе хлорамина на один час, затем промыть под проточной водой.

Колющие и режущие инструменты со следами крови после использования погрузить в 3% раствор хлорамина или 6% раствор перекиси водорода на один час, а затем промыть.

Выделить отдельную столовую посуду, которую после использования погрузить в 3% раствор хлорамина на один час или прокипятить в 2% растворе соды в течение 15 минут.

Также индивидуальными должны быть предметы личной гигиены и обихода.

В случаях, когда есть риск разбрызгивания выделений, особенно с примесью кров, необходимо работать в марлевой повязке, очках и перчатках. При этом необходимо:

1- руки перед надеванием перчаток вымыть, просушить, обработать все микротравмы 5% спиртовым раствором йода, заклеить бактерицидным пластырем, ногтевые фаланги пальцев обработать 5% спиртовым раствором йода;

2- после использования перчатки погрузить в 3% раствор хлорамина или 6% раствор перекиси водорода на один час, убедиться в целостности, промыть, просушить, пересыпать тальком.

В случае попадания выделений с примесью крови от больного;

• на одежду ухаживающего - снять и замочить на 1 час в 3% растворе хлорамина, затем прополоскать;

• на перчатки, фартук и нарукавники - необходимо два раза протереть тампонами смоченными 6% раствором перекиси водорода или 3% раствором хлорамина, затем снимаются и дезинфицируются;

• на открытые участки кожи ухаживающего — немедленно обработать 70% этиловым спиртом (не втирая), затем промыть водой с мылом, просушить и повторно обработать 70% этиловым спиртом (не втирая);

• в глаза - промыть 1% водным раствором борной кислоты или 0.01% раствором перманганата калия (светло-розовый цвет и без кристалликов), можно сначала промыть водой, а затем закапать антисептик (20% раствор альбуцида, 1% раствор азотнокислого серебра);

• в рот - прополоскать рот и горло 0,01% раствором перманганата калия, можно 70% этиловым спиртом;

• в нос - промыть 1% водным раствором борной кислоты или 0,01% раствором перманганата калия;

• при уколе или порезе инфицированным инструментом - немедленно снять перчатку, под струёй тёплой воды выдавить из ранки кровь, обработать ранку 70% этиловым спиртом не втирая, вымыть руки водой с мылом, просушить руки салфеткой, обработать ранку 5% спиртовым раствором йода не втирая, заклеить ранку бактерицидным лейкопластырем или наложить асептическую повязку.

В начале работы с больным, а затем один раз в три месяца необходимо ухаживающему обследоваться на ВИЧ. А после прерывания контакта необходимо проводить обследование каждые три месяца в течение полутора лет.