133. Двухфазный разрыв печени, селезенки (клиника, диагностика, лечение).

Тупые повреждения тканей печени могут происходить без нарушения целости покрывающих ее капсулы и брюшины. В таких случаях при поверхностных дефектах паренхимы возникают субкапсулярные гематомы, а при разрывах в толще органа — так называемые центральные гематомы. Подкапсульные гематомы имеют темную багрово-синюшную окраску и отчетливые контуры, выбухают над поверхностью печени. Размеры подкапсульных и центральных гематом зависят не только от обширности паренхиматозных разрушений, но и от характера сосудистых повреждений. Гематомы склонны увеличиваться в объеме в первые дни после травмы, особенно при разрыве артериальных сосудов. Субкапсулярные гематомы могут достигать больших размеров, захватывая площадь нескольких сегментов, распространяться с диафрагмальной поверхности печени на висцеральную или наоборот. Поверхностные гематомы разрастаются за счет отслойки капсулы по периферии, что усугубляет нарушения ее трофики. В итоге истонченный или некротизированный участок капсулы через некоторое время разрывается, содержимое гематомы опорожняется в брюшную полость. При этом обычно возобновляется кровотечение из поврежденных сосудов. Таким образом происходит двухфазный (двухмоментный) разрыв органа, подобный таковому при травмах селезенки. Чем крупнее подкапсульная гематома, тем больше вероятность и опасность второй фазы разрыва. Реальная угроза двухмоментного разрыва печени возникает при отслойке капсулы на протяжении 8—10 см и более. Гематомы меньших размеров со временем прорастают соединительной тканью с образованием небольшого втянутого рубца на поверхности печени.

Клиника. При субкапсулярных травмах печени отмечаются боль в области печени, высокий лейкоцитоз, снижение АД, повышение в крови уровней AЛT и ACT. Может выявляться гемобилия, характеризующаяся триадой симптомов: желудочно- кишечным кровотечением, болью в правом подреберье», транзиторной желтухой. Диагностика повреждений печени. При субкапсулярных и глубоких гематомах печени в постановке правильного диагноза помогают гепатосканирование, селективная ангиография чревного ство­ла, компьютерная томография, лапароскопия. Лечение - субкапсулярные разрывы подлежат вскрытию, опорожнению, ревизии (с остановкой кровотечения и желчеистечения), дренированию или ушиванию.

Клиника. Подкапсулярные повреждения селезенки сопровождаются менее выраженной клинической картиной: чувством тяжести, болью, локальной болезненностью и напряжением в левом подреберье, расширением границ селезенки. При УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств видно высокое стояние, ограничение подвижности левого купола диафрагмы, увеличение тени селезенки. В случае разрыва подкапсулярной гематомы (двухмоментный разрыв селезенки) появляется клиника внутрибрюшинного кровотечения. Лечение при повреждении селезенки – спленэктомия.

134. Эмфизема средостения (этиология, клиника, лечение).

Этиология

Предрасполагающие факторы

Предсуществующими заболеваниями лёгких и других органов, на фоне которых чаще всего возникает спонтанная эмфизема средостения, являются:бронхиальная астма; хронический бронхит; пневмония; буллёзная эмфизема легких;пневмосклероз;ожог дыхательных путей;идиопатический фиброзирующий альвеолит;эозинофильные инфильтрации лёгких^[20];саркоидоз^];бронхоэктатическая болезнь;силикоз;диабетический ацидоз;курение;нервная анорексия.

Провоцирующие факторы

Непосредственной причиной развития данного синдрома является физическое напряжение при следующих состояниях:

• кашель

• рвота

• приступ бронхиальной астмы;

• физическая нагрузка

• интубация трахеи;

• фиброэзофагогастродуоденоскопия;

• фибробронхоскопия^];

• приём пищи;

• роды^](возникает, как правило, во втором периоде длительных первых родов; примерно 1 случай на 100000 родов);

• чихание^];

• акт дефекации;

• истерический крик;

• игра на духовых музыкальных инструментах^];

• надувание воздушных шаров^[15][19];

• употребление ингаляционных наркотических веществ, в первую очередь кокаина