34 Причины окклюзии биллиарной системы

Окклюзия желчных путей может быть вызвана рядом факторов, связанных с желчными протоками, печенью, желчным пузырем, поджелудочной железой и тонкой кишкой. Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных причин:

- кисты общего желчного протока;

- желчные камни;

- воспаление желчных протоков;

- сужение желчных протоков от рубцов;

- травма от предыдущей хирургии желчного пузыря;

- опухоли, которые распространились на печень, желчный пузырь, поджелудочную железу или желчные протоки;

- камни в желчном пузыре;

- стриктуры (аномальное сужение) желчных протоков;

- увеличенные лимфатические узлы в воротах печени;

- панкреатит;

- травмы, связанные с желчным пузырем или хирургией печени;

- опухоли желчных протоков;

- опухоли поджелудочной железы;

- инфекции, включая гепатит;

- паразиты;

• цирроз печени (рубцевание печени, тяжелые поражения печени).

Факторы риска включают:

- история камней в желчном пузыре,

- хронический панкреатит,

- рак поджелудочной железы;

- травма брюшной (брюшинной) области;

- недавние хирургические процедуры на желчных протоках;

- недавний рак желчных протоков;

- блокировка желчных протоков, вызванная инфекциями (это чаще встречается у лиц с ослабленной иммунной системой);

- травмы в правой части брюшной полости;

- ожирение;

• быстрая потеря веса.

35 Безболевая механическая желтуха

Причины:

Холангиолитиаз

Стеноз БДС

Стриктуры желчныых протоков

Инородные тела желчевыводящих путей

Стриктуры желчеотводящих анастамозов

Панкреатит и его осложнения

Диагностика

Анамнез: кожные покровы приобретают желто­ вато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухо­лях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существова­ ния обтурационной желтухи кожные покровы становятся черновато-брон­ зовыми. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначи­ тельно. Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические лимфатические уз­ лы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при пол­ ной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахолич- ные. Моча приобретает темную окраску цвета пива. В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и не­ прямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны. Уровень холестерина в крови повышен, концен­ трация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Транс- аминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут воз­ растать. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы.

Инструментальные:

Ультрасонография. Позволяет определить состояние желчевыводящих путей, наличие в них конкрементов, из- менения со стороны печени и поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование. В настоящее время в связи с широким применением УЗИ рентгенологические методы диагностики стали использоваться реже. Кроме то- го, при наличии желтухи проведение пероральной и внутривенной холецистохолангиографии противопоказано, так как обычно вводимые контрастные вещества не выделяются печенью. Вместе с тем следует отметить, что до сих пор не потеряли своего диагностического значения рентгеноскопия желудка и дуоденография. Прием внутрь бариевой взвеси позволяет проследить ее пассаж по желудку и двенадцатиперстной кишке, выявить опухоли, язвы, дуоде- нальный стаз, стриктуры билиодигестивных анастомозов, стеноз большого дуоденального сосочка, ущемленный в его ампуле конкремент.

Компьютерная томография. Является весьма ценным методом обследования больных с механической желтухой, однако ее применение ограничено из-за недостатка аппаратуры.

Ангиогепатография. Применяется в клиниках, хорошо оснащенных ангиографической аппаратурой, и имеет определенное диагностическое значение в сочетании с дру- гими методами обследования.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Метод позволяет не только осмотреть исследуемые органы, но, что особенно важно, катетеризировать холедох, ввести в его просвет контрастное вещество и получить панкреато- холангиограммы. По представленным изображениям часто можно судить о причине возникновения механической желтухи

Чрескожная чреспеченочная холангиография. Является весьма информативным методом прямой холангиографии. Особенно часто применяется, если невозможно использовать ретроградный путь введения контрастного вещества в желчные протоки. Введение контрастного вещества во внутрипеченочные желчные протоки дает возможность их визуализировать и определить уровень непроходимости, а нередко и ее причину. Вместе с тем данный метод позволяет осуществить ретроградный отток желчи путем наружного дренирования внутрипеченочных желчных протоков. В свою очередь это приводит к умень- шению или исчезновению желтухи, что создает лучшие условия для оперативного вмешательства, если оно пока- зано.

Лапароскопическая холецистохолангиография. Лапароскопия —важный метод диагностики заболеваний органов брюшной полости. Она широко применяется у больных, страдающих желтухой неясной этиологии. В этих случаях во время лапароскопии проводятся не только диагности- ческие, но и лечебные мероприятия. При механической желтухе, длительность которой не превышает 2—3 недели, изменения печени характеризуются наличием участков зеленого цвета на ярко-малиновом фоне печеночной ткани. Однако нередко такая же картина наблюдается и при паренхиматозной желтухе. При длительной непроходимости желчных путей печень обычно зеленого цвета и плотнова- той консистенции.

Во время лапароскопии производится биопсия печеночной ткани для уточнения диагноза. Для выяснения уровня и характера непроходимости желчных путей выполняется холецистохолангиография. С этой целью под контролем лапароскопа производится пункция желчного пузыря через край печени, отсасывается его содержимое и вводится контрастное вещество. При проходимости пузырного про- тока контраст поступает в желчные протоки. Рентгеноло- гическая картина зависит от уровня их обструкции и харак- тера заболевания. При непроходимости терминального от- дела холедоха отмечается расширение проксимальных пу- тей желчеоттока, в том числе нередко и внутрипеченоч- ных, а в двенадцатиперстную кишку контраст не поступает или определяются только его следы. Если препятствие от- току желчи связано со стенозом большого дуоденального сосочка или рубцовой стриктурой терминального отдела холедоха, то на рентгенограмме определяется сужение конечного отдела общего желчного протока с супрастено- тическим его расширением. При одновременном наличии конкрементов выявляется их тень, обусловленная обтека- нием контраста, при этом она представлена в виде полу- луния (рис. 18). В это же время при опухолевом процессе имеет место неровность контуров пораженного участка желчного протока. При непроходимости желчных путей на уровне ворот печени контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, однако не конт- растируют печеночные протоки.

Если невозможно использовать желчный пузырь для введения контрастного вещества, под контролем лапа- роскопа проводится пункция внутрипеченочных протоков с последующим введением в них контраста. Это также поз- воляет судить о характере патологического процесса.

Пункцию желчного пузыря или внутрипеченочных про- токов можно закончить их наружным микродренирова- нием, используя специальные катетеры и приспособления. Это дает возможность уменьшить желтуху и при необходимости повторить в по- следующем рентгеноло- гическое исследование, так как при первом ис- следовании может быть получена недостаточно информативная картина из-за наличия замазки в желчных путях или по другой причине.

Фистулохолангиография. Важнейший метод исследова- ния. Выполняется в первую очередь у больных с механической желтухой, которые страдают наружными желчными свищами. Нередко на основании только результатов фисту- лохолангиографии можно судить о причине желтухи.

Лечение:

100% абсолютное показание к операции. Оперативное вмешательство зависит от причины и уровня препятствия для оттока желчи.

Холедохотомия с дренированием показана при холедохолитиазе. Возможно энджоскопиеское ретроградное удаление.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана при стенозирующем папиллите, ущемившихся конкрементах в терминальном отделе общего желчного протока. Чаще проводят эндоскопически.

Формирование билиодигестивных производят для ппроведения желчи из желчевыводящих протоков в тонкую кишку.