104. Методы остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Местное лечение кровотечение из варикозно расшир. вен пищевода и ж-ка:

1. Эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз (склеротерапия варикозно расширенных вен)

2. Постановка в пишевод зонда Сенгстейкина- Блейкмора

3. Локальная гипотермия ж-ка (холод на эпигастральную область и нижнюю треть передней поверхности грудной клетки).

Эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз достигается применением клеевых композитов, эластических колец, интравазальным (интравенозным) или паравазальным введением склерозирующих препаратов (этоксисклерол, тромбовар, варикоцид), а также интравазальным введением эмболизирующих веществ – изначально плотные или полимеризующиеся после внутрисосудистого введения соединения ( синтетические гели, препараты тромбина, желатина, цианокрилаты). Интравенозные инъекции склерозирующих препаратов вызывают выраженную деструкцию вен, способствуя быстрой облитерации просвета и остановке кровотечения. Паравазальное введение склерозантов стимулирует разрастание соединительной ткани в подслизистом слое пищевода, снижая вероятность формирования новых варикозных узлов ( однако в ряде случаев возможны изъязвления пищевода в местах введения склерозирующих веществ, перфорация пищевода, развитие стриктур).

Зонд Сенгстейкина-Блейкмора представляет собой трёхпросветную резиновую трубку с двумя баллонами. Один из них круглой формы (60-70 мл) расположен на конце зонда, другой цилиндрической формы (100-150 мл) несколько проксимальнее. Два канала зонда используются для раздувания баллонов, а третий, сообщающийся с просветом ж-ка, для контроля за активностью гемостаза. После введения зонда через нос в желудок вначале раздувается дистальный баллон. Вслед за этим зонд подтягивается кверху. При соприкосновении баллона с кардией ощущается лёгкое сопротивление. Затем нагнетается воздух в пищеводный баллон, чем и достигается сдавление варикозно расширенных вен. Длительность пребывания зонда в пищеводе не должна превышать 48 ч. Из-за реальной опасности развития пролежней. Для профилактики их образования баллоны каждые 5-6 ч. освобождают от воздуха на 5-10 мин., одновременно контролируя эффективность сдавления кровоточащих вен.

105. Асцитокорригирующие операции.

Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости: лапароцентез, операция Кальба, перитонеовенозное шунтирование, брюшно-яремное шунтирование с клапаном Ле Вина, тораколизация декапсулированной печени. Указанные операции применяются при неэффективности консервативного лечения асцита.

Лапароцентез – наиболее доступный метод лечения при асците. Вместе с тем неоднократное отведение асцитической жидкости из брюшной полости сопровождается значительным снижением концентрации белка в плазме, быстрым истощением больных с развитием печеночно-почечной недостаточности, т.к. в асцитической жидкости содержится 10-25 г/л с преобладанием до 50-60 % фракции альбумина. Для устранения отрицательных последствий лапароцентеза предложены следующие способы внутривенной реинфузии асцитической жидкости: прямое переливание асцитической жидкости в одну из центральных вен с помощью специальных устройств; реинфузия после лиофилизации или ультрафильтрации на диализирующих мембранах или гемофильтрах. При использовании ультрафильтрации из состава асцитической жидкости удаляется большое количество воды, электролитов, низкомолекулярных соединений, что увеличивает концентрацию белка в оставшемся объеме жидкости до 100 г/л. Однако реинфузия асцитической жидкости приводит лишь к временному клиническому эффекту.

Операция Кальбо предполагает создание постоянного дренажа брюшной полости путем иссечения участков париетальной брюшины и брюшных мышц до подкожной клетчатки в области поясничных треугольников кнаружи от восходящей и нисходящей толстой кишки.

При перитонеовенозном шунтировании (операция Рюотта) большая подкожная вена бедра выделяется на протяжении 10-15 см от впадения в бедренную вену, пересекается и вшивается над пупартовой связкой в отверстие в брюшине. Асцитическая жидкость отводится непосредственно в сосудистое русло. Эта операция широко не применяется ввиду частой облитерации вен.

Брюшно-яремное шунтирование с клапаном Ле Вина состоит в формировании сообщения между брюшной полостью и яремной веной при помощи подкожно проведенной трубки со специальным клапанным механизмом.

Сущность тораколизации декапсулированной печени заключается в резекции правого купола диафрагмы и перемещении декапсулированной печени в плевральную полость на границе грудной и брюшной полостей. Развивающееся в раннем послеоперационном периоде (из-за брюшно-плевральной разницы в давлении) усиление кровообращения в печени, а вместе с тем и улучшение ее метаболизма приводят к исчезновению асцита в ближайшие 10-15 дней.

Уменьшению асцита способствуют операции, нормализующие лимфоотток из брюшной полости:

- формирование лимфовенозных анастомозов (на шее - между шейной частью лимфатического протока и яремной или подключичной веной, под диафрагмой – между брюшной частью коллектора, образующего грудной лимфатический проток, и нижней полой веной). однако лимфовенозное шунтирование можно выполнить лишь у 75-80% больных из-за рассыпного типа строения грудного лимфатического протока;

- наружное дренирование грудного лимфатического протока. Неблагоприятный побочный эффект операции – потеря большого количества белка, жидкости, что способствует олигурии. Кроме того, для закрытия дефекта в стенке протока нередко требуется повторное вмешательство.

Операции перитонеовенозного, брюшно-яремного и лимфовенозного шунтирования, Кальба, тораколизация декапсулированной печени устраняют секвестрацию жидкости, снижает давление в воротной вене, способствуют восстановлению диуреза, стабилизируют течение цирротического процесса. Однако они не эффективны у больных с выраженной печеночной недостаточностью, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе. При тромбозе анастомозов асцит возникает вновь.