2 Стадия характеризуется повреждением эпидермиса и образованием поверхностной язвы. 203

при 3 стадии некроз распространяется на всю толщу кожи, с образованием глубокой язвы, выполненной некротическими массами. 203

4 Стадия означает распространение некроза на глубжележащие ткани и кость. 203

Предотвращение образования пролежней 203

Профилактика образования пролежней имеет огромное значение, так как их последующее лечение представляет крайне сложную задачу. В то же время, следует осознавать, что у тяжелых, обездвиженных больных в терминальной стадии заболевания, вероятность развития пролежней очень велика, вне зависимости от применяемых методов профилактики. Практически наиболее рациональным является определение степени риска образования пролежней, с учетом всех внешних и внутренних факторов увеличивающих его вероятность. 203

Прежде всего, необходимо обеспечить соблюдение личной гигиены пациентов и уход за кожей: регулярное мытье тела теплой водой 1 – 2 раза в сутки; тщательное подмывание после дефекации; обработка кожи смягчающими, защитными и антисептическими кремами и мазями. 204

Важная роль в профилактике пролежней отводится мерам по предотвращению внешнего давления на мягкие ткани. Разработаны специальные воздушные и водяные матрасы, которые в практике лечебных учреждений Украины применяются пока редко. Мягкие (лучше пуховые) матрасы также помогают решить эту проблему. В местах костных выступов можно применять специальные мягкие подушечки, способствующие уменьшению давления. 204

Кроме того, необходимо регулярно (через каждые 1 – 1,5 часа) менять положение тела больного, для того, чтобы снимать внешнее давление с наиболее уязвимых участков тела. Как правило, больных поочередно поворачивают через каждые 1 – 1,5 часа с боку на бок и на спину. После этого делают легкий массаж и обрабатывают кожу. Перемещения пациента должны быть аккуратными, чтобы при этом не травмировалась кожа. 204

Определенное значение в борьбе с пролежнями имеет питание больных: разнообразная богатая витаминами пища, содержащая необходимые микроэлементы. Оптимальное количество жидкости, лучше в виде натуральных соков и минеральных вод, с обязательным учетом диуреза и биохимических показателей крови. 204

Лечение пролежней 205

Лечение пролежней проводится с учетом стадии развития патологического процесса. Основные принципы лечения пролежней: 205

устранение внешнего давления и предотвращение дальнейшего распространения некроза; 205

защита окружающей кожи и раны от инфекции; 205

общее и местное применение препаратов, улучшающих кровоснабжение и трофику тканей; 205

удаление некротических тканей (хирургическая некрэктомия, аутолитическая или энзиматическая санация); 205

поддержание в ране влажной среды и нормальной температуры; стимуляция репаративных процессов; 205

обезболивание. 205

В 1 и 2 стадиях лечение направлено на защиту кожи от инфекции и улучшение трофики тканей с целью предотвращения развития некротических процессов или их минимизации. 205

В 3 и 4 стадиях основное внимание уделяется очищению раны от некротических тканей, профилактике инфекции, поддержанию влажной среды в ране, стимуляции репаративных процессов. 205

Для лечения пролежней применяются различные наружные средства: мази на основе антибиотиков (бацитрацин, гарамицин, климицин, далацин – ц, имекс, линкомициновая мазь, синтомициновая эмульсия, банеоцин, драполен, дермазин); мази с противовоспалительным и улучшающим регенерацию действием (линимент Вишневского, винилин, левомеколь, левосин, диоксизоль, трофодермин, вулнузан, метилурацил, пропоцеум, пантеноль); мази с протеолитическим (ируксол, фибролан, профезим, випросал) и анальгезирующим действием (фастин, меновазин, альгезал). 205

Повязки, применяемые для лечения пролежней должны отвечать следующим требованиям: защищать рану от загрязнения и инфекции; способствовать поддержанию влажности и нормальной температуры в ране; адсорбировать избыток экссудата; обеспечивать максимально возможную активность больного. Повязка может выполнять и специальные функции, в зависимости от необходимости: при кровотечении используются повязки с раствором адреналина или гемостатической губкой; дезодорирующий эффект оказывают повязки с сорбентами, активированным углем (в виде верхнего сухого слоя), гелем метронидазола; обезболивающего эффекта можно добиться применяя для повязки 0,1% смесь морфина с гелем или мазью и т.д. Для предотвращения приклеивания повязки к ране применяют мази (левомиколь, левосин, диоксизоль и т.д.), гидрогели, гидрополимеры. 206

Особое внимание следует уделять личной гигиене пациентов и соблюдению правил асептики. Несмотря на тяжесть состояния пациента необходимо организовать регулярное обмывание тела теплой водой 1 – 2 раза в день и тщательное подмывание после каждой дефекации и мочеиспускания, с последующей обработкой кожи кремами и мазями. Учитывая то, что больные особенно подвержены инфекции, необходимо строгое соблюдение правил асептики при всех процедурах и защита больных от нежелательного контакта с носителями инфекции со стороны ухаживающих, родственников или посетителей. 206

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ 207

Одышка 207

Одышка часто встречается у больных с распространенным опухолевым процессом, ее наиболее частыми причинами являются различные осложнения со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Одышка, как правило, сопровождается учащением дыхания (тахипноэ) до 35 – 40 в минуту, а при физической нагрузке - до 50-60. Субъективно одышка сопровождается чувством нехватки воздуха, которое при выраженных нарушениях дыхания становится мучительным. 207

Основные и наиболее частые причины одышки: 207

связанные с опухолевым процессом (гидроторакс, обтурация крупного бронха, ателектаз легкого, канцероматоз легкого, опухолевая инфильтрация легочной ткани, асцит, гидроперикард ): 207

обусловленные осложнениями основного заболевания (пневмония, анемия, кахексия, общая слабость, тромбоэмболия, эмпиема плевры, бронхо-плевральный свищ); 207

вызванные осложнениями после лечения (постлучевой или постхимиотерапевтический пневмофиброз); 207

вследствие сопутствующих заболеваний (хронические заболевания бронхо-легочной системы, сердечно-сосудистая патология; бронхиальная астма и т.д.). 208

Лечение одышки определяется причиной (причинами), ее вызвавшими, поэтому вначале очень важно установить патогенез одышки и степень ее выраженности. Приступообразная непостоянная одышка чаще возникает вследствие преходящих причин, медленно нарастающая одышка скорее является следствием усугубляющихся патологических процессов. 208

Необходимо успокоить больного, это особенно важно при выраженной одышке, и, по возможности объяснить ему причины одышки и методы лечения. Помогает, особенно ночью, постоянное присутствие близких или ухаживающего персонала. В помещении должен быть прохладный сухой воздух, без постоянных запахов. Одышка всегда усиливается при физической нагрузке, поэтому необходим покой и ограничение двигательной активности. Важно научить больного расслабляться и не совершать лишних движений во время приступов одышки. При избыточном выделении мокроты у хронического курильщика, запрет курить может усугубить ситуацию, так как прекращение курения часто приводит к развитию гиперсекреции слизистой бронхиального дерева. В подобных случаях целесообразно разрешить больному курение, буквально по несколько затяжек, ограничив количество выкуриваемых сигарет до 6 – 8 в сутки. 208

Очень важно вначале установить показания к применению хирургических (инвазивных) методов лечения, которые могут понадобиться при выпотных плевритах и перикардитах. Для этого необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки, аускультация (дыхание резко ослаблено или отсутствует), перкуссия (укорочение звука). При наличии плеврита, перикардита или асцита наиболее эффективным методом лечения является пункция с последующей эвакуацией экссудата. Плевральная пункция должна выполняться в условиях лечебного учреждения, располагающего рентгеновской аппаратурой, врачом, имеющим опыт выполнения подобных манипуляций. Пункция выполняется под местной анестезией новокаином или лидокаином, (предварительно необходимо убедиться, что у больного не было аллергических реакций на анестетик). После плевральной пункции больной должен в течение 1,5 – 2 часов находиться под наблюдением врача, во избежание развития пневмоторакса или других осложнений. Только после повторного осмотра с аускультацией, амбулаторного больного можно отпустить домой. При необходимости, или подозрении на развитие внутриплевральных осложнений, необходима контрольная рентгенография. 209

В тех случаях, когда причиной одышки является обструкция дыхательных путей обусловленная распространением опухолевого процесса(обструкция крупного бронха, ателектаз легкого) целесообразно решить вопрос о возможности проведения паллиативного курса лучевой терапии или химиотерапии. 209

Медикаментозная терапия одышки, в зависимости от ее генеза, включает различные группы препаратов: 210

антибиотики (при наличии инфекционных осложнений); 210

бронхолитики (алупент, астмопент, сальбутамол, вентодиск, вентолин, брикалин, беротек, сервент, эуфиллин, дурофилин, атровент); 210

муколитики и отхаркивающие (амбробене, лазолван, ацетилцистеин, АСС 100/200, мукобене, мукомист, бизолван, бромгексин, карбоцистеин, пульмозим, мукалтин, бронхосан); 210

кортикостероиды (дексаметазон); 210

ингаляции с морфином и дексаметазоном(по 2 – 2,5 мг. в физ. растворе); 210

седативные препараты (диазепам, гидазепам, реланиум, аминазин) в случае наличия тревожного синдрома, на ночь. 210

при выраженной анемии – переливание эритроцитарной массы. 210

При выраженной одышке, в терминальных стадиях заболевания, для уменьшения мучительного ощущения удушья показано назначение иньекций морфина, который снижает чувство нехватки воздуха, через каждые 4 часа. В подобных случаях показана кислородотерапия, однако, ее применение требует специального оборудования или стационарных условий. Кроме того, необходимо обеспечить больному положение, способствующее выделению бронхиальной слизи и мокроты, периодически очищать полость рта, а при необходимости, и верхние дыхательные пути с помощью аспиратора. Важен уход за полостью рта, санация, смягчение и увлажнение кожи и слизистых. 210

Родственники и ухаживающий персонал должны быть осведомлены о тяжести состояния больного. При прогрессирующем удушье, для избавления больного от бессмысленных страданий, на основе коллегиального решения и с согласия родственников целесообразно применить медикаментозный сон. 211

КАШЕЛЬ 211

Кашель – один из наиболее частых симптомов, встречающихся при патологии дыхательных путей. В зависимости от интенсивности кашель может причинять больному и окружающим серьезное беспокойство и способствовать развитию других серьезных осложнений (рвота, одышка, кровохарканье, бессонница и т.д.). 211

Основные причины кашля у больных с онкопатологией: курение, эндобронхиальная опухоль, обструкция дыхательных путей, паралич голосовых связок, лучевой пневмонит, канцероматоз, плеврит, перикардит, обильная мокрота, спастический бронхит, аспирация воды и пищи, регургитация и т.д. 211

Различают: влажный продуктивный кашель, когда больной может эффективно откашливаться; влажный непродуктивный кашель – больной откашливается с большим трудом и сухой кашель – при отсутствии мокроты. 211

Лечение кашля зависит от причины его вызвавшей и, в значительной степени, определяется общими целями лечения больного: 212

при сухом кашле препараты кодеина, морфин, ингаляции с дексаметазоном(2 мг.) и лидокаином; 212

при наличии большого количества трудно откашливаемой мокроты показаны средства, способствующие разжижению и откашливанию мокроты (отхаркивающие средства, муколитики, бронхолитики); 212

в тех случаях, когда причиной изнуряющего кашля является эндобронхиальная опухоль, пневмофиброз и т.д. - показаны препараты, угнетающие кашлевой рефлекс (кодеин, морфин, аэрозоли местных анестетиков, кортикостероиды). 212

Большую роль играют общие мероприятия и особенности ухода. Следует выявить факторы, провоцирующие возникновение кашля и научиться избегать их. Больного и его родственников необходимо научить как правильно и продуктивно кашлять, как выбрать дренажное положение, способствующее облегчению выделения мокроты. 212

При кровохарканьи, прежде всего, необходима гемостатическая терапия. 212

Для успокоения больного, чтобы окрашенная мокрота была менее заметна, следует использовать темные салфетки и плевательницы темного стекла. 212

Если причиной кашля является курение, необходимо ограничивать количество выкуриваемых больным сигарет. Полное прекращение курения иногда бывает нежелательно, так как приводит к развитию продуктивного бронхита с большим количеством трудно откашливаемой мокроты. 212

В случае развития пищеводного рефлюкса и при наличии пищеводно-бронхиального свища рекомендуется полусидячее положение и исключение препаратов снижающих тонус пищеводно-желудочного сфинктера. 213

Лекарственные препараты для лечения кашля: дастозин; кодипронт; синекод, глаувент, пакселадин, тусупрекс; седотуссин; ацетилцистеин, либексин, кофекс.. Противокашлевые препараты с бронхолитическим и противомикробным действием: редол, бронхолитин, гексапневмин, сальбутамол. 213

Синдром сдавления верхней полой вены. 213

Синдром сдавления верхней полой вены возникает в результате сдавления или проращения верхней полой вены опухолью или метастазами, в результате чего постепенно нарушается венозный отток от головы, верхних конечностей и верхней половины грудной клетки. Основные клинические проявления синдрома: отек лица и шеи, цианоз кожных покровов лица и шеи, набухание вен шеи и верхних конечностей, сеть расширенных вен на передней поверхности грудной клетки(голова Медузы, одышка, кашель, боли в грудной клетке, осиплость голоса. Диагностика синдрома не трудна, однако зачастую это состояние расценивают как проявления аллергии, следствие пищевых(алкогольных) отравлений, непереносимости лекарственных препаратов. 213

Лечение синдрома верхней полой вены включает применение специальных методов( лучевая терапия, полихимиотерапия – в том числе регионарная, внутриартериальная) и общие методы: назначение мочегонных препаратов (фуросемид, верошпирон), кортикостероиды, кардиотропная терапия, кислородотерапия. 214

ИКОТА 214

Икота различной степени достаточно часто встречается у онкологических больных. Иногда продолжающаяся сутками, непрекращающаяся, мешающая спать икота, изматывает больного настолько, что требуется длительная терапия для восстановления его состояния. 214

Наиболее частые причины икоты: раздражение диафрагмы или диафрагмального нерва; перерастяжение желудка; поражение центральной нервной системы; общая интоксикация. 214

При появлении икоты эффективными могут оказаться простые приемы, заключающиеся в прямой или непрямой стимуляции гортани: 214

после выдоха маленькими глотками выпить чашку холодной воды; 214

проглотить несколько кусочков льда; 214

проглотить кусок сухаря; 214

быстро выпить две небольшие рюмки ликера; 214

палочкой с ватой помассировать небо на границе твердого и мягкого неба; 214

задержать дыхания после полного выдоха. 214

Переполнения желудка можно избежать стимулируя отрыжку мятной водой или промыв желудок, после этого, но не вместе с мятной водой, показано назначение метоклопрамида (церукал) по 10 мг – 3-4 раза в день. 215

Лекарственная терапия икоты предполагает назначение следующих препаратов: 215

мышечные релаксанты (баклофен, нифедипин; диазепам; мидазолам); 215

препараты центрального действия (галоперидол, аминазин). 215

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ. 215

Общая слабость 215

Общая слабость – довольно частый симптом запущенного опухолевого процесса, встречается у 60 – 70% больных. Больные жалуются на усталость, утомляемость, вялость, сонливость, адинамию, апатию, неспособность к самообслуживанию. Причины слабости разнообразны и лечение, в первую очередь, зависит от них. Основные причины общей слабости: 215

прогрессирование опухолевого процесса; 215

анемия, лейкопения, панцитопения; 215

нарушения питания, кахексия; 215

выраженный болевой синдром; 215

неврологические нарушения (невропатия, миопатия, надпочечниковая недостаточность и т.д.); 215

нарушения сна, бессонница; 215

осложнения, связанные с лечением опухолевого процесса (послеоперационные, постлучевые, после химиотерапии); 216

осложнения, обусловленные приемом лекарственных препаратов, применяющихся для симптоматической терапии (диуретики, гипотензивные средства, сахароснижающие препараты и т.д.). 216

Локальная слабость может быть следствием церебральных или неврологических нарушений, а также результатом различных миопатий. 216

Лечение слабости начинается с мероприятий общего плана: изменение образа жизни и ограничение физической нагрузки; рациональное сочетание физической активности и отдыха; нормализация душевного состояния и сна; организация правильного питания (высококалорийная диета или продукты содержащие клетчатку, продукты стимулирующие гемопоэз и т.д.); массаж и гимнастика для предотвращения развития контрактур; обеспечение личной гигиены и профилактика пролежней. Для обеспечения успеха, больному и его родственникам следует объяснить, что физическая активность и работоспособность не являются самоцелью на данном этапе, главное – поддержание физического и духовного состояния, обеспечивающего покой и жизнедеятельность организма. Поэтому необходима определенная переоценка ценностей, которая может быть достаточно болезненной для пациента, но перенесется легче, если ее оправдать необходимостью достижения какой-либо позитивной цели. В подобных ситуациях постоянно нужно находить то, что является достижимым на сегодняшний день и концентрировать внимание больного на этом, отвлекая его от мыслей о прогрессирующем ухудшении его состояния. 216

Медикаментозная терапия слабости включает ряд препаратов, которые назначают в зависимости от показаний: средства для улучшения аппетита; общетонизирующие препараты; кортикостероиды; антианемические препараты; седативные и снотворные, поливитамины и т.д. 217

Нарушения функции спинного мозга. 217

Компрессия спинного мозга с развитием неврологических нарушений возникает у 3 – 5% больных, в большинстве случаев как следствие метастатического поражения позвоночника или при первичных опухолях спинного мозга. Наиболее частыми клиническими проявлениями компрессии спинного мозга являются: болевой синдром, который обычно предшествует развитию других клинических проявлений, нарушения чувствительности, слабость, парапарез или параплегия, нарушение функции тазовых органов. 217

Лечение боли в подобных случаях включает назначение анальгетиков, кортикостероидов и лучевой терапии. Кортикостероиды оказывают противовоспалительное действие, уменьшая отек тканей, поэтому вначале целесообразно назначение дексаметазона в высоких дозах, например: по 12 – 24 мг перорально 1 раз в день в течение 3 – 4 дней; внутривенно однократно до 100мг; по 24 мг перорально 4 раза в день в течение 3 дней. Затем доза дексаметазона снижается до 12 – 16 мг в день однократно, с последующим уменьшением дозы в зависимости от эффекта. 217

Лучевая терапия воздействует как на саму опухоль, так и обладает противовоспалительным действием. 218

При неэффективности консервативной терапии, в отдельных случаях, по согласованию с нейрохирургом, можно ставить вопрос о хирургической декомпрессии (ламин­эктомия) с последующей стабилизацией позвоночника. Однако этот вопрос можно решать только в тех случаях, когда реально возможно продолжение жизни больного с гарантией ее приемлемого качества. 218

Общий уход за больным включает: психологическую поддержку, помощь в адаптации к новому образу жизни, решение социальных проблем, обеспечение адекватного ухода, предотвращение развития осложнений (пролежни, инфекция, тугоподвижность и т.д.). 218

Нарушения сознания 218

Различные нарушения сознания часто встречаются у больных в терминальных стадиях заболевания. Их наиболее частые причины: беспокойство (возбуждение), психоз, отчаяние и отрешенность, эндогенная интоксикация, галлюцинации, бред, амнезия, делирий, деменция. 218

В большинстве случаев нарушения сознания проявляются различной степени дезориентацией во времени и пространстве, которая приводит к изменениям поведения, странностям, эксцентричности, запутанности, нерешительности и т.д. В начальных стадиях диагностика подобных состояний достаточно сложна и основывается на внимательном наблюдении за поведением больного, оценке его жалоб и адекватности поведения. 218

Острый мозговой синдром (делирий) проявляется резким нарушением памяти и мыслительной активности, утратой самооценки и контроля над личностью, параноей, галлюцинациями, развитием автономии чувствительности (беспокойство, потливость, сухость во рту, тахикардия). Острый мозговой синдром, полностью изменяя личность пациента, может оказать сильнейшее отрицательное эмоциональное воздействие на близких, поэтому очень важно понимать, что любые изменения состояния психики больного в подобных ситуациях, являются следствием развития болезни. 219

Хронический мозговой синдром (деменция) возникает на фоне медленно (иногда незаметно) развивающегося нарушения памяти, сопровождается хронической бессонницей и ночным беспокойством. При этом сознание может оставаться ясным. 219

Прежде всего, необходима консультация квалифицированного специалиста для определения степени нарушений сознания и, по возможности, выявление их причин. Очень важна установка родственников и ухаживающего персонала на внимательное, сочувственное отношение к больному, несмотря на то, что личность его, под влиянием болезни, иногда меняется до неузнаваемости. 219

Больного следует, по возможности, ориентировать во времени и пространстве, пытаясь наладить продуктивный контакт с целью создания спокойной и благожелательной обстановки вокруг него. Необходимо добиться доверия со стороны больного, так как это важно для определения тактики лечения. Очень важно установить, какие факторы способствуют ухудшению ситуации и устранить их: обеспечить покой и уменьшить влияние возбуждающих факторов; ограничить круг ухаживающих; наладить правильное питание и питьевой режим; предупреждать развитие инфекции и других осложнений. Для этого целесообразно вести письменный дневник, отражающий состояние жизненно важных функций, выполнение медицинских назначений, динамику физического и духовного статуса. 219

Медикаментозная терапия нарушений сознания должна проводится под контролем специалиста. При необходимости назначаются седативные препараты, снотворные, кортикостероиды (при опухолях мозга). 220

В случае развития неконтролируемого терминального возбуждения, которое иногда развивается перед смертью, безусловно, показано назначение седативных препаратов с целью избавления больного и родственников от физических и нравственных страданий. 220

СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЭЛЕКТРОЛИТНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ 220

Гиперкальциемия встречается у 10 – 20% больных злокачественными новообразованиями, в том числе при раке легкого, молочной железы, мочеполовых органов, миеломной болезни. 220

Патогенез синдрома достаточно сложен: гиперкальциемия может быть следствием наличия множественных костных метастазов; при солидных опухолях гиперкальциемия обусловлена повышенной резорбцией костной ткани в ответ на выработку в опухоли белков, сходных с паратиреоидным гормоном; при миеломе повышенное содержание кальция в крови связано с воздействием цитокинов, при лимфомах – с нарушением всасывания и выработки витамина Д; воздействие паратиреоидного гормона и рвота также приводят к нарушению выделения кальция с мочой. 221

Клинические проявления гиперкальциемии разнообразны, но не всегда соответствуют выраженности биохимических нарушений. При умеренной гиперкальциемии отмечаются: общее недомогание, заторможенность, слабость, сонливость, ухудшение аппетита, запоры, полиурия и повышенное потребление жидкости. Тяжелая гиперкальциемия сопровождается тошнотой, рвотой, динамической кишечной непроходимостью, сонливостью, развитием делирия и комы. 221

Повышение уровня кальция крови выше 4 ммоль на литр угрожает жизни больного, вследствие развития аритмии и острой почечной недостаточности. Отмечаются также неврологические расстройства: парезы и параличи, нарушения зрения и походки, возможно появление или усиление боли. 221

Диагностика гиперкальциемии основана на оценке клинических проявлений и определении уровня кальция крови. Следует исключить гипервитаминоз Д и первичный гиперпаратиреоидизм, при котором уровень хлоридов крови, как правило, превышает 103 ммоль/л, в то время как при раке они ниже 93 ммоль/л. 221

Лечение гиперкальциемии проводится при наличии следующих показаний: уровень кальция крови выше 2,8 ммоль/л, имеются соответствующие клинические проявления, состояние больного до развития осложнений было удовлетворительным и есть реальная возможность продлить его жизнь. 222

Лечение включает инфузионную терапию (2 – 3 литра физиологического раствора хлорида натрия в сутки с препаратами калия (панангин) в течение 2 – 4 дней, мочегонные, бисфосфонаты. Для экстренного снижения уровня кальция возможно назначение кальцитонина и фосфатов, менее эффективны кортикостероиды (60 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона). 222

СИНДРОМ НЕАДЕКВАТНОГО ПОДАВЛЕНИЯ ДИУРЕЗА (СНПД) обусловленный повышенной секрецией антидиуретического гормона встречается у многих больных в терминальной стадии заболевания: при мелкоклеточном раке легкого, карциноидном синдроме, опухолях поджелудочной железы и простаты, лимфомах и остром лейкозе. СНПД может быть, также, следствием воздействия некоторых лекарственных препаратов (циклофосфан, винкристин, морфин, барбитураты, фенотиазины (аминазин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), или результатом сопутствующих заболеваний (менингоэнцефалит, нарушение мозгового кровообращения, тяжелая патология легких, психоз). 222

Клинические проявления синдрома во многом определяются уровнем и скоростью снижения уровня натрия крови. При гипонатриемии 110 – 120 ммоль/л могут быть: слабость, утомляемость, тошнота, рвота, ухудшение аппетита, спутанность сознания, отеки. При снижении уровня натрия ниже 110 ммоль/л появляются судороги, сонливость, может развиться коматозное состояние. 223

Лечение заключается в ограничении приема жидкости до 800 – 1000 мл в сутки или назначении осмотических диуретиков (мочевина - 30г в 100 г апельсинового сока). 223

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ. 223

Легочное кровотечение является достаточно частым и наиболее грозным осложнением рака легкого, пищевода, опухолей средостения. В большинстве случаев причинами кровотечения бывают: деструкция эндобронхиальной опухоли или легочной ткани, эрозия стенок крупных сосудов на фоне воспалительного процесса при пневмонитах, абсцессах легкого и пищеводно-бронхиальных свищах. В зависимости от интенсивности кровотечения различают кровохарканье различной степени и собственно легочное кровотечение, которое быстро приводит к гибели больного. 223

Основным симптомом легочного кровотечения является кровохарканье, однако, следует помнить, что этот симптом встречается при множестве различных заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать опухолевую патологию для установления правильного диагноза. 223

Тактика лечения легочного кровотечения зависит от его интенсивности и состояния больного. 224

Медикаментозная терапия включает препараты, снижающие давление в малом круге кровообращения (эуфиллин), гемостатические средства различных групп (этамзилат, дицинон, памба, викасол, аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал, кортикостероиды, кальция хлорид), седативные препараты. 224

При длительном кровохарканье, обусловленном локальным опухолевым процессом возможно проведение паллиативного курса дистанционной лучевой терапии, которая в 60 – 80% случаев дает эффект. Применяются следующие методики: однократное облучение в дозе 10 Грей; двукратное облучение с перерывом в неделю, общей дозой 17 Грей; облучение крупными фракциями, в течение 5 дней – 20 Грей. 224

Остро возникшее массивное кровотечение требует применения экстренных мер: дренажное положение на боку, на стороне поражения; полный покой; внутривенная гемостатическая терапия; 50 – 100 мл гипертонического раствора хлорида натрия per os; жгуты на конечности с целью уменьшения венозного притока. Больного и его родственников следует по возможности, успокоить и обеспечить уход силами медицинского персонала. Следует помнить, что при массивном легочном кровотечении больные погибают в течение нескольких минут, в подобных случаях в практике паллиативной медицины реанимационные мероприятия не проводятся. 224

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 225

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта встречаются достаточно часто, их основные причины: распад опухоли, расположенной в просвете пищеварительного тракта или диффузное эрозивно-язвенное поражение слизистой вследствие развития осложнений. Клинические проявления подобных кровотечений зависят, прежде всего, от уровня поражения. 225

При кровотечениях из полости рта больные сплевывают кровь и сгустки, может быть рвота заглатываемой кровью и «кофейной гущей», мелена (дегтеобразный, черный, жидкий стул), анемия. 225

Пищеводно-желудочные кровотечения проявляются рвотой свежей кровью со сгустками и «кофейной гущей», меленой, анемией. 225

Кровотечения из двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, протока поджелудочной железы, тощей кишки сопровождаются меленой и анемией. 225

В тех случаях, когда источник кровотечения локализуется в терминальных отделах тонкой кишки и в толстой кишке основным симптомом является наличие неизмененной крови в кале. 225

Для определения тактики лечения, прежде всего, необходимо уточнить характер кровотечения и локализацию поражения. При диффузном поражении слизистой пищеварительного тракта или его отделов показана гемостатическая терапия в полном объеме. 225

В тех случаях, когда источник кровотечения может быть точно локализован, необходимо совместно с хирургом-онкологом рассмотреть вопрос о возможности хирургического вмешательства: при опухолях ротоглотки – перевязка наружной сонной артерии или ее ветвей; при раке желудка – эндоскопическая остановка кровотечения, паллиативная гастрэктомия (резекция) или перевязка сосудов, при опухолях кишечника – паллиативные резекции кишки. Во всех случаях, принимая решение о хирургическом вмешательстве, необходимо руководствоваться соображениями целесообразности, интересами больного и реальными перспективами продления его жизни. 226

НАРУЖНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ 226

Кровотечения из распадающихся, наружно расположенных опухолей, нередки в практике паллиативной медицины. Для остановки подобных кровотечений применяется весь арсенал методов гемостаза: прижатие кровоточащего сосуда (не менее, чем на 25 – 30 мин.), давящие повязки, перевязка и прошивание сосуда в ране и на протяжении, термокоагуляция, местное применение гемостатиков (гемостатическая губка, тахокомб, гельфоум), общая гемостатическая терапия. При вагинальных кровотечениях широко применяется тампонирование влагалища. Для экстренной остановки наружного кровотечения наиболее эффективными являются прижатие сосуда с последующим его прошиванием и наложением давящей повязки. 226

Большое значение имеет организация правильного ухода за больным: помещение в отдельную палату; своевременные перевязки; использование темного (желательно зеленого) белья, на котором меньше видна кровь; седативная терапия; постоянное пребывание медперсонала у постели пациента. 227

ПОСЛЕДНИЕ ДНИ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА 227

Последние дни в жизни пациента имеют большое значение. Понимая, что уже ничто не может спасти больного, мы должны сосредоточить усилия на том, чтобы максимально уменьшить его физические и нравственные страдания и помочь близким перенести тяжесть утраты. 227

Основными признаками наступления финальной стадии заболевания являются прогрессирующее ухудшение состояния, нарушения сознания и дезориентация, апатия, развитие сонливости, отсутствие аппетита и желания принимать пищу. Согласно Оксфордскому учебнику по паллиативной медицине наиболее частые симптомы терминальной фазы заболевания: 227

шумное, влажное дыхание, тахипноэ – 56%; 227

нарушения мочевыводящей системы – 53%; 227

усиление болевого синдрома – 51%; 227

беспокойство и двигательная активность – 42%; 227

кашель, одышка – 22%; 227

тошнота и рвота – 14%; 227

потливость – 14%; 227

мышечные подергивания и клонические судороги – 12%; 227

дезориентация и спутанность сознания – 9%. 227

Важно на основании клинической картины определить начало развития процесса угасания жизненных функций, назначить адекватную терапию, обеспечить надлежащий уход и информировать родственников больного о его скорой кончине. 228

Терапия и уход за больным в этой стадии болезни заключаются в обеспечении покоя и максимально возможного комфорта, адекватном обезболивании, назначении седативных препаратов, устранении тягостных симптомов. Вопрос о том, говорить или не говорить больному о его положении, остается открытым. Очевидно, правильнее исходить из конкретной ситуации и, если в этом нет крайней необходимости, вряд ли целесообразно даже в последние часы лишать больного, пусть иллюзорной, но надежды и усугублять его душевное состояние. 228

АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ 229

АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ 229

229

230

231

232

ЛИТЕРАТУРА 233

ЛИТЕРАТУРА 233

Бакман А.М., Вяльшина С.С. К вопросу о возможностях безмедикаментозного болеутоления в онкологической практике// Паллиативная помощь и лечение раковой боли. - 1993. - 80 с. 233

Болевой синдром / Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. - Л.: Медицина, 1990. - С.336. 233

Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли. - Л.: Наука, 1976. – 220с. 233

Ганцев Ш.Х., Ручкин В.Н., Вайсман М.А. и др. Преимущества комплексного подхода к лечению хронической боли у онкобольных // Паллиативная помощь и обезболивание при раке. - 1993. - С.288. 233

Зайдинер Б.М. Противоболевая фармакотерапия онкологических больных. - Ростов-на-Дону, 1995. 233

Зайцев А.А. Адренергические механизмы регуляции болевой чувствительности и болеутоляющего действия наркотических анальгетиков // Фармакология болеутоляющих средств в эксперименте и клинике. - Л., 1990. - С.69. 233

Звартау Э.Э. Экспериментальная и клиническая фармакология болеутоляющих средств. - Л., 1986. - С.21-23. 233

Звартау Э.Э.,Коваленко В.С. Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. - Л., 1986. - С.127-142. 233

Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. - М.: Медицина, 1994. - 138 с. 233

Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. - М.: Медицина, 1984. - 216 с. 234

Обезболивание при раке – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1989.-74 с. 234

Обезболивание при раке и паллиативное лечение: Доклад комитета экспертов ВОЗ. - Женева, 1992.-76 с. 234

Осипова Н.А., Новикова Г.А., Прохоров Б.М. и др. Новая стратегия лечения хронической боли у больных раком: Патофизиология и фармакология боли. - М., 1993. - С.65. 234

Павлова З.В., Исакова М.Е. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. - М.: Медицина, 1980. - 128 с. 234

Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. - М.: Медицина, 1987 234