66.Хронический стеноз гортани.

Хронические стенозы возникают в результате стойких морфологических изменений в гортани или соседних с ней областях. Развиваются они обычно медленно и постепенно.

Причины хронического стеноза разнообразны. Наиболее частыми являются: 1) хондроперихондрит травматический, инфекционный, лучевой; 2) нарушение подвижности перстне-черпаловид-ных суставов; 3) нарушение функции нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью и т. д.; 4) рубцовые мембраны гортани; 5) опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.

Клиническая картина. В основном соответствует стадии стеноза; при этом физическая нагрузка увеличивает затруднение дыхания, к исходному состоянию оно возвращается в покое. Однако в большинстве случаев медленное и постепенное нарастание стеноза способствует увеличению приспособительных возможностей организма, что позволяет больному даже в условиях недостаточности дыхания (III стадия стеноза) обходиться без трахеостомы. При хроническом стенозе на почве рубцового процесса нарушается голосообразовательная функция; при этом охриплость со временем может перейти в афонию. Срединное положение голосовых складок, как правило, не изменяет звучности голоса. При хроническом стенозе гортани в результате длительной гипоксии у больных нередко развиваются бронхит, эмфизема, у детей — бронхопневмания. Наблюдается расширение границ и гипертрофия мышцы сердца.

Более или менее длительное ношение трахеотомической трубки (канюленосительство) при хроническом стенозе гортани вызывает в ряде случаев по краю трахеостомы или в трахее на уровне нижнего конца трахеотомической трубки пролежни, грануляции или рубцы, которые суживают просвет трахеи и поэтому представляют большую опасность.

Ларингоскопическая картина при хроническом стенозе зависит от этиологии и патогенеза заболевания. При осмотре уточняются ширина просвета и подвижность каждой половины гортани, особенности нарушения ее контуров и внешний вид патологического процесса.

Диагностика. Основывается на анамнезе и данных непрямой и прямой (особенно у детей) ларингоскопии. Рентгенологическое исследование (простое, контрастное, томографическое) имеет большое значение при опухолевой и специфической (туберкулез, сифилис, склерома) природе стеноза.

Лечение. При хроническом рубцовом стенозе представляет нередко исключительные трудности и далеко не во всех случаях в короткий срок удается добиться восстановления просвета гортани. Для этой цели рекомендуется длительное (не менее 8 месяцев) расширение суженной гортани специальными дилататорами. Некоторые результаты дают ларингостомия и длительная (в течение 8—10 месяцев) дилатация при помощи Т-образных резиновых (лучше эластичных пластмассовых) трубок. Когда просвет гортани делается достаточно широким и стойким, введение трубок прекращают и переднюю стенку гортани восстанавливают пластическим путем.

Достаточно стойкое восстановление просвета гортани дает метод реконструкции стенок гортани кожно-мышечным лоскутом по В. Т. Пальчуну (1978), при котором кожный лоскут, выкроенный рядом со срединным разрезом гортани, не отсепаровывается от подлежащей ткани, а вместе с ней проводится через заранее проделанный внутритканевой ход в мягких тканях и щитовидном хряще на боковую внутреннюю поверхность гортани. Здесь предварительно удалены все суживающие гортань рубцы. На раневой поверхности расправляется и подшивается кожный лоскут эпидермальной поверхностью в сторону просвета гортани. Питание лоскута обеспечено той тканью (клетчатка и мышцы), которая является подлежащей для него и вместе с ним втянута в гортань. Этим методом можно сформировать обе боковые стенки гортани и восстановить дыхание через естественные пути.

Прогноз зависит от основного заболевания, вызвавшего стеноз. В отношении функций гортани — часто удается хирургическим путем в той или иной мере восстановить их.