Anamnesis morbi.

Считает себя больной с сентября 2015г., когда начали беспокоить боли в правом подреберье, которые не купировались приемом кетонова. Несколько раз вызывала скорую, после чего 22.09.15 обратилась в стационар КГБУЗ «Уссурийская городская больница», где проходила лечение по поводу острого калькулезного холецистита. В этот же день назначено УЗИ, данные которого впервые выявили ЖКБ. 29.09.15 выписана на амбулаторное лечение. 16.10.15 при прохождении мед.комиссии поликлиникой ТУФСИН дано направление на госпитализацию в госпиталь ФКУЗ МЧС МВД в хирургическое отделение на плановое оперативное лечение.

Anamnesis vitae

Общебиографические сведения: Родилась 4 августа 1988 года, в благополучной семье, третьим ребенком по счету. Имеет еще 2х сестер. Росла и развивалась нормально. В школу пошла в 7 лет, окончила 11 классов, училась хорошо. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала.

Профессиональный анамнез: Работает по-специальности. Условия работы удовлетворительные.

Бытовой анамнез: Жилищные условия в течение жизни удовлетворительные. Питание полноценное, 3-х разовое.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Использование наркотических средств отрицает.

Перенесенные заболевания и травмы: В раннем детском возрасте перенесла краснуху. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Операции отрицает.

Семейный анамнез: Не замужем.

Наследственность: Наследственных заболеваний нет.

Эпидемиологический анамнез: Инфекционный гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярию, венерически заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: Аллергических реакций на прием медикаментов, вакцин не наблюдала. Пищевой аллергии, аллергии на пыльцу растений, пыль, бытовую химию не отмечает. Имеется аллергия на укус пчёл, проявляющаяся появлением опухлости в области укуса.

Status praesens.

Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание ясное. Бред, галлюцинации не беспокоят. Положение пассивное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституционный тип – гиперстенический. Эпигастральный угол – тупой (>90⁰). Рост - 163 см. Вес – 73кг. ИМТ = 27,5.Осанка прямая. Голос обычный.

Кожные покровы туловища:

• нормального цвета

• на ощупь кожа умеренно влажная

• тургор не снижен

• шелушений, сыпи, кровоизлияний, опухолей, сосудистых и трофических нарушений не обнаружено, имеются рубцы от лапароскопической холицистэктомии.

• видимые слизистые оболочки обычного физиологического цвета

• ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета

• подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно, толщина 3 см; при пальпации безболезненна.

• отеки на момент осмотра не обнаружены

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не выделяются. Затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система:

Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.

Специальный осмотр:

Голова правильной формы, строение мозговой и лицевой частей черепа пропорционально, надбровные дуги выражены слабо, черты лица правильные. Оволосение головы и лица по - женскому типу. Выпадения и поседения волос не отмечается. Слизистая коньюктивы чистая, влажная, розового цвета; склеры окрашены в белого цвет, слегка инъецированы кровеносными сосудами. Зрачки круглые, одинакового размера. Реакция зрачков на свет нормальная и содружественная. Присутствует слезотечение. Деформаций носа, выделений из него нет. Слизистая носа розовая. Губы розовые, влажные, герпетических высыпаний и трещин в углу рта не обнаружено. Длина шеи пропорциональна длине туловища. Шея не искривлена, симметрична. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации, боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции.

Система дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма гиперстеническая, эпигастральный угол тупой.

Патологических искривлений позвоночника не выявлено.

Лопатки и ключица выступают умеренно.

Дыхательные экскурсии умеренной частоты и глубины ритмичны, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, ЧДД 19 в минуту, тип дыхания смешанный, с преобладанием грудного; одышки, удушья не отмечено.

Пальпация: резистентность грудной клетки выражена умеренно, болезненности нет, межреберные промежутки в норме, голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково с обеих сторон.

Перкуссия:

Топографическая перкуссия легких:

1. Высота стояния верхушек легких

Спереди: на 4 см. выше ключицы

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Подвижность легочного края:

Средняя подмышечная : на вдохе -3 см. на выдохе -3 см. общая – 6 см

2. Ширина полей Кренига – справа и слева по 5 см.

3. Нижняя граница легких

Линии перкусиии	Справа	Слева
Окологрудинная	VI ребро	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Переднеподмышечная	VII ребро	VII ребро
Среднеподмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Заднеподмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	XI грудной позвонок	XI грудной позвонок

Сравнительная перкуссия легких

Над всеми симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук, за исключением областей, над которыми отмечается физиологическое изменение перкуторного тона. Более тихий и короткий звук отпределяется: над правой верхушкой легкого, в правой подмышечной области, во II и III межреберьях по окологрудинной и срединно-грудинной линиям слева.

Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается в области рукоятки грудины и места соединения её с грудиной – спереди, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. Хрипов не слышу. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония, проведенная с учетом топографических областей и линий, выявила равномерное проведение звука над всеми сегментами легких, усиление или ослабление бронхофонии не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца:

Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций не видно.

Пальпация сердечной области:

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 см, неpазлитой, нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок не выявляется. Симптом "кошачьего мурлыканья" в области верхушки и основания сердца не обна­ружен.

Перкуссия:

Границы	Правая	Верхняя	Левая
Границы относительной тупости сердца	На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4-ом межреберье	проходит по нижнему краю III ребра по левой окологрудинной линии;	В 5-ом межреберье на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
Границы абсолютной тупости сердца	В 4 межреберье по левому краю грудины	на 3 pебpе по левой окологpудинной линии;	В 5-ом межреберье на 1см кнутри от L.medioclavicularissinistra

1. Границы контуров сердечно-сосудистого пучка:

Межреберья	Правый контур	Левый контур
От передней срединной линии
I	На 3 см справа	На 3 см слева
II	На 3 см справа	На 3 см слева
III	На 3 см справа	На 4,5 см слева
IV	На 4 см справа	На 6 см слева
V		На 8 см слева

Ширина сосудистого пучка определяется во II-м межреберье и равна 6см.

Конфигурация сердца – Нормальная;

Поперечник относительной тупости сердца равен 14,5 см., длинник сердца составляет 15см., высота-9,5 см., ширина- 10,5 см.

Аускультация:

1.Митральный клапан (верхушка сердца) — I тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.

2. Аортальный клапан (во 2-ом межреберье у правого края грудины) - II тон громкий, продолжительный, низкий, чем I тон. Шумов нет.

3. Клапан легочной артерии (во 2-ом межреберье у левого края грудины) - II тон громкий, продолжительный, низкий, чем I тон. Шумов нет.

4. Трикуспидальный клапан (в 5-ом межреберье у основания мечевидного отростка справа) - I тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.

5. Точка Боткина (в 3-ем межреберье у левого края грудины) -1 тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные, громкие, соотношение тонов сохранено, шумов нет. ЧСС=70 в минуту. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Нарушение ритма аускультативно не определяется.

Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование сосудов:

При осмотре и пальпации аорты, в области яремной вырезки, её пульсация не определяется. При осмотре переднебоковой области шеи патологическая пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен не наблюдается. Определяется отрицательный венный пульс. При пальпации подколенной и бедренной артерий, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы патологических изменений не выявлено. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, ритм правильный с частотой 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный. Стенка лучевой артерии эластичная. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, подколенной артерий, стенка их эластична. Артериальное давление на правой руке систолическое - 110 мм рт. ст., диастолическое – 80 мм рт. ст.; на левой руке систолическое – 110 мм. Рт. ст., диастолическое – 80 мм. Рт. ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, трещин, извъязвлений, высыпаний не наблюдается. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с белым налетом у корня языка, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не выявлен, глотание нормальное.

Живот обычной формы, не увеличен в объеме, учавствует в акте дыхания, мягкий, немного болезненный в эпигастрии. Видимой пульсации не отмечается. Грыжа белой линии и пупочного кольца отсутствует.

Пальпация живота:

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско.

Влажность и тургор кожи сохранены. Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, грыжевых выпячиваний, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Состояние прямых мышц живота, паховых колец, пупка в норме. Симптом «мышечной защиты», Щеткина-Блюмберга, флюктуации отрицательные

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области живота, в виде гладкого, умеренно-плотного эластичного тяжа, диаметром 3 см. Пассивная подвижность кишки в пределах 3 см. При пальпации безболезненная, не урчит, перестальтирует редко и вяло.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области живота на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющий пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в среднем на 5см. от кости , в виде гладкого, мягко-эластичного несколько расширяющегося книзу цилиндра, с закругленным дном, диаметром около 3 см. Безболезненная, урчащая при пальпации. Пассивная подвижность кишки 2 см.

Пальпация желудка:

Нижняя граница желудка определяется на 4,5см выше пупка с помощью методов аускультоперкуссии и аускультоаффрикции, безболезненна. Привратник и малая кривизна не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется двумя руками по обе стороны от срединной линии живота после определения нижней границы большой кривизны желудка, служащей ориентиром ее расположения. Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, параллельно искомой кишке, на 2—3 см ниже большой кривизны желудка, т. е. горизонтально. Пальпируется в виде умеренно-плотного цилиндра, в поперечнике 5 см. При пальпации безболезненная, легко смещается вверх и вниз, не урчащая.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правом и левом фланках живота. Пальпируются подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 3-х см, не урчащие.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту:

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Карте отрицательный. Зоны повышенной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII – X сегментов слева не определяются.

Перкуссия живота

Методом тихой перкуссии над желудком и кишечником определяется тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Воспалительные инфильтраты не обнаружены.

Аускультация живота.

Выслушивается звук активной перистальтики кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.

Исследование печени.

Осмотр области печени.

Увеличение живота не обнаруживается. Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке отсутствует. Выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются.

Перкуссия печени по методу Курлова:

Верхняя граница – на уровне V ребра по правой окологрудинной, среднеключичной и передней подмышечной линиям.

Нижняя граница – по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на 6см. ниже мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне VII ребра.

Размеры печени по Курлову:

1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 10см.

2 размер (по передней срединной линии) – 9 см.

3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 8 см.

Исследование желчного пузыря.

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячиваний или фиксаций этой области в фазе вдоха не отмечается.

Методом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается. Симптомы Ортнера, Образцова-Мерфи положительные. В точке желчного пузыря – наружный край правой прямой мышцы живота, пересекающийся с реберной дугой – болезненность.

Исследование селезёнки.

Осмотр области селезёнки.

При осмотре левого подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность и левое подреберье выбуханий не обнаружено.

Перкуссия селезёнки.

Границы селезенки:

• Верхняя граница по средней подмышечной линии проходит по верхнему краю IX ребра,

• передняя - между передней и средней подмышечными линиями;

• нижняя граница - по XI ребру.

Длинник селезенки – 6 см.

Поперечник селезенки – 4 см.

Пальпация селезенки (по Образцову-Стражеско).

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система.

Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной влажности. Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система.

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены.

Движение глазных яблок в полном объеме. Со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.