27. Серологическая диагностика сифилиса. Основные серологические реакции. Клиническое толкование результатов исследования.

Все реакции делятся на неспециф.(классич.) и спец., и на скрининг., диагностич. и подтвержд..

Для неспециф. исп. трепон. АГ, получ. из культ. штаммов треп., разр. УЗ (на группоспециф. АТ); кардиолипиновый синтетич. АГ (на АТ к лип. АГ трепонемы – реагины).

Для специф. исп. АГ, получ. из патог. штаммов, культив. на яичках кроликов (на видоспец. АТ).

Важны чувствительность и специфичность реакций.

Отборочные (чувств., но мало спец.): микрореакц. преципитации (МРП) с кардиолип. АГ (с сывороткой); RPR (реакция быстр. плазм. реагинов) – с плазмой. Оценка в +.

Диагностические (у лиц с проявл., у лечащихся): РСК (р-ция связ. компл.)/RW (Вассермана) – с кардиолип. АГ/УЗ-очищ. АГ. Степень гемолиза от 2+ до 4+. Можно количественно (1:5-1:320).

МРП+РСК=КСР (комплекс серол. р-ций), + к концу 2-й нед. I сиф.

Подтвержд.: РИФ (р-ция иммунофлюор.), РПГА (р-ция пасс. гемагглют.), ИФА (иммуноферм. анализ), РИТ (р-ция иммоб. треп.). 1-е 3 штуки – только в качеств. варианте, они + уже в конце инкуб. периода. РИТ оценив. в % иммобил.: 0-20% - отр., 21-30% - сомнит., 31-50% - слабопол., >50% - полож..

Частота ложнополож. реакций (+ у никогда не бол.) 0,3-2,5%.

Диагноз «латентн. серопоз. сифилис» - при двух резкополож. результ. в разных лаборат..

28. Основные принципы лечения сифилиса.

Специф. леч. - после диагноза на основ. жалоб, клин., эпидемиол., обнаруж. tr. и результ. серолог. (КСР, МРП или её аналогов – VDRL, RPR; РПГА при подтверждении РИФ-абс, ИФА, в ряде случаев – РИБТ).

Превент. - с целью предупр. лицам, наход. в пол. или тесном быт. контакте с заразн. больн..

Профилакт. – наход. на учёте беремен., болеющим или болевшим сиф., и детям, рожд. такими матерями.

Пробное - при подозр. на специф. пораж. внутр. органов, НС, органов чувств, опорно-двиг. апп., когда лаб. данные и клин. не позволяют искл. сифилис.

Больным гонореей с невыясн. ист. зараж. рекоменд. ежемес. сер. обсл. на сифилис в теч. 2 месяцев с исследов. КСР, ИФА, РИФ-абс.

Больным сиф. – амбул./стац. тщательное клин-лаб. обследование.

Иссл. спинном. ж-сти - пациентам с клин. симпт. пораж. НС, при втор. сифилисе с алопецией и лейкодермой, при скрыт. и поздн. ф. сиф., при неудач. в леч., при формир. истинной серорезистентности, детям от матерей, не получ. лечения.

При обсл. и леч. – ОАК и ОАМ, КСР до и после леч., при необход. ч/з 10-14 дней. При превент. леч. сер. р-ции ч/з 5 дней, до окончания курса АБ-тер (не <2 раз). Если слабо-/положит. результат, то леч. продолж. как перв. или раннего скрытого сиф..

При резко полож. (4+) проводится опред. титров АТ.

До начала - переносимость препаратов. При неперен. пенициллина - резервный метод.

Для лечения детей доза в зависимости от возраста и массы тела.

29. Специфические и неспецифические средства, применяемые для лечения сифилиса, их характеристика. Особенности лечения ранних и поздних форм сифилиса.

Осн. этиотр. - пенициллин и его препараты. Для стац. леч. преп. выбора – бензилпенициллин натрия (в/м 500 тыс. ЕД 6/сут, 1 млн. ЕД 4/сут). Новокаин. соль пенициллина и прокаин-пенициллин (в/м 0,6-1,2 млн. ЕД 1-2/сут).

Амбул.: преп. бензатин бензилпенициллина (экстенциллин, ретарпен и бициллин-1 (1/5дней), в/м 2,4 млн. ЕД 1/нед). Бициллин-3 в/м 2,4 млн. ЕД 2/нед. Бициллин-5 в/м 1,5 млн. ЕД 2/нед.

При выборе препарата для этиотропного лечения сифилиса следует руководствоваться правилом, что препараты бензилпе-нициллина являются основными в лечении всех форм сифилиса. Показанием к применению препаратов бензилпенициллина для лечения сифилиса является установление диагноза сифилиса в любой стадии.

За 30-60 минут до 1й инъекц. - 10-15 мг преднизолона внутрь.

Неспециф.: пиротерапия (продигиозан, пиротерапия), биогенные стимуляторы (стекловидное тело, спленин, экстракт алоэ), иммуномодуляторы ((декарис, метилурацил), витамины.

Ранние. I: 1) Бициллин-1 3инъекции, ретарпен – 2 инъекц. 2) Бициллин-3 6 инъекц. 3) Прокаин-пенициллин 10 инъекц. 4) В стац. бензилпенициллин, натриевая соль, 10 дней. II и ранн. скрытый: 1) если <6мес, экстенциллин/ ретарпеном 3 инъекц, либо бициллин-1, 5 инъекц. 2)<6 мес. заб., бициллин-3 10 инъекц., 4-6 месяцев – 12. 3) Новокаин. соль пенициллина 20 дней, 4-24 мес. - 28 дней. 4) стац.: Бензилпенициллин Na, 20 дней, >4 мес. - 28 дней. 5) стац.-амбул.: в стац. бензилпенициллин Na 7-10 дней, потом ретарпен 2 инъекц. Если >6мес. – назн. неспец. тер. вкл. физиотер..

Поздние. III и скр. позд.: 1) Бензилпенициллин Na 28 дней, ч/з 2 нед. еще 20 дней. 2) Новок. соль пенициллина аналогично. АБ-терапия дополн. неспец. симптомат. и иммунотер.. Поздн. висц. сиф.: начин. с 2 нед. АБ шир. спектра (тетрациклином или эритромицином) по 0,5 г 4 раза в сутки. После – преп. пенициллина: 1) Бензилпенициллин Na по 0, млн. 6/сут 28 дней, после 2 нед. по 1 млн. ЕД 14 дней. 2) Новокаиновая соль пенициллина так же.

Ранний нейросифилис: Бензилпенициллин Na 6 млн. ЕД в 250-400 мл физ. р-ра в/в капельно 4/сут 14 дней. Поздний нейросифилис: так же, два курса леч. ч/з 1 месяц.

30. Особенности лечения сифилиса у беременных. Лечение больных сифилисом с непереносимостью пенициллина.

За 30-60 минут до 1й инъекции АБ преднизолон в/м 0,5 мг/кг.

До 18 недель: обычное с уч. стадии.

> 18 недель: преп. бензатин бензилпенициллина, бициллины не рекоменд..

I: Бензилпенициллин Na 1 млн. ЕД, в/м 4 сут 10 дней.

II и скр. ранний: так же 20 дней, 28 дней если >4 мес. болеет.

Профилактич.: Бензилпенициллин Na так же 10 суток.

При неперен. беременным - кларитромицин или полусинт. пенициллины (оксациллин или ампициллин).

Больным с непереносимостью использ.: тетрациклин, доксициклин, эритромицин, кларитромицин, оксациллин, ампициллин, цефтриаксон, при свежих ф. ещё и азитромицин (при неперен. всех остальных).

Тетрациклин и эритромицин по 0,5 4/сут, доксициклин 0,1 2/день 10 дней. Этими преп. I-20 дней, II и ран. скр.-30 дней.

Кларитромицин в/в по 0,5 в 20 мл физ. р-ра 2/сут.I - 20 инъекц., затем по 0,25 2/сут 10 дней. При II >4 мес. – сначала 28 инъекц., потом 14 дней.

Полусинт. оксациллин или ампициллин в/м по 1 млн. ЕД 4/сут, 10, 20 и 30 дней (превент., перв., втор.)..

Цефтриаксон 0,5 1/сут 7 дней, при I - 10 дней, при II по 1,0-2,0 14-20 дней.

Азитромицин (сумамед) - до 4 месяцев, по 0,5 10-14 суток.

31. Критерии излеченности сифилиса.

а) полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям;

б) данные клин. обслед. (осмотр кожных покровов и слиз., при показаниях – состояние внутренних органов, органов зрения, слуха, нервной системы);

в) результаты лаб. (серологического, при показаниях – ликворологического) исследования, при этом наблюдающиеся иногда положительные результаты ИФА в сыворотке крови не являются противопоказанием для снятия с учета при условии наличия стойко отрицательных КСР, МРП, РИТ, РИФ-абс.

32. Понятие о серорезистентности. Клинико-серологический контроль и снятие с учета.

После превент. леч. – однокр. клин.-сер. контроль (КСР, РИФ-абс) ч/з 3 мес..

I, II и ран. скр. – КСР 1/квартал до полной «–» КСР и ещё 6 мес., в теч. кот. 2 обсл..

Поздн. ф., нейросиф., серорезист. – не менее 3 лет. 1й год – 1/квартал, затем 1/6 мес., при этом специф. р-ции (РИФ-абс, РИТ, РПГА) в конце каждого года.

Дети от больн. матерей, 1/кварт. в теч. года.

Дети, получ. лечение1/кв. до «–» КСР и затем ещё 6 мес..

Серорезистентность – это сохран. стойкой позитивн. КСР после полноц. лечения по поводу ранних форм сифилиса. Истинная - в течение 6-12 месяцев после окончания специф. терапии РСК и МРП все еще стойко положительны или титр реагинов снижается меньше, чем в 4 раза. Таким - дополнительное лечение.

Если ч/з 6 месяцев негативации РСК и МРИ нет, но сниж. титра реагинов в 4 раза или сниж. степени позит. РСК от резко+ до слабо+, то – замедлен. негативация. Ещё 6 месяцев, восстановительное лечение. Если снижение позитивности РСК и МРП, то ещё 6 мес. и ещё один курс восст. леч.. При отсутств. снижения д-з «истинная серорезистентность» - дополнит. АБтерапию. Если после 2 восст. и 1 дополн. результаты КСР и РИФ-абс слабо+ на фоне + ИФАIgM+IgG и «–» ИФАIgM и «–» РИТ, д-з «относит. серорезистентность» и ч/з год наблюдения сним. с учёта (обсл. 1 в 6 мес.).

По окончании клин.-серол. наблюд. пров. полное серол.: РСК (МР), РИФ-абс, ИФА, при необход. – РИТ, РПГА, и по показ. клин. обслед. специалистами. Ликворологич. обсл. – леч. по поводу нейросифилиса; лицам, у кот. появились клин. призн. пораж. НС; больным серорезистентным сиф..

При снятии с учёта детей рекоменд. консультация педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и постановка РСК (МР), РИФ-абс, ИФА, при необх. – РИТ, РПГА. По критериям излеченности.