Учебное пособие по хирургии Том 1

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

1. Введение

Число больных с заболеваниями прямой кишки неуклонно растёт, что сопровождается снижением трудоспособности и качества жизни.

Цель: - научить навыкам клинического обследования больных с подозрением на заболевания прямой кишки, уметь использовать полученные данные для постановки диагноза.

2. Подготовка к семинарскому занятию

Практические навыки:

362

Учитывая определенную деликатность темы предстоящего разговора с больным, от врача требуется особенное внимание, предупредительность в выяснении истинных жалоб больного, тщательный сбор анамнеза; необходимо преодолеть естественное чувство смущения пациента, помочь наводящими вопросами.

Для выявления наружных свищей, геморроя, анальной трещины, изменений кожного покрова обязателен наружный осмотр области заднего прохода.

Пальцевое исследование прямой кишки и окружающих органов малого таза является важнейшим и высокоинформативным методом обследования. При этом определяется тонус сфинктера, эффективность волевого сокращения, состояние слизистой анального канала, ампулы, подвижность стенок кишки, отношение к влагалищу, матке, состояние предстательной железы.

Ректороманоскопия должна быть выполнена у всех пациентов, обратившихся к хирургу по поводу нарушений в работе кишечника. Современные отечественные ректоскопы с волоконной осветительной системой удобны в работе, соответствуют по своим параметрам мировому уровню. Ректороманоскопия выполняется после очистительных клизм. Ректоскоп вводят на глубину 5 – 7 см вместе с мандреном, последний извлекают и дальнейшее продвижение осуществляют нагнетая воздух, под контролем зрения. Исследуют размер просвета кишки, складчатость, подвижность стенок кишки, выраженность сосудистого рисунка, наличие патологических образований. На этапе извлечения тубуса оценивают анальный канал, выраженность геморроидальных узлов. Необходимо отметить, что внутренние геморроидальные узлы можно определить только при аноскопии. Кроме ректоскопа это выполняется с помощью ректального зеркала, аноскопа.

Колоноскопия является важнейшим методом исследования в большинстве случаев патологии толстой кишки.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) также позволяет правильно установить характер патологии толстой кишки.

ГЕМОРРОЙ

Вбольшинстве цивилизованных стран число больных геморроем постоянно возрастает

иэта патология является одной из самых распространенных. В настоящее время общепринята теория возникновения геморроя из заложенных в процессе нормального эмбриогенеза трех основных коллекторов кавернозной ткани подслизистого слоя дистальной части прямой кишки. Геморроем страдают более 10% взрослого населения, при удельном весе среди болезней прямой кишки в 40%. Собственно наличие кавернозных образований в дистальном отделе подслизистого слоя прямой кишки является нормальным состоянием, но нарушение оттока крови, развитие воспалительного процесса, механическое и химическое раздражения приводят к возникновению заболевания.

Классификация геморроя. По этиологии:

а) врожденный (или наследственный); б) приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации:

а) внутренний (подслизистый); б) наружный (подкожный);

в) межуточный (под переходной складкой). По клиническому течению:

а) острый; б) хронический.

364

Клиническая картина. Принято различать две основные клинические формы геморроя:

острую и хроническую.

Для постепенного хронического течения на первом этапе характерно появление неприятных ощущений, умеренного зуда, затруднения при дефекации. На этом фоне в последующем периодически возникает примесь крови на каловых массах. Количество крови может быть значительным, развивается анемия, требующая специального лечения. На последующем этапе, при отсутствии лечения, наступает выпадение узлов. В I стадии выпадения узлы выпадают при дефекации и самостоятельно вправляются, во II стадии — требуется ручное вправление, в III стадии — выпадают и вне дефекации — в вертикальном положении, физической нагрузке, кашле. Течение болезни, за исключением ситуаций выпадения во II и III стадиях, может быть волнообразным, в зависимости от множества внешних факторов, сезонного характера, физических нагрузок, что позволяет говорить о хронической форме геморроя.

Острый геморрой представлен тромбозом геморроидальных узлов. Ведущим в клинической картине является наличие острой боли в области заднего прохода. Различают три степени острого геморроя (или тромбоза). При I степени видны один или несколько наружных узлов, тугоэластической консистенции, болезненные. Больные чувствуют жжение, зуд, возникает ощущение инородного тела. При II степени боли в заднем проходе очень выражены, трудно сидеть, ходить. При осмотре — отек перианальной области, отдельные наружные узлы практически не дифференцируются. При тромбозе III степени сплошной отек перианальной области, выпавшие, как бы "ущемившиеся", синюшного цвета, с участками некроза внутренние геморроидальные узлы.

Диагноз геморроя устанавливают на основе тщательного выяснения жалоб пациента. При наружном осмотре анальной области, осторожном разведении входа в анальный канал можно увидеть выбухающие образования слизистой синюшно-розового цвета. Имея в анамнезе жалобы на выпадение узлов, больному предлагают натужиться над тазом. Острый геморрой можно установить при наружном осмотре — при II-III степени тромбоза. Пальцевое исследование и эндоскопия противопоказаны. В других случаях больным выполняют в обязательном порядке пальцевое исследование прямой кишки. Определить пальцем геморроидальные узлы без признаков тромбоза (то есть участков уплотнения) практически не удается. Только при ректороманоскопии, после осмотра вышележащих отделов слизистой оболочки кишки, во время выведения тубуса выполняют аноскопию, где отчетливо можно увидеть увеличенные аррозированные внутренние геморроидальные узлы на 3-м, 7-м, 11-м часе по циферблату в положении на спине. При сомнительной клинической картине геморроя, нарушенной дефекации, болях в животе обязательно обследование всей толстой кишки: фиброколоноскопия, ирригоскопия; при этом диагноз геморроя устанавливается методом исключения иной патологии.

Лечение. Большинство больных с геморроем подлежит консервативному лечению в амбулаторных условиях.

Вслучаях умеренно выраженной клинической картины в виде неприятных ощущений

взаднем проходе, жжения, зуда, периодической примеси крови в небольшом количестве врачу необходимо уточнить режим питания пациента, имеющиеся нарушения дефекации. Рекомендуется диета, богатая клетчаткой, достаточное количество жидкости (6-8 стаканов в сутки); ограничивают, вплоть до исключения, прием острой, соленой пищи, пряностей, алкоголя. При необходимости назначают растительные слабительные средства: препараты сенны, коры крушины, травяные отвары, "Регулакс", "Кафиол". Перед стулом при плотных каловых массах возможно выполнение микроклизм с вазелиновым маслом. После дефекации

очень важна тщательная санация анальной области обмыванием теплой или, при

365

кровоточивости, зуде, — прохладной водой; возможно применение теплых ванночек со слабо-розовым раствором перманганата калия. Во многих случаях указанные меры оказываются достаточными. Больным, у которых положительный эффект не достигнут, дополнительно назначают ректальные свечи, в зависимости от наличия тех или иных симптомов содержащие красавку, анестезин, новокаин, лидокаин, гормональные препараты или мази типа "Ультрапрокт", "Проктоседил", "Троксевазин". Хороший эффект дает применение французского препарата детралекса. Его можно применять на самых разных стадиях заболевания, в до- и послеоперационном периодах. Курс лечения составляет 1,5 – 2 мес при приеме 1 таблетки дважды в день во время еды. При обострении заболевания (гемороидальных кризах) препарат назначается по 2 таблетки 3 раза в день в течение первых 4 дней, а затем по 2 таблетки 2 раза в день последующие 3 дня.

Больным хроническим геморроем, проявляющимся только кровотечением, возможно использование склерозирующей терапии. Наиболее широко в нашей стране применяется в качестве склерозирующего вещества этиловый спирт; составов растворов для инъекций в геморроидальные узлы известно большое количество, но метод не всегда эффективен и опасен из-за возможности некрозов; применять без большого опыта в проктологии не рекомендуется.

Профилактика обострения и осложнения геморроя:

а) ограничение в пище соленых, острых блюд, копченостей и алкоголя; б) борьба с адинамией, запорами; в) занятия физкультурой для лиц сидячего образа жизни.

Показания к операции:

а) частые кровотечения, приводящие к анемии; б) выраженный болевой синдром; в) тромбозы геморроидальных узлов;

г) частые воспалительные обострения; д) выпадения узлов, ущемления.

Больным с выпадением геморроидальных узлов, особенно II—III стадий, абсолютно показано оперативное лечение в условиях стационара.

Виды операций:

а) способ Миллигана – Моргана: на 3—7—11 часах производится иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов одновременно без ушивания ран слизистой; б) способ Миллигана – Моргана в модификации В.Л. Рыжиха, при котором после иссечения геморроидальных узлов по описанной ранее методике три раны ушиваются по всей длине. При этом отдельные кетгутовые швы накладываются на дно и слизистый край с одной стороны. В результате получаются три узкие раневые поверхности, открытые для

дренирования по всей длине; в) способ Миллигана – Моргана в модификации НИИ проктологии с отдельным

иссечением внутренних и наружных геморроидальных узлов и полным ушиванием ран прямой кишки и перианальной области;

г) вторая модификации НИИ проктологии способа Миллигана – Моргана. Геморроидальный узел захватывают зажимом Люэра и подтягивают кнаружи. На основание узла радиально, снаружи внутрь накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки. Непосредственно под зажимом Люэра геморроидальный узел срезают снаружи внутрь до основания сосудистой ножки, после чего прошивают и перевязывают кетгутовой лигатурой. Под зажимом ложе узла ушивают отдельными кетгутовыми швами;

366

д) подслизистая резекция геморроидального узла. Возможно выполнение данной операции больным с тромбозом отдельного геморроидального узла. Данная операция выполнима в амбулаторных условиях, отличается малой травматичностью. Срок нетрудоспособности после этих операций около 5-7 дней.

Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в модификации Рыжиха. а–г – этапы операции.

Ведение послеоперационного периода:

1)вставать разрешается на 2-е сутки;

2)стол № 2 (проктологический) в течение 3 суток, после первого стула — перевод на стол № 15;

3)с 4-х суток дается жидкое вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в сутки;

4)тампон удаляют на 2-й день;

5)стационарное лечение 7-8 дней;

6)амбулаторное долечивание 2-3 нед.

Обычно больные выписываются из стационара после геморроидэктомии на 7 - 8 сутки на амбулаторное долечивание. У многих сохраняются различной интенсивности боли в заднем проходе во время и после дефекации, иногда — незначительная примесь крови, жжение, зуд. При наружном осторожном осмотре анального канала в местах иссечения узлов видны узкие линейные свежие рубцы, возможно раны; перианальная кожа может быть отечна. Во время контрольных осмотров необходимо выполнять санацию заживающих ран, иногда удалить оставшиеся узелки кетгутовых швов. Больные самостоятельно выполняют 2- 3 раза в день теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия, по возможности — восходящий переменный душ. Целесообразно применение ректальных свечей 2—3 раза в день с анестезином, новокаином, лидокаином, трамалом; а также мазей "Проктоседил", "Ультрапрокт", "Ауробин".

Особое внимание хирург обращает на возможность развития осложнений, прежде всего — возникновение рубцовой стриктуры. Последняя проявляется у больных стойким болевым синдромом, затруднением при дефекации: возникают тенезмы, частые позывы на стул, каловые массы выделяются несколько раз в день уменьшающимися порциями, чувство опорожнения не наступает. Диагноз устанавливается при пальцевом исследовании, которое необходимо выполнять с 10 — 14-го дня после операции каждую неделю в течение месяца после операции.

Важное значение в послеоперационном периоде имеет диета, характер которой соответствует в основных чертах диете при консервативном лечении хронического геморроя.

367

Общий срок временной нетрудоспособности больного после радикальной геморроидэктомии в неосложненных случаях составляет в среднем 3-4 нед. В последующем целесообразно ограничение физического труда на 1-2 мес.

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА

Это заболевание относится к часто встречающимся, по обращаемости занимает второе место после геморроя.

Возникает трещина в результате повреждения слизистой анального канала как при запорах, так и при поносах. В большинстве случаев имеет место сочетание трещины с патологией вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта, в 60-70% трещина образуется на фоне геморроя.

Анальная трещина представляет собой дефект стенки анального канала линейной или овальной формы, длиной 1-1,5 см на уровне переходной складки. В 85% случаев анальная трещина располагается на 6 часах, в 8–10% — на 12 часах, обычно у женщин; иногда имеет место сочетание двух "целующихся" трещин.

Клиническая картина. Основным симптомом в картине заболевания является очень выраженная боль во время и после дефекации. Иногда больные, доведенные болью до отчаяния, весьма эмоционально описывают свои страдания. Страх перед дефекацией приводит к задержке стула на несколько дней. После этого неизбежное опорожнение кишечника при плотных каловых массах напоминает самую мрачную экзекуцию. Болевой синдром сохраняется несколько часов, может длиться до следующего стула. Больные ощущают стойкий спазм анального жома, чувство непроходимости в заднем проходе. Примесь крови только при наличии трещины незначительна, выраженное кровотечение свидетельствует о сочетании с другой патологией, как правило, геморроем. С течением времени болевой синдром может несколько уменьшиться, больной адаптируется к боли. Трещина может частично эпителизироваться, вновь рецидивировать, превращаясь в рубцовую поверхность типа пектеноза. Характер неприятных ощущений изменяется: зуд, жжение вследствие подтекания слизи из просвета кишки по плоскому рубцу.

В клинической практике принято обычно выделять острую и хроническую анальную трещину, что является весьма условным. При возникновении трещина выглядит в виде линейного дефекта с ровными мягкими краями. Через 3-4 нед или значительно позднее края трещины становятся плотными, приобретают "омозолелый" характер, дефект слизистой становится овальной формы, с дном серого цвета, фибрином. В таких случаях обычно говорят о хронической трещине, консервативное лечение признается неэффективным.

Диагностика. Наличие у пациента анальной трещины устанавливают при тщательном выяснении жалоб и наружном осмотре анальной области.

Осторожно разводят пальцами стенки заднепроходного канала, что требует от врача внимания и настойчивости. Вводить палец в заднепроходное отверстие не желательно, но при необходимости уточнения патологии следует предварительно ввести больному анальгетики, хорошо смазать перчатку вазелином или гидрофильной мазью с местно анестезирующими средствами. Ректоскопия должна быть отложена на время после заживления трещины или может быть выполнена после местной анестезии инъекцией 5—10 мл 1% раствора новокаина под трещину.

Лечение. Амбулаторное лечение больного с анальной трещиной направлено на купирование болей и спазма анального жома, регуляцию стула, собственно заживление трещины как раны. Предпочтительно выглядит следующая схема лечения. Больному уточняют диету: пища преимущественно растительного характера: супы, винегреты с большим количеством свеклы, капусты, моркови, растительного масла. Весьма желательны

368

чернослив, урюк, курага, инжир. Положительно оцениваются свежие кисломолочные продукты. Назначают растительные слабительные средства — препараты сенны, "Кафиол", "Регулакс" или вазелиновое масло по 1-2 столовой ложке 2-3 раза в сутки. Исключают из приема острые и особо соленые продукты, пряности, полностью алкоголь. Такой диеты больной должен придерживаться весь срок лечения — до 2-3 мес.

Утром, до предполагаемой дефекации, выполняют очистительную или встречную масляную (вазелин) микроклизму, 100-150 мл. После опорожнения кишечника необходимы обмывание теплым восходящим душем или теплая (36–37°) ванночка со слабо-розовым раствором перманганата калия в течение 5 - 15 минут. Тщательно обсушивают область заднего прохода и вводят ректально свечу с новокаином, анестезином, трамалом. В течение дня 2-3 раза повторяют ванночку или обмывание душем; вводят повторно свечи с анестезином или мази "Ультрапрокт", "Проктоседил", "Ауробин". Во время посещения больным поликлиники хирург оценивает эффект от лечения, при сохраняющемся болевом синдроме, спазме анального жома возможно выполнение блокады: в Государственном научном центре колопроктологии отдают предпочтение введению 25-50 мг гидрокортизона в 3-4 мл 1% раствора новокаина непосредственно под трещину, по 5-6 инъекций через 2-3 дня.

Выраженные боли обычно купируются в течение 3-5 дней. На этот период больной признается временно нетрудоспособным. Полное заживление трещины происходит через

1,5-2 мес.

Оперативное лечение при трещине слизистой анального канала считается показанным больным, у которых трещина в течение длительного времени (1-3 мес) представлена язвой с плотными краями, в рубцовых тканях.

Вхирургическом кабинете возможно выполнение операции по поводу трещины только

вслучаях, когда убедительно доказано отсутствие выраженного геморроя, то есть когда нет необходимости одновременного удаления геморроидальных узлов и трещины.

Вечером накануне и рано утром в день операции выполняют очистительные клизмы. Предпочтительны методики, наиболее простые в исполнении, операции выполняются

под местной анестезией. Основные этапы этого вида обезболивания разработаны А.Н. Рыжихом. Первым этапом выполняется круговая инфильтрация кожи вокруг анального отверстия 0,5% раствором новокаина, вторым — из 4 точек в область сфинктера вводится по 10 мл 0,5% раствора новокаина. После этого делаются дополнительные инъекции 0,25% раствора новокаина по 20 мл спереди и по бокам в ишиоректальное пространство и 50 мл ретроректально.

После эффективного обезболивания делают дивульсию анального жома ректальным зеркалом или пальцами по Рекамье. В 50-60% случаев этого оказывается достаточно для последующего заживления трещины. Но значительно более эффективно иссечение трещины вместе с рубцами, "сторожевым" бугорком и пораженной криптой, что производится в трех вариантах:

1)по Габриэлю, при этом трещина иссекается в радиарном направлении, образовавшаяся ранка заживает вторичным натяжением;

2)с выполнением частичной сфинктеротомии, проводится у больных с выраженным гипертонусом сфинктера;

3)с низведением слизистой анального канала. После дивульсии анального жома выполняется полулунный разрез в 1/3—1/4 окружности анального канала с основанием, направленным в просвет кишки, выкраивается слизисто-подслизистый лоскут, который отсепаровывается кверху выше трещины, после чего отсекается вместе с трещиной и удаляется. Оставшаяся часть лоскута низводится книзу и фиксируется к коже в два ряда, подшивается отдельными тонкими кетгутовыми швами. В нашей клинике большинство

369

больных оперируются по данной методике, имеющей ряд преимуществ: почти полное отсутствие рецидивов трещин, менее выраженный болевой синдром, способствующий ранней послеоперационной реабилитации больных, со значительным сокращением пребывания больного в стационаре.

а б в Г Иссечение трещины прямой кишки с низведением слизистой анального канала: а –

выкраивание слизисто-подслизистого лоскута с его низведением; б – отсечение избытка слизистой с трещиной; в, г – фиксация низведенного лоскута.

Варианты сфинктеротомии без особого в колопроктологии опыта выполнять не рекомендуется. В анальный канал устанавливают тампон с гидрофильной мазью (левосин, левомеколь), который удаляют на следующий день и укладывают на дно раны узкую марлевую полоску с левосином. Больной получает анальгетики, спазмолитики (комбинированные препараты: баралгин, триган и т.п.) по 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки.

Диета в первые 1-2 дня — малошлаковая, имеющая цель задержать стул на 2-3 дня. Последний бывает обычно на 3 — 4-е сутки, после приема слабительных средств (вазелиновое масло — по 30 мл 1-2 раза) или очистительные клизмы. В последующие дни диета соответствует этапу консервативного лечения.

Во время перевязок в течение первых 5-7 дней мазевыми турундами создают условия для заживления раны со дна, препятствуя слипанию краев слизистой раны и возникновению свища.

Продолжительность временной нетрудоспособности — около 2 недель, контрольные осмотры в течение 1,5-2 месяца — 1 раз в неделю.

Амбулаторное долечивание больных после операций по поводу анальных трещин, выполненных в стационарах, обеспечивается по общему принципу. В случаях, когда имело место сочетание иссечения трещины и геморроидальных узлов, срок временной нетрудоспособности достигает 4-5 нед.

370