Хирургия

Задача 28

В приемное отделение доставлен мужчина, возраст 57 лет с жалобами на боли давящего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние свыше 200 м, проходящие самостоятельно в течение 1 минуты после остановки, периодическую изжогу, усиливающуюся при наклоне тела вперед, чувство горечи во рту.

Из анамнеза. Изжога появилась около 15 лет назад. За медицинской помощью не обращался. Лечится самостоятельно. Давящие боли за грудиной стали беспокоить около 5 лет назад.

Объективно: состояния средней степени тяжести. Кожный покров телесного цвета. АД 170/100 мм рт ст, пульс 98 в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области.

Основные вопросы.

1. Ваш диагноз?

2. Подтверждение диагноза.

3. Тактика лечения.

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

5. Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

Ответы:

1) Ds: Ибс-Ск напряж ФК 3. Хр гастрит? ЯБ? ГЭРБ?

2) подтверждение:

ИБС: ЭКГ,Эхо,УЗИ сердца,сточн мониторирование ЭКГ,ангиография,нагрузочные пробы

ЯБ: ФГС с биопсией, выявление Helicobacter (дыхательный тест),ренгеноконтраст, пищеводн рН-метрия(исключение ГЭРБ), УЗИ брюш пол (исключ панкреатита,холецистита), ОАК,ОАМ,б/х, как на скрытую кровь

3) лечение: омепразол 2мг*2р/д + амоксиклав 0.5*2р/д + кларитромицин 0.5*2р/д (эррадикация Helicobacter); альмагель по 1 ст.л *5р/д; фамотидин 20мг*2р/д; вентер(висмут) 1.0*4р/д; прокинетики(мотилиум 10 мг за 15 мин до еды); диета (1а)

4) показания к опер: кровотеч,пенетрация,перфорация; отсутствие эффекта от 3-хнедел курса стационарн лечения; дисплазия, малегнизация; стеноз; сочет ЯБ желудка и 12пк; язва пилорич канала; рецидив язвы после ушивания, хр постбульбарн язва

1.ГЭРБ (стадия по эндоскопии). ИБС. Стенокардия напряжения 3 класс. АГ 2 степ, риск 2-3?.

2.ОАК, ОАМ,Бх(АЛТ,АСТ,ЩФ,ОБ, альбумин, БЛ,ХЛ,ТГ,К, натрий, креатинин), ЭКГ, Узи сердца, ВЭМ, ЭФГДС, Узи брюш пол, глазное дно.

3.Лечение ГЭРБ: - преп, повыш тонус ниж пищеводн сфинктера, снижающие внутрижелуд давл: метоклопрамид(церукал) по 1т(10мг) 3-4 р в день до еды 3-4 нед.

• антациды и альгинаты: фосфалюгель, маалокс по 1-2 пакета 2-3 раза в день в межпищеварит период 7-12 дней

• антискреторн преп: ИПП рабепразол 20 мг в сут 1 р в день 8 нед

• противовосп преп: вентер 1г(2таб) за 20-30 мин доеды 3 р в день

Лечение ИБС: - нитраты: моночикве 40 мг 1 раз в сут

• бета-блок: обзидан 10мг 4рвд за 20-30 мин до еды(чз каждые 3-4 дня дозу повыш на 40мг)

• ант Са: дилтиазем 40мг 3 р в д(повыш дозу до80мг,полсле подбора дозы-амлодипин 1 р в сут)

• цитопротектор: триметазидин20мг по1т 3 р вд.

При необходимости(АГ) добавить иАПФ(эналапри 20мг 1 р в с), диуретик (гидрохлортиазид 12,5 мг 1 р в с).

Собесед:

1.Оак, оам,Бх(алт,аст,щф,об, альбумин, бл,хл,тг,к, натрий, креатинин), экг, Узи сердца, вэм, эфгдс, Узи брюш пол, глазное дно.

2. .Лечение гэрб: - преп, повыш тонус ниж пищеводн сфинктера, снижающие внутрижелуд давл: метоклопрамид(церукал) по 1т(10мг) 3-4 р в день до еды 3-4 нед.

• антациды и альгинаты: фосфалюгель, маалокс по 1-2 пакета 2-3 раза в день в межпищеварит период 7-12 дней

• антискреторн преп: ИПП рабепразол 20 мг в сут 1 р в день 8 нед

• противовосп преп: вентер 1г(2таб) за 20-30 мин доеды 3 р в день

Лечение ИБС: - нитраты: моночикве 40 мг 1 раз в сут

• бета-блок: обзидан 10мг 4рвд за 20-30 мин до еды(чз каждые 3-4 дня дозу повыш на 40мг)

• ант Са: дилтиазем 40мг 3 р в д(повыш дозу до80мг,полсле подбора дозы-амлодипин 1 р в сут)

• цитопротектор: триметазидин20мг по1т 3 р вд.

3.Показ к опер леч: стриктуры пищ, пищеводн кровотеч, рецидивы аспирац пневм, пищ Баретта.

4.Противопок к опер: пожилой возраст и СН, ДН, поч, гепатоцел недост.

5. Ослож леч: толерантность к нитратам, прфил: - ремитир приём, исключающий круглосуточное пребывание в кр, -отмена нитратов чз каждые 10-12 дн сзаменой на 3-4 дня молсидомином, - антиоксид (аск к-та,вит Е и т.д.).

С-м отмены бета-блок, проф: постеп отмена в теч 2 нед. С-м отмены ант Са, проф: пост отмена в теч 2 нед, применение пролонгир ант Са.

Запор(церукал,маалокс,омез)- редко

Аллергич р-ии(анамнез).

Задача 29В приемный покой доставлена больная П., 41 года с жалобами на затруднения при глотании твердой, полужидкой пищи, боли в грудной клетке с иррадиацией в позвоночный столб, чувство тяжести за грудиной, тошноту, возникающее после приема пищи и проходящее самостоятельно через 3-4 часа или после вызванной рвоты, забросы пищи в ротовую полость при приеме горизонтального положения, потерю массы тела на 20 кг.

Из анамнеза: впервые отметила появления затруднений при глотании твердой пищи около 6 месяцев назад, за медицинской помощью не обращалась, запивала пищу водой. В течение последних 3 месяцев резкое ухудшение прохождения пищи по пищеводу, появление тошноты, потеря массы тела.

Объективно: состояния средней степени тяжести. Пониженного питания. Кожный покров бледно-серого цвета, сухой. Язык чистый, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Основные вопросы.

1. Ваш диагноз?

2. Подтверждение диагноза.

3. Тактика лечения.

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

5. Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

Решение:

1) Ds: ахалазия кардии

2) ренгеноконтраст («мышиный хвост»), ЭФГС

3) тактика: щадящая пища, спазмолит: ношпа 0.04*3р/д; кардиодилатация (расшир диаметр до 40 мм)

4) показ к опер: невозможность кардиодилатации, отсутствие эффекта от кардиодилат, выраж пептич стриктуры, резкое расширение или S-образн искривление пищевода. (Опер – экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой из большой кривизны)

5) осложнения лечения: перворация пищевода, рубцовые стриктуры

1. Ахалазия пищевода 2-3 стадии?/опухоль пищевода.

2. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Узи брюш пол, ЭФГДС (с биопсией), рентген с барием.

3.Лечение: консервативное (при 1-2ст и при подготовке к опер): механич и термич щадящая пища. Дробное пит,за3-4 часа до сна, нитраты(нитроглицерин 0,01%), спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м),ант Са (нифедипин 40 мг 1разв сут), ганглиоблок.

Хир: кардиодилятация с пом баллонного пневматич кардиодилятатора.В начале примен расширители меньшего размера и давл 180-200мм рт ст., затем большего диам с давл 300-320мм рт ст, длительность процедуры 30-60с, промежуток 2-3дня. Внеслизистая кардиомиотомия (экстрамукозн кардиотомия Геллера из абдом доступа), сочет с фундопликацией по Ниссену.

Собесед:

1.ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Узи брюш пол, ЭФГДС (с биопсией), рентген с барием.

2. нитраты (нитроглицерин 0,01%), спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м),ант Са(нифедипин 40 мг 1разв сут),ганглиоблок(пентамин 1мл-5%,по 0,01-0,025г вв).

3.Показ к опер леч: - невозможность провед кардиодилят . – отсут тер эффекта от повторных курсов кардиодил, - рано диагностированные разрывы пищ во вр дилят, - амотильная форма (3-4 стадии), - подозрение на рак.

*4. Противопок: медиастенит, пищеводно-глоточные свищи. Общее тяжелое состояние.

5. После кардиодилят: разрывы пищ и медиастенит, ост пищ-желудочное кровотеч, недостаточность кардии и тяж рефлюкс-эзофагит. Толерантность к нитратам. С-м отмены ант Са.

Различают четыре стадии ахалазии кардии:

• Начальная стадия или стадия функционального перемежающегося спазма. Сужение нижнего сфинктера пищевода (кардии) и расширение самого пищевода над кардией отсутствуют. Затруднения при проглатывании пищи наступают периодически.

• Эта стадия называется стабильной. В этом случае наступает постоянный (стабильный) спазм кардии. Пищевод над кардией незначительно расширен. Жалобы у пациента становятся постоянными.

• В третьей стадии наступают рубцовые изменения в ткани нижнего сфинктера пищевода. Сфинктер подвергается склерозированию, теряет свою эластичность и не может полностью раскрываться. Пищевод над сфинктером резко расширяется.

• Четвертая стадия – это стадия осложнений. Стеноз (сужение) кардии выражен резко. Пищевод над кардией расширен значительно. Возникают воспалительные явления в стенке пищевода (эзофагит), некротические язвы на стенках пищевода. Воспалительные явления могут распространяться на окружающие ткани. Возникает воспаление средостения – медиастенит.

*Задача 30В приемное отделение доставлена пациентка 56 лет с жалобами на кашель с кровью алого цвета в объеме 100 мл в сутки. Данные жалобы беспокоят около 2 дней.

При осмотре: грудная клетка обычной формы. Обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болей нет. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16-17 в 1 минуту. Артериальное давление 160/100 torr. Пульс 89 в 1 минуту удовлетворительных качеств. При рентгенографии органов грудной клетки: отмечается гиперплазия лимфатических узлов в корнях легких. В легких с обеих сторон усиление и деформация легочного рисунка, очаговоподобные тени с обеих сторон диаметром от 2 до 8 мм.

Основные вопросы.

1. Какой диагноз у пациентки?

2. Тактика лечения?

3. Что необходимо сделать для подтверждения диагноза?

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

1. Различают кровохарканье, при отделении с мокротой за сутки до 50 мл крови и легочные кровотечения.Выделяют три степени легочного кровотечения: I степень – объем кровопотери за сутки до 300 мл; II степень – объем кровопотери за сутки до 700 мл; III степень – объем кровопотери за сутки более 700 мл.

Ответы:

1) саркоидоз. лёгочное кровотечение(или кровохарканье). Милиарный Tbc, mts cr, лимфома

2) подтверждение: Rg, спирография, бак посев мокроты, микроскопия мокроты (атипичные клетки), биопсия лёгких и лимфоузлов (гранулёма: в центре кл Пирогова, по периферии – лимфоц и Мф), ОАК (лимфопения,ускорение СОЭ)

3) преднизолон 40 мг в сут * 3 мес, «Д» наблюдение

Задача 31Мужчина, 65 лет, с нарушением речи (остаточные явления инсульта) жалуется на сильные боли в эпигастрии, рвоту. Заболел 5 часов назад, более точно анамнез собрать не удается. Пульс 90 уд. в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/100 мм рт ст.. Температура тела 36,8°С. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, единичные хрипы в нижних отделах.

Язык сухой. Живот поддут, умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Перистальтика вялая. Шум плеска не определяется. Перкуторно притупления в отлогих местах нет, печеночная «тупость» сохранена. Стул был сегодня утром. Мочеиспускание не нарушено.

В анализе крови лейкоциты 25,15х10/л, сахар крови — 10,5 ммоль/л.

УЗИ – диффузные изменения печени, почек, поджелудочной железы, повышена пневматизация кишечника.

Обзорная рентгенография брюшной полости – ободочная кишка содержит воздух, единичные уровни жидкости.

ЭКГ – ритм синусовый, диффузные изменения миокарда.

Основные вопросы.