ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2
.pdfЕ.М. БЛАГИТКО
А.С. ПОЛЯКЕВИЧ
ХИРУРГИЯ
Учебное пособие
Часть 2
НОВОСИБИРСК
2015
УДК 617.(076) ББК 54.5я77
Б68
Рецензенты:
Зав. кафедрой госпитальной хирургии Алтайского государственного медицинского универститета, д.м.н., профессор В. Г. Лубянский, Зав. кафедрой общей хирургии Красноярского государственного медицинского универститета, д.м.н., профессор Ю. С. Винник,
Зав. кафедрой госпитальной хирургии Новосибирского государственного медицинского универститета, д.м.н., профессор Ю.В. Чикинев
Издание одобрено и рекомендовано к печати ЦМК по хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирского государственного медицинского университета» Минздрава России
Благитко Е. М., Полякевич А. С.
Б68 Хирургия: Учеб. пособие. В 2 ч. Ч. 2. — Новосибирск, 2015. — 531 с. ISBN 5-85979-176-3
В учебном пособии по хирургии изложены принципы диагностики и лечения при повреждениях и заболеваниях хирургического профиля. Во второй части описаны заболевания и повреждения органов грудной клетки, заболевания эндокринной системы, сосудистая патология, повреждения опорно-двигательного аппарата, ожоги и отморожения, черепно-мозговая травма, неотложные урологические и гинекологические заболевания и др.
Предназначена для врачей-интернов и клинических ординаторов.
УДК 617.(076) ББК 54.5я77
© Е. М. Благитко, А. С. Полякевич, 2015
ISBN 5-85979-176-3
2
СОДЕРЖАНИЕ |
|
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ. АРТРИТЫ ………………………….. |
4 |
ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС ………………………………………..…….……………... |
25 |
НАРУЖНЫЕ КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ …………………………………………………….. |
33 |
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ И ПЛЕВРЫ ………………………………..…... |
50 |
ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ ……………………………………………………….. |
71 |
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ ……………………………………………... |
84 |
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ …………………..……………………….……………… |
118 |
ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ………………………….………………………………... |
137 |
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ АРТЕРИЙ ………..…………………….…………… |
176 |
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ВЕНОЗНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМ .... |
203 |
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ………………………………………… |
231 |
ОЖОГИ И ОТМОРОЖЕНИЯ ……………………………………………………………... |
275 |
КРОВОПОТЕРЯ ……………………………………………………………………………. |
294 |
ЭЛЕКТИВЫ ………………….………………………………………………………… |
321 |
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ …………………………………………………..………. |
321 |
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН. ЗАКРЫТИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ РАН …….. |
334 |
РАК ЖЕЛУДКА ……………………………………………………………………………. |
369 |
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА…………………………….... |
377 |
РАК ЛЕГКОГО ……………………………………………………..………………………. |
406 |
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ……….……………….. |
412 |
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ……………………………………………………….. |
461 |
НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ ……………………………………………………………... |
491 |
НЕОТЛОЖНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ ………………………………………………………... |
509 |
3
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ. АРТРИТЫ
1. Введение
Остеомиелит представляет собой тяжѐлое заболевание, в ряде случаев приводящее к временной или стойкой утрате трудоспособности Цель: - уметь указать характер поражения кости или сустава с учетом знаний классификации;
-уметь проводить дифференциальную диагностику различных заболеваний суставов;
-уяснить принципиальную схему консервативного лечения остеомиелитов и артритов, важность его комплексного проведения, показания к антибиотикотерапии;
-уяснить показания к оперативному лечению, важность дополнительных исследований и значимость дифференциальной диагностики.
2.Подготовка к семинарскому занятию
|
Содержание |
|
|
Форма контроля |
|
2.1 |
Повторить анатомию и опорно-двигательного аппарата |
Самоконтроль |
|||
2.2 |
Изучить основную литературу: Благитко Е.М., |
Самоконтроль |
|||
|
Полякевич А.С. Хирургия: Учеб. Пособие в 2 ч. Ч.I – |
|
|||
|
Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005, С.100-144 |
|
|||
2.3 |
Изучить дополнительную литературу: Бондаренок |
Самоконтроль |
|||
|
А.М., Коваль И.И., Орел И.Д. и др. Клиника, |
|
|||
|
диагностика и лечение хронического остеомиелита |
|
|||
|
//Хирургия. – 1985. – с 90-92. |
|
|
||
2.4 |
Составить краткий конспект по обсуждаемой теме |
Наличие рабочей тетради |
|||
2.5 |
Быть готовым ответить на контрольные вопросы на |
Оценка за выступление на |
|||
|
семинаре: |
|
|
семинаре |
|
|
1. |
Острый остеомиелит. Определение, особенности |
|
||
|
|
течения, диагностики и лечения. |
|
|
|
|
2. |
Этиология, патогенез, клиническая картина и |
|
||
|
|
лечение больных с хроническим остеомиелитом. |
|
||
|
3. |
Первично-хронические формы остеомиелита. |
|
||
|
4. |
Дифференциальная |
диагностика |
заболеваний |
|
|
|
суставов. |
|
|
|
|
5. |
Этиология, патогенез, особенности клинического |
|
||
|
|
проявления и лечения больных с гнойными |
|
||
|
|
артритами. |
|
|
|
|
6. |
Оперативное лечение при остеомиелитах. |
|
||
|
7. |
Оперативное лечение при артритах. |
|
|
|
|
8. |
Экспертиза нетрудоспособности. |
|
|
|
|
Практические навыки: |
|
|
|
|
|
1. |
Диагностическая фистулография. |
|
|
|
|
2. |
Зондовое исследование при свищевой форме |
|
||
|
остеомиелита. |
|
|
|
|
|
3. |
Чтение рентгенограмм при |
воспалительных |
|
|
|
заболеваниях костей и суставов. |
|
|
||
|
4. |
Исследование регионарных лимфатических узлов. |
|
||
2.6 |
Подготовить к клиническому разбору историю болезни |
Оценка качества оформления |
|||
|
пациента с нагноительными заболеваниями костно- |
истории болезни и лечения |
|||
|
суставной системы. |
|
|
|
|
2.7 |
Быть готовым к дискуссии при проведении |
Оценка дискуссии |
|||
|
клинического разбора |
|
|
|
|
4
3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями
4.Хронокарта и план проведения семинара
|
Этапы семинарского занятия |
Время |
4.1 |
Вступительное слово преподавателя: озвучивание |
5 мин |
|
темы, еѐ актуальность, цели, план занятия. |
|
|
Акцентирование внимания на узловых проблемах для |
|
|
обучаемых. |
|
4.2 |
Тестовый контроль. Решение ситуационных задач. |
20 мин |
4.3 |
Ответы на поставленные вопросы по теме семинара. |
50 мин |
|
Дополнение и оценка ответов другими участниками |
|
|
семинара |
|
4.4 |
Представление истории болезни куратором |
15 мин |
4.5 |
Обсуждение качества доклада, обоснования диагноза с |
15 мин |
|
проведением дифференциального диагноза. Оценка |
|
|
качества лечения. |
|
4.6 |
Вопросы преподавателя в случае выявления |
15 мин |
|
несоответствий в диагностике, тактике, лечении и |
|
|
профилактике осложнений. |
|
4.5.1 |
Общая оценка семинара. Оценка некачественных |
5 мин |
|
ответов на поставленные вопросы |
|
4.5.2 |
Краткое освещение вопросов, недостаточно раскрытых |
5 мин |
|
на семинаре |
|
4.5.3 |
Сообщение темы следующего занятия |
5 мин |
5. Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен…
компетенции |
|
Краткое содержание и структура |
|
….обладать следующими |
компетенции. |
|
|
компетенциями: |
Характеристика обязательного |
Форма контроля |
|
способностью и |
порогового уровня сформированности |
обученности |
|
готовностью: |
компетенции |
|
|
Код |
|
||
|
у обучаемого по данной дисциплине |
|
|
|
|
|
|
ОК-5 |
к логическому и |
Вл.-1: навыками изложения |
Решение |
|
аргументированному анализу, к |
самостоятельной точки зрения, анализа |
ситуационных |
|
публичной речи, ведению дискуссии |
и логического мышления, публичной |
задач |
|
и полемики, к редактированию |
речи, морально-этической |
|
|
текстов профессионального |
аргументации, ведения дискуссий и |
|
|
содержания, к осуществлению |
круглых столов, принципами врачебной |
|
|
воспитательной и педагогической |
деонтологии и медицинской этики. |
|
|
деятельности, к сотрудничеству и |
|
|
|
разрешению конфликтов, к |
|
|
|
толерантности |
|
|
ПК-1 |
реализовать этические и |
Вл-2: навыками информирования |
Оформление |
|
деонтологические аспекты |
пациентов и их родственников в |
«информированног |
|
врачебной деятельности в общении |
соответствии с правилами |
о согласия» |
|
с коллегами, средним и младшим |
«информированного согласия» |
|
|
медицинским персоналом, взрослым |
|
|
|
населением и подростками, их |
|
|
|
родителями и родственниками |
|
|
|
|
|
|
5
ПК-3 |
к формированию системного похода |
Ум.-6: планировать и оценивать |
Оценка качества |
|
к анализу медицинской |
качество медицинской помощи. |
лечения |
|
информации, опираясь на |
Вл.-3: консолидируюшими |
|
|
всеобъемлющие принципы |
показателями, характеризующими |
Учет |
|
доказательной медицины, |
степень развития экономики |
послеоперационны |
|
основанной на поиске решений с |
здравоохранения, методикой расчета |
х осложнений |
|
использованием теоретических |
показателей медицинской статистики |
Подсчет койко-дня |
|
знаний и практических умений в |
|
|
|
целях совершенствования |
|
|
|
профессиональной деятельности |
|
|
ПК-4 |
анализировать результаты |
Вл. – 4: правильным ведением |
Контроль |
|
собственной деятельности для |
медицинской документации |
дневниковых |
|
предотвращения врачебных ошибок, |
|
записей |
|
осознавая при этом |
|
|
|
дисциплинарную, |
|
|
|
административную, гражданско- |
|
|
|
правовую, уголовную |
|
|
|
ответственность |
|
|
|
|
|
|
ПК-5 |
проводить и интерпретировать |
Зн.-9: клиническую картину, |
Оценка качества |
|
опрос, физикальный осмотр, |
особенности течения и возможности |
сбора анамнеза |
|
клиническое обследование, |
осложнения наиболее распространенных |
|
|
результаты современных |
заболеваний, протекающих в типичной |
|
|
лабораторно-инструментальных |
форме у различных возрастных групп. |
Оценка качества |
|
исследований, морфологического |
Ум.-7: определить статус пациента: |
объективного |
|
анализа биопсийного, |
собрать анамнез, провести опрос |
осмотра |
|
операционного и секционного |
пациента и/или его родственников, |
|
|
материала, написать медицинскую |
провести физикальное обследование |
|
|
карту амбулаторного и |
(осмотр, пальпация); |
Определение |
|
стационарного больного |
Ум-10: заполнять историю болезни, |
качества |
|
|
выписать рецепт |
заполнения |
|
|
Вл-4: правильным ведением |
истории болезни и |
|
|
медицинской документации |
набора |
|
|
Вл-5: методами общеклинического |
исследования |
|
|
исследования |
|
ПК-6 |
проводить патофизиологический |
Зн-10: этиологию, патогенез и меры |
Тестовый контроль |
|
анализ клинических синдромов, |
профилактики наиболее часто |
|
|
обосновывать патогенетически |
встречающихся заболеваний, |
|
|
оправданные методы (принципы) |
современную классификацию |
|
|
диагностики, лечения, реабилитации |
заболеваний. |
Собеседование |
|
и профилактики среди взрослого |
Вл-4: правильным ведением |
|
|
населения и подростков с учетом их |
медицинской документации |
Тестовый контроль |
|
возрастно-половых групп |
Вл-5: методами общеклинического |
|
|
|
исследования |
|
|
|
Вл-6: интерпретацией результатов |
|
|
|
лабораторных, инструментальных |
|
|
|
методов диагностики |
|
ПК-7 |
применять методы асептики и |
Зн.-10: этиологию, патогенез и меры |
Ситуационные |
|
антисептики, использовать |
профилактики наиболее часто |
задачи |
|
медицинский инструментарий, |
встречающихся заболеваний; |
|
|
проводить санитарную обработку |
современную классификацию |
|
|
лечебных и диагностических |
заболеваний |
|
|
помещений медицинских |
Ум.-12: перед операцией и |
Собеседование |
|
организаций, владеть техникой |
хирургическими манипуляциями |
|
|
ухода за больными |
обработать руки, операционное поле, |
|
|
|
одеть стерильную хирургическую маску, |
|
|
|
одеть или сменить перчатки, |
|
|
|
стерильный халат самостоятельно и с |
|
|
|
помощью операционной сестры |
Оценка качества |
|
|
Вл.-4: правильным ведением |
ведения истории |
|
|
медицинской документации |
болезни |
6
ПК-15 |
к постановке диагноза на основании |
Зн.-11: критерии диагноза различных |
Тестовый контроль |
|
результатов биохимических |
заболеваний |
|
|
исследований биологических |
Ум.-13: поставить предварительный |
Ситуационные |
|
жидкостей и с учетом законов |
диагноз – синтезировать информацию о |
задачи |
|
течения патологии по органам, |
пациенте с целью определения |
|
|
системам и организма в целом |
патологии и причин, ее вызывающих |
|
|
|
Вл.-6: интерпретацией результатов |
|
|
|
лабораторных, инструментальных |
Собеседование |
|
|
методов диагностики |
|
|
|
Вл.-7: алгоритмом постановки |
|
|
|
предварительного диагноза с |
Тестовый контроль |
|
|
последующим направлением пациента к |
|
|
|
соответствующему врачу-специалисту |
|
ПК-16 |
анализировать закономерности |
Зн.-12: методы диагностики, |
Собеседование при |
|
функционирования отдельных |
диагностические возможности методов |
обсуждении |
|
органов и систем, использовать |
непосредственного исследования |
истории болезни |
|
знания анатомо-физиологических |
больного терапевтического, |
|
|
основ, основные методики клинико- |
хирургического и инфекционного |
|
|
иммунологического обследования и |
профиля, современные методы |
|
|
оценки функционального состояния |
клинического, лабораторного, |
|
|
организма взрослого человека и |
инструментального обследования |
|
|
подростка для своевременной |
больных (включая эндоскопические, |
|
|
диагностики заболеваний и |
рентгенологические методы, |
|
|
патологических процессов |
ультразвуковую диагностику) |
Ситуационные |
|
|
Ум.-13: поставить предварительный |
задачи |
|
|
диагноз – синтезировать информацию о |
|
|
|
пациенте с целью определения |
|
|
|
патологии и причин, ее вызывающих |
|
|
|
Вл.-6: интерпретацией результатов |
Собеседование |
|
|
лабораторных, инструментальных |
|
|
|
методов диагностики |
|
|
|
Вл.-7: алгоритмом постановки |
Тестовый контроль |
|
|
предварительного диагноза с |
|
|
|
последующим направлением пациента к |
|
|
|
соответствующему врачу-специалисту |
|
ПК-17 |
выявлять у пациентов основные |
Зн.-13: клинические проявления |
Тестовый контроль |
|
патологические симптомы и |
основных хирургических синдромов |
|
|
синдромы заболеваний, используя |
Ум.-14: сформулировать клинический |
|
|
знания основ медико-биологических |
диагноз |
|
|
и клинических дисциплин с учетом |
Вл.-8:алгоритмом развернутого |
|
|
законов течения патологии по |
клинического диагноза |
|
|
органам, системам и организма в |
|
|
|
целом, анализировать |
|
|
|
закономерности функционирования |
|
|
|
различных органов и систем при |
|
|
|
различных заболеваниях и |
|
|
|
патологических процессах, |
|
|
|
использовать алгоритм постановки |
|
|
|
диагноза (основного, |
|
|
|
сопутствующего, осложнений) с |
|
|
|
учетом Международной |
|
|
|
статистической классификации |
|
|
|
болезней и проблем, связанных со |
|
|
|
здоровьем (МКБ), выполнять |
|
|
|
основные диагностические |
|
|
|
мероприятия по выявлению |
|
|
|
неотложных и угрожающих жизни |
|
|
|
состояний |
|
|
7
ПК-19 |
выполнять основные лечебные |
Зн.-14: методы лечения и показания к их |
Собеседование |
|
мероприятия при наиболее часто |
применению; механизм лечебного |
|
|
встречающихся заболеваниях и |
действия лечебной физкультуры и |
|
|
состояниях у взрослого населения и |
физиотерапии, показания к их |
|
|
подростков, способных вызвать |
назначению, особенности их проведения |
|
|
тяжелые осложнения и (или) |
Ум.-9: определить по рентгенограмме |
|
|
летальный исход: заболевания |
наличие перелома и вывиха, свободного |
|
|
нервной, эндокринной, иммунной, |
газа в брюшной полости, гидро-, |
|
|
сердечно-сосудистой, дыхательной, |
пневмоторакса… |
|
|
пищеварительной, мочеполовой |
Ум.-15: подобрать индивидуальный вид |
|
|
систем и крови, своевременно |
оказания помощи для лечения пациента |
|
|
выявлять жизнеопасные нарушения |
в соответствии с ситуацией: первичная |
|
|
(острая кровопотеря, нарушение |
помощь, скорая помощь, |
|
|
дыхания, остановка сердца, кома, |
госпитализация |
|
|
шок), использовать методики их |
Вл.-6: интерпретацией результатов |
|
|
немедленного устранения, |
лабораторных, инструментальных |
|
|
осуществлять противошоковые |
методов диагностики. |
|
|
мероприятия |
|
|
ПК-20 |
назначать больным адекватное |
Зн.-15: клинико-фармакологическую |
|
|
(терапевтическое и хирургическое) |
характеристику основных групп |
|
|
лечение в соответствии с |
лекарственных препаратов и |
|
|
выставленным диагнозом, |
рациональный выбор конкретных |
|
|
осуществлять алгоритм выбора |
лекарственных средств при лечении |
|
|
медикаментозной и |
основных патологических синдромов |
|
|
немедикаментозной терапии |
заболеваний и неотложных состояний, |
|
|
|
включая основы антидопингового |
|
|
|
законодательства |
|
|
|
Ум.-16: разработать план |
|
|
|
терапевтических (хирургических) |
|
|
|
действий с учетом протекания болезни и |
|
|
|
ее лечения |
|
|
|
Ум.-17: сформулировать показания к |
|
|
|
избранному методу лечения с учетом |
|
|
|
этиотропных и патогенетических |
|
|
|
средств, обосновать фармакотерапию у |
|
|
|
конкретного больного при основных |
|
|
|
патологических синдромах и |
|
|
|
неотложных состояниях, определить |
|
|
|
путь введения, режим и дозу |
|
|
|
лекарственных препаратов, оценить |
|
|
|
эффективность и безопасность |
|
|
|
проводимого лечения |
|
|
|
Вл.-4: правильным ведением |
|
|
|
медицинской документации |
|
6. Приложение для самостоятельной работы
6.1. Текст основного литературного источника
ОСТРЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Остеомиелит — гнойная инфекция кости, поражающая все ее слои, от костного мозга до надкостницы: костный мозг (истинный остеомиелит), компактная кость (остит), надкостница (периостит) и окружающие мягкие ткани (свищи, гнойные рубцовые полости, гранулѐмы). Болезнь воспринимается не как местный процесс, ко как заболевание с морфологическими и функциональными нарушениями в других органах и системах. Различают два вида остеомиелита: гематогенный — возникает в результате оседания гноеродной флоры, проникшей в кость гематогенным путем из отдаленного очага инфекции, имеющего иногда скрытый характер, и травматический, или раневой, — развивается при проникновении микрофлоры непосредственно в кость из раны. Разновидностями последнего
8
являются огнестрельный остеомиелит, протекающий особенно неблагоприятно, и послеоперационный остеомиелит, возникающий после "чистых" операций на костях.
Острый гематогенный остеомиелит — заболевание, поражающее человека обычно в детском и юношеском возрасте в период интенсивного роста костей.
Мальчики болеют в 2—3 раза чаще девочек. Острым гематогенным остеомиелитом может быть поражена любая кость. Процесс локализуется преимущественно в длинных трубчатых костях, реже поражаются плоские и еще реже — короткие кости. Наиболее часто страдают бедренная, большеберцовая и плечевая кости. В зависимости от пораженного отдела различают остеомиелит метафизарный, диафизарный и эпифизарный.
Схема возникновения гематогенного остеомиелита.
1 — инфекционный тромб на конце артериальной веточки с образованием локального очага некроза губчатой кости; 2 — инфекционный тромб на разветвлении art. nutritiae tibiae с образованием распространенного некроза кортикальной кости; 3 — образование остеонекроза после ушиба (locus minoris resistentiae).
Этиология и патогенез. Возбудителем примерно в 80—90% случаев является золотистый стафилококк, в остальных в одинаковой степени могут быть стрептококки, кишечная палочка, протей. Проникновение возбудителя в кровь при гематогенном остеомиелите может происходить различными путями — через слизистые оболочки ротовой полости, лимфоидное кольцо глотки, поврежденную кожу. Большое значение в возникновении гематогенного остеомиелита имеют предшествующие гнойные процессы в других органах.
Источником инфекции чаще всего является хронический тонзиллит, мастит, фурункцл, пиодермия, простудные заболевания, ссадины и ушибы, создающие место пониженной сопротивляемости.
Острый гематогенный остеомиелит начинается как диффузный воспалительный процесс в костном мозге, распространяющийся на гаверсовы каналы и периост. Вначале он развивается не в костной ткани, а в сосудисто-соединительно-тканном аппарате кости. Воспаление имеет характер флегмоны, сопровождающейся некрозом костного мозга и впоследствии — компактной пластинки. Гнойное расплавление и отграничение очагов воспаления приводят к формированию гнойников, возникающих уже на 3—4-е сутки.
При прогрессирующем остеомиелите вслед за образованием поднадкостничного абсцесса следует прорыв гнойного скопления через надкостницу в окружающие мягкие ткани и через кожу наружу. После прорыва гнойника состояние больного быстро
9
улучшается, температура снижается, процесс принимает хроническое течение. В благоприятно протекающих случаях, особенно при раннем применении антибиотиков, абсцедирование может не наступить, и ликвидация очага поражения происходит еще до образования секвестров.
Особые трудности, как в диагностике, так и в лечении представляет остеомиелит тазовых костей из-за сложности анатомического строения и топографических взаимоотношений. Многочисленные гнойники мягких тканей в разных отделах таза затрудняют полноценное хирургическое лечение. В связи с этим остеомиелит косей таза чаще, по сравнению с другой локализацией приводит к летальному исходу.
Клиническая картина. В зависимости от клинического течения выделяют три формы гематогенного остеомиелита:
1)токсическая, или адинамическая, — развиваются быстро, молниеносно; преобладают общие септические явления, ведущие к быстрой гибели больного (в первые дни до развития местных явлений);
2)септикопиемическая, или тяжелая, — яркая картина острых местных изменений в кости сочетается с общими явлениями сепсиса;
3)легкая, или местная, — местные воспалительные явления преобладают над изменениями общего состояния, остеомиелитический очаг оказывается единственным гематогенным гнойным фокусом в организме.
Заболевание начинается внезапно с высокого подъема температуры и появления локализованных болей в одной из конечностей. Нарушается общее состояние организма, развивается интоксикация, часто с повторной рвотой. При токсической форме быстро наступают потеря сознания, судороги, адинамия, падение сердечной деятельности. Местные воспалительные явления обычно развиться не успевают, так как больные погибают в первые 2—3 дня. Сейчас при современном применении антибиотиков широкого спектра действия токсическая форма остеомиелита встречается очень редко.
При септикопиемической форме нарушение общего состояния развивается одновременно с местными изменениями. В течение первых 2 суток боль становится локальной. У детей младшего возраста это наступает в более поздние сроки. Пораженная конечность согнута в вынужденном положении (болевая контрактура). Активные движения в ней отсутствуют, пассивные ограничены. В мягких тканях вокруг области поражения кости быстро нарастают отек и гиперемия кожи. Появление отека соответствует началу образования поднадкостничного абсцесса, гиперемия кожи возникает после прорыва абсцесса в мягкие ткани. В это время иногда удается определить глубокую флюктуацию. Одновременно может развиться сочувственный артрит одного или обоих прилежащих к данному сегменту суставов. Реактивный серозный выпот в сустав может инфицироваться и превратиться в гнойный. Развивается гнойный артрит.
Местная форма остеомиелита отличается преобладанием локальных изменений и отсутствием септических явлений. Состояние удовлетворительное, лихорадка умеренного типа, воспалительные изменения в кости носят ограниченный характер.
Для диагностики большую ценность представляет рентгенологическое исследование, однако, начальные изменения в костях (остеопороз, утолщение и отслойка надкостницы, тени секвестров) выявляются только на 2—3-й неделе от начала заболевания.
Лечение при остром гематогенном остеомиелите проводится в условиях хирургического стационара. При транспортировке больного в стационар необходимо обеспечить иммобилизацию больной конечности стандартной или импровизированной транспортной шиной.
Терапия должна быть комплексной. Она основывается на принципах лечения местной и общей хирургической инфекции. При лечении оcтрого остеомиелита применяют: рациональную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, коррекцию иммунитета, энзимотерапию, гипербарическую оксигенацию, оперативные вмешательства, иммобилизацию.
10