ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

Истинные кисты средостения (перикардиальные кисты и дивертикулы) — это полые тонкостенные образования, по строению напоминающие перикард. Кисты перикарда встречаются в 3,3 – 10,5% случаев опухолей и кист средостения. Кисты перикарда бывают одно-, двух- и многокамерные. Они интимно соединяются с перикардом на большем или меньшем протяжении, с прозрачным, бесцветным или соломенно-желтого цвета содержимым.

Клиническая картина. У части больных кисты перикарда протекают бессимптомно. Чаще всего больные жалуются на боли, интенсивность которых нарастает с увеличением размеров образования. Иногда отмечаются стенокардические боли, симулирующие инфаркт миокарда. Наряду с болями довольно часто наблюдается одышка при нагрузке и в покое. Кашель отмечается реже. Внешний вид больных с целомической кистой перикарда чаще всего не изменен. У больных с большой кистой перикарда возможно отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, перкуторно определяется притупление легочного звука и ослабление везикулярного дыхания. При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечаются приглушение сердечных тонов, систолический шум. ЭКГ-исследование выявляет отклонение электрической оси сердца влево с признаками гипертрофии левого желудочка.

В диагностике кист перикарда большое значение имеет рентгенологическое исследование. Применяют МР-томографию, которая позволяет поставить диагноз кисты перикарда.

Лечение. В настоящее время целесообразность хирургического удаления целомических кист перикарда не вызывает сомнений. Оперативное лечение проводится в специализированных отделениях. Чаще всего применяют переднебоковой доступ. Технические особенности операций удаления целомической кисты перикарда вызваны тесным прилеганием к жизненно важным органам, в частности к нижней полой вене и сердцу. В связи с этим при операциях необходимо манипулировать осторожно, широко пользуясь гидравлической препаровкой. После удаления кисты перикарда плевральная полость дренируется. Больные, оперированные по поводу целомических кист в отдаленные сроки, оказались практически здоровыми.

6.2.Дополнительная литература

1.Багдонас Э.З. Результаты и методы лечения гнойного медиастинита // Грудная хирургия. – 1982. №3. – С. 65-67.

2.Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. – М.: Медицина, 1977. – С.375390.

3.Иванов А.Я. Абсцессы и флегмоны средостения. – М.: Медгиз, 1959. – 147 с.

4.Маданбеков Н.К. Оптимизация диагностики и лечения больных острым медиастинитом. Автореф. канд. мед. наук. Новосибирск, 2006. - 29 с.

5.Воробей А.В., Вижинис Е.И., Орловский Ю.Н. Острый гнойный медиастинит как следствие прогрессирующей флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи // Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию Почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Юрия Семеновича Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск, 2013. – С. 282-285.

6.Залевский А.А., Самотесов П.А., Горбунов Н.С. и др. Одномоментное дренирование первичных флегмон заднего средостения и плевральных полостей, вовлеченных в гнойный процесс // Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию Почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Юрия Семеновича Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск,

2013. – С. 300-302.

6.3.Тестовый контроль

1. Для лечения при остром медиастините не используются (1,2,4,5):

1 – противовоспалительная терапия;

81

2 – спазмолитическая терапия;

3 – дренирование средостения;

4 – стероидные гормоны;

5 – инфузионная терапия.

2.Наиболее эффективным способом лечения при остром медиастините является (4):

1– антибиотикотерапия;

2– приѐм спазмолитиков;

3– применение гормонов;

4– дренирование средостения;

5– дезинтоксикационная терапия.

3.По характеру экссудата и виду возбудителя острый медиастинит бывает (1,2,3,4,5):

1– серозный;

2– гнойный;

3– гнилостный;

4– анаэробный;

5- гангренозный.

4.По клиническому течению острого медиастинита не бывает (4):

1 – молниеносная форма;

2 – острая форма;

3 – подострая форма;

4 – переходная форма;

5 – хроническая форма.

5. Рентгенологические признаки абсцесса средостения (1,2):

1 – выпуклая округлая тень, выступающая в левую плевральную полость; 2 – выпуклая округлая тень, выступающая в правую плевральную полость; 3 – затекание бариевой взвеси за контур пищевода; 4 – наличие эмфиземы средостения;

5 – незначительное расширение тени средостения в поперечнике.

6.4. Ситуационные задачи. Задача №1

Больная А., 47 лет, в течение 2 недель лечилась амбулаторно по поводу левосторонней пневмонии. Сутки назад появились загрудинные боли, одышка, дисфагия, повышение температуры до 38°C. При осмотре: общее состояние тяжѐлое. Больная бледная, одышка до 30 в минуту. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения, 78 в минуту, АД 110 и 70 мм рт. ст. В лѐгких слева ослабленное дыхание. При надавливании на грудину возникает резкая болезненность. Боли также усиливаются при отведении головы назад – симптом Герке.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.План обследования и лечения.

Задача №2.

Больной С., 27 лет, лечился по поводу дивертикулита пищевода. После контрольной эзофагоскопии появились боли за грудиной с иррадиацией в эпигастральную область. Температура тела повысилась до 37,8°C. При поступлении общее состояние тяжѐлое. Больной бледен. Пульс аритмичен, 86 в минуту. АД 105 и 75 мм рт. ст. Аускультативно ослабление I тона на верхушке сердца и II тона на аорте.

82

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.План обследования и лечения.

Задача № 3.

У больного С., 40 лет, после вскрытия подчелюстной флегмоны слева, появились через сутки сильные боли в области шеи слева и за грудиной. Повысилась температура тела до 38°C, появился отѐк шеи и лица, расширились подкожные вены на шее.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.План обследования и лечения.

83

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

1. Введение

Разного рода заболевания пищевода приводят к снижению или утрате трудоспособности, представляют трудности в диагностике, консервативном и хирургическом лечении.

Цель: научить навыкам клинического обследования больных с подозрением на заболевания пищевода, кардиального отдела желудка и диафрагмы, уметь использовать полученные данные для постановки диагноза.

2. Подготовка к семинарскому занятию

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

85

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый и хронический остеомиелит. Артриты»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

Основные симптомы при заболеваниях пищевода и кардии

Наиболее специфичны для патологии пищевода дисфагия, боль, изжога, срыгивание, рвота, отрыжка, икота, неприятный вкус во рту или запах изо рта, кровотечение, слюнотечение и другие.

Дисфагия – расстройство любой фазы акта глотания. Различают внепищеводную и пищеводную дисфагию. Внепищеводную дисфагию разделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхнюю дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы, лимфатических узлов, мышц, позвоночника и других органов, а также многочисленные центральные и периферические нарушения нервной регуляции функций полости рта, глотки и устья пищевода. Средняя дисфагия обычно бывает косвенным симптомом патологии заднего средостения (сосуды, нервы, лимфатические узлы, сердце, плевра, соединительная ткань). Нижнюю дисфагию вызывают опухоли и кисты диафрагмы, грыжи Богдалека, гепатомегалия, спленомегалия. Аналогично деление внутрипищеводной дисфагии. К высокой дисфагии приводят спазмы устья пищевода (фарингоэзофагеальная ахалазия), дивертикулы Ценкера, острые, хронические воспаления слизистой оболочки рта, глотки и гортани. Средняя дисфагия может быть вызвана эзофагитом, язвой, стриктурой, опухолью, дивертикулом. Дисфагия после приема любой пищи более характерна для эзофагита, после жидкой – для функциональной патологии, после твердой – для органического сужения просвета опухолью, стенозом. Низкая дисфагия часто отражает ахалазию, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагиты, дивертикулы пищевода, опухоли.

Боль – частое проявление как функциональных расстройств, так и органических поражений пищевода и кардии. Болезненные ощущения обычно локализуются на уровне очага поражения – как правило, за грудиной, изредка с иррадиацией в шею, плечо, спину, эпигастральную область. Функциональные расстройства (спазмы) сопровождаются болями за грудиной во время еды или в стрессовых ситуациях. Грыжи пищеводного отверстия или крупные эпифренальные дивертикулы при заполнении пищей приводят к послеобеденным болям. При ахалазии боли могут возникать то натощак по утрам, то ночью в виде длительных (до 60 минут) больших кризов или сочетаться с дисфагией. Декомпенсированные стадии ахалазии ослабляют болевой синдром, по-видимому, вследствие снижения чувствительности слизистой. Боли при раке пищевода могут возникать во время или сразу после еды, локализуясь выше опухоли (престенотический эзофагит) или быть постоянными, локализуясь ниже опухоли.

Изжога – чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка. Изжога может быть натощак или после сытной еды. Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом состоянии, при беременности. Считается, что изжога является ответом уже раздраженной стенки пищевода (эзофагит) на ретроградно заброшенное содержимое желудка (чаще кислое).

Отрыжка и срыгивание – непроизвольные резкие выбрасывания в рот из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым обычно возникает спонтанно через 10-20 мин после еды. Она бывает кислой за счет гиперацидных состояний или за счет кислого брожения. Горькая отрыжка отражает желчную дуоденогастроэзофагеальную регургитацию, а отрыжка прогорклым жиром – диспепсию желудка. Гнилостный запах отрыжки объясняется разложением ткани и остатков пищи при стенозирующем раке пищевода, кардии и желудка.

86

Запах изо рта может быть признаком не только опухоли, но и эзофагита, пептической язвы и стриктуры, грыжи, дивертикулита, ахалазии. Существует следующая органолептическая шкала силы запахов в баллах:

0– запах отсутствует,

1– едва ощутим,

2– отчетливо ощутим,

3– умеренный запах,

4– сильный (резкий) запах,

5– невыносимый запах.

Чем выше балл, тем вероятнее симптомы органического поражения пищевода и кардии.

Ахалазия кардии (кардиоспазм)

Ахалазия кардии (кардиоспазм) – нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки.

Частота заболевания по отношению к другим заболеваниям пищевода от 3 до 20%. Первые симптомы болезни чаще проявляются в возрасте 20-40 лет. Чаще болеют женщины.

Этиология и патогенез. Этиологические факторы ахалазии кардии связаны с врожденными аномалиями развития нервного аппарата пищевода – дегенерацией межмышечного (ауэрбахова) сплетения; конституциональной неврастенией с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода; рефлекторными дисфункциями пищевода; инфекционно-токсическими поражениями нервных сплетений пищевода и кардии. В литературных источниках имеются сведения о том, что в основе такого нарушения лежит дефицит специфического нейротрансмиттера – оксида азота (NO), который способствует расслаблению гладкомышечной клетки (Черноусов А.Ф. и др., 1991, 1994,2001). Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение. Патогенез: при исследовании внутрипищеводного давления в области пищеводно-желудочного перехода обнаружен сфинктер (физиологическая кардия). У здоровых людей он в покое находится в состоянии тонического сокращения, а после глотания расслабляется. Главным нарушением, определяющим симптомы заболевания, является отсутствие расслабления или недостаточное расслабление кардии после глотания. Разнообразные реакции кардии (неполное раскрытие при глотании, неполное раскрытие и спазм, полная ахалазия, ахалазия и спазм, исходный гипертонус и др.) имеют один исходный механизм – нарушение иннервации пищеводной стенки. Случаи ахалазии, протекающие с гипертонусом кардиального сфинктера, не могут рассматриваться как истинный "кардиоспазм", так как основным механизмом, нарушающим проходимость кардии, является не гипертонус сфинктера, а отсутствие расслабления его при глотании. Повышение давления в физиологической кардии при этом является вторичным и обусловлено реакцией ее на постоянное давление заполняющего пищевод содержимого, рубцово-воспалительными изменениями в тканях терминального отдела пищевода и потерей ими эластичности.

При ахалазии кардии одновременно изменяются тонус и перистальтика пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия кардии под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ней. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугубляет нарушения перистальтики пищевода.

Клиническая картина и диагностика. Для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия – основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. У одних больных она возникает внезапно, как бы среди

87

полного здоровья, у других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдается парадоксальная дисфагия: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

Уряда больных с ахалазией дисфагия зависит от температуры пищи: плохо проходит или не проходит теплая пища, а холодная проходит, или наоборот. Больные постепенно приспосабливаются облегчать прохождение пищи в желудок с помощью ряда приемов (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и др.). Выраженную кахексию при ахалазии кардии наблюдают редко.

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи, при значительно расширенном пищеводе бывает более редкой, но обильной и обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне туловища обусловлена механическим давлением содержимого пищевода на глоточно-пищеводный сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса глоточно-пищеводного сфинктера. Боли за грудиной при ахалазии кардии имеют разнообразный характер. Они могут быть связаны со спазмом пищеводной мускулатуры и устраняются приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У некоторых больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов. Подобные боли чаще наблюдаются в начальном периоде заболевания, иногда еще до развития дисфагии и регургитации, которые не всегда снимаются атропином или нитроглицерином, что позволяет предположить их связь с прогрессирующим дистрофическим процессом в интрамуральном нервном сплетении пищевода. Боли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаются приемом пищи. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены эзофагитом.

Убольных как с острым, так и с постепенным началом заболевания со временем симптомы прогрессируют: усиливается дисфагия, чаще возникает регургитация. Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкнутыми, болезненно обидчивыми. Наиболее частым осложнением заболевания является застойный эзофагит, который возникает при длительной задержке пищевых масс в пищеводе. В легких случаях он проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более тяжелых – наличием грубых

инеравномерных складок, эрозий, язв, которые обычно расположены несколько выше суженного участка. В дальнейшем могут развиваться кровотечение, перфорация пищевода, периэзофагит.

Хронический эзофагит может явиться причиной возникновения рака пищевода и кардии. Нередкими осложнениями ахалазии являются повторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Особенно часто эти осложнения встречаются у детей. Описаны осложнения, вызванные сдавлением расширенным пищеводом возвратного нерва, правого главного бронха, верхней полой вены, блуждающего нерва и др. Б.В. Петровский выделяет четыре стадии заболевания:

I стадия - функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пищевода не наблюдается;

II стадия - стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода;

III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода;

IV стадия - резко выраженный стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто S- образной формы, и эзофагитом.

Основными методами диагностики ахалазии кардии являются рентгенологическое исследование, эзофагоскопия, эзофаготонокимография, фармакологические пробы. При

88

бесконтрастном рентгенологическом исследовании грудной клетки у больных с ахалазией выявляют дополнительное выбухание правого контура средостения, наличие уровня жидкости в проекции заднего средостения, отсутствие газового пузыря желудка. Основной рентгенологический признак ахалазии – сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами ("пламя перевернутой свечи", "мышиный хвост"). Складки слизистой оболочки в области сужения сохранены. Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью определяют слой жидкости и остатки пищи. Расширение пищевода над местом сужения его выражено в различной степени. У ряда больных отмечают удлинение и искривление пищевода. Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При развитии эзофагита видны изменения рельефа слизистой оболочки пищевода: зернистость, утолщение и извилистость складок. Эзофагоскопия позволяет подтвердить диагноз ахалазии, выявить ее осложнения и провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися дисфагией. Эндоскопическая картина зависит от длительности заболевания. В начале болезни пищевод расширен незначительно, по мере прогрессирования заболевания его просвет все более расширяется и у некоторых больных становится извитым. Слизистая оболочка имеет признаки воспаления: складки утолщены, артерии и вены расширены, нередко видны участки гиперемии, эрозии, лейкоплакии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений в пищеводе. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.

Эзофаготонокимографическое исследование – главный метод ранней диагностики ахалазии пищевода, так как нарушения сократительной способности пищевода и физиологической кардии возникают значительно раньше клинических симптомов заболевания. Исследование проводят с помощью специального многоканального зонда с резиновыми баллончиками или "открытыми" катетерами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после глотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна, кардия в этот момент открывается и давление снижается. После прохождения перистальтической волны кардия вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление кардиального сфинктера при глотании, и внутрипросветное давление остается на прежних цифрах. Другим характерным признаком является нарушение перистальтики пищевода: различной формы глотательные и внеглотательные спастические сокращения, большое количество местных – вторичных сокращений пищевода, что свидетельствует об эзофагите. У всех больных наряду со спастическими сокращениями отмечают большое количество пропульсивных перистальтических сокращений пищевода.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии кардии используют фармакологические пробы.

Лечение. Консервативную терапию при ахалазии кардии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к хирургическому лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой белками, витаминами. Питание дробное, последний прием пищи за 3-4 часа до сна. Уменьшения дисфагии в I - II стадиях заболевания можно добиться путем применения препаратов нитрогруппы – нитроглицерина, амилнитрита. При явлениях застойного эзофагита применяют промывание пищевода слабым раствором антисептиков. Терапевтический эффект отмечают после физиотерапевтических процедур: электрофореза (ионофореза) с новокаином, глубокой диатермии на область кардии, длинноволновой диатермии и др.

Основной метод лечения при ахалазии кардии – кардиодилатация, которая заключается в насильственном растяжении и частичном надрыве мускулатуры дистального участка пищевода и кардии. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии

89

заболевания. Наиболее успешным считается применение кардиодилатации в I-II стадиях заболевания. Противопоказанием к ее использованию являются: портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Диаметр баллона от 25 до 45 мм. Давление в системе создают грушей и контролируют манометром. В начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180-200 мм рт. ст., впоследствии применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до 300320 мм рт. ст. Длительность процедуры растяжения кардии 30-60 секунд, промежуток между сеансами 2-4 дня. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры больным назначают постельный режим и голод на 2-3 часа до исчезновения боли. Об эффективности дилатации судят не только по субъективным ощущениям больного, но и по данным рентгенологического и эзофаготонокимографического исследования. Во время кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможно развитие осложнений (разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение), требующих принятия неотложных мер. К ранним осложнениям дилатации относят и недостаточность кардии с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита. В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие результаты отмечают почти у 95% больных, однако через несколько лет у 30-70% больных наступает рецидив, требующий повторного курса лечения.

Оперативное лечение при ахалазии кардии и направлено на устранение непроходимости пищеводно-желудочного перехода.

Показаниями к нему являются:

–невозможность провести кардиодилатацию;

–отсутствие терапевтического эффекта после повторных курсов кардиодилатации;

–рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время расширения кардии;

–выраженные пептические стриктуры, развившиеся после перерастяжения кардии и не поддающиеся консервативной терапии и бужированию;

–резкое расширение, S-образное искривление пищевода в сочетании с рубцовыми

изменениями в кардии.

Хирургическому лечению подвергаются 15-20% больных ахалазией. В настоящее время при S-образном искривлении пищевода (IV стадия) и стенозом кардии применяется оперативное лечение: экстирпация пищевода и замещение его желудочной трубкой из большой кривизны желудка.

Дивертикулы пищевода

Анатомы определяют дивертикул пищевода как слепо заканчивающийся отросток или выпячивание органа.

Требованию клиники более всего отвечает топографический принцип, по которому различают фарингоэзофагеальные дивертикулы Ценкера, бифуркационные (эпибронхиальные) и эпифренальные (наддиафрагмальные).

Различают врожденные и приобретенные, истинные (сохраняющие структуру органа) и ложные (лишенные мышечной оболочки) дивертикулы пищевода. Ложные дивертикулы по существу являются грыжей с протрузией слизистой оболочки через слабые места мышечной стенки), что свидетельствует об их приобретенном характере.

Нельзя отождествлять ложные дивертикулы пищевода с псевдодивертикулами. Псевдодивертикулы – это грубое, обычно бесформенное выпячивание всех слоев стенки пищевода, обусловленное периэзофагеальными воспалительными процессами. По механизму образования они тракционные и должны называться спаечно-рубцовой дивертикулообразной деформацией пищевода.

90