Учебное пособие по хирургии Том 1

60—80 мм рт. ст. (симптом Блинова). Пульс бывает замедленным. При пальпации живота в стадии ишемии может не быть болезненности, которая всегда отмечается в стадии инфаркта. Живот участвует в акте дыхания, может быть умеренно поддут, язык сухой, но не обложенный. При аускультации в первые часы выслушивается обычная или даже усиленная перистальтика кишечника. Некроз слизистой наступает спустя 6 часов от начала боли.

Стадия инфаркта. В стадии инфаркта кишечника боли несколько уменьшаются, в связи с чем поведение больных становится более спокойным. Появляется легкая эйфория, обусловленная интоксикацией, проявляющаяся в неадекватном поведении больных, развивается понос. В этой стадии может появляться кровь в кале ("малиновое желе"), рвотных массах, язык становится сухим. Живот увеличивается в объеме за счет вздутия и появления выпота в брюшной полости, но продолжает оставаться мягким. Боли перемещаются в нижний этаж брюшной полости и связаны преимущественно с пораженным участком кишечника. В соответствии с зонами инфаркта кишечника появляется очень важный симптом — локальная болезненность при пальпации живота. В стадии инфаркта можно выявить симптом Мондора - наличие при пальпации опухолевидного болезненного образования тестоватой консистенции в брюшной полости. Перистальтика кишечника не выслушивается. Артериальное давление снижается.

Стадия перитонита. Состояние больных резко ухудшается. Особенностью перитонита при острых нарушениях мезентериального кровообращения является более позднее по сравнению с гнойными перитонитами появление симптома мышечного напряжения и симптома Щеткина — Блюмберга. У значительного числа больных понос сменяется парезом и задержкой стула и газов.

К.К. Гольдгаммер (1967) выделил пять клинических форм тромбоэмболий мезентериальных сосудов:

-связанную с повторными ангиоспазмами (ангиоспастическую форму);

-с самого начала протекающую с клинической картиной непроходимости кишечника;

-сопровождающуюся клинической картиной диареи;

-протекающую с клинической картиной, симулирующей острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат или перитонит аппендикулярного происхождения;

-атипичные формы, связанные с закупоркой мелких интестинальных сосудов и протекающие с клинической картиной простых язв (с перфорацией или без таковой) или стеноза кишечника на почве рубцевания язв или участков омертвевшей слизистой

оболочки кишки.

Диагностика. Считается, что стадия ишемии занимает первые 6 часов, стадия инфаркта заканчивается к 12-24 часам, переходя в стадию перитонита. Однако эти сроки не абсолютны.

В стационар эти больные поступают с диагнозом острый панкреатит, острый аппендицит, непроходимость кишечника, острый холецистит, язвенная болезнь, осложнённая перфорацией, острый живот, инфаркт миокарда, внематочная беременность и т.д.

При сборе анамнеза заболевания следует придавать значение: острому началу заболевания; симптому хронической абдоминальной ишемии в прошлом;

сопутствующим заболеваниям сердца и сосудов (ревматический порок сердца, эндокардит, аневризмы сердца, заболевания аорты и т.д.).

При эмболии подвздошно-толстокишечной артерии, участвующей в кровоснабжении терминального отдела подвздошной кишки и илеоцекального угла, боли часто возникают в правой подвздошной области, симулируя картину острого аппендицита (М.И. Кузин).

Для тромбозов и эмболий нижней брыжеечной артерии характерны боли в левом нижнем квадранте живота.

При поражении основного ствола верхней брыжеечной артерии боли локализуются в эпигастральной или околопупочной области или распространяются по всему животу.

291

Среди методов лабораторной диагностики наибольшее значение имеет изучение лейкоцитарной формулы. Лейкоцитоз достигает чрезвычайно высоких цифр. Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и юных нейтрофилов.

При постановке диагноза помогает обзорная рентгенография органов брюшной полости – могут определяться множественные чаши Клойбера – жидкость и газ в петлях кишок.

Лапароскопия позволяет установить диагноз уже на ранних стадиях. В стадиях ишемии особых изменений брюшины не выявляется. Она остаётся гладкой и блестящей. Петли кишок ярко красные при тромбозе вен и бледные при тромбозе артерий. Преобладают перистальтические движения спастического характера. Во время прохождения перистальтической волны ишемизированная петля становится ещё более бледной. Можно отметить отсутствие пульсации краевых сосудов и изменение сосудистого рисунка стенки кишки.

Встадии инфаркта брюшинный покров теряет блеск. В брюшной полости начинает определяться жидкость. Серозный покров кишечника становится тусклым и приобретает сероватый цвет, определяются небольшие кровоизлияния.

При геморрагическом инфаркте в брюшной полости определяется геморрагический выпот. Петли кишок становятся багрового, красного цвета с синюшным оттенком. Выражен отёк брыжейки кишки. По брыжеечному краю кишки видны набухшие синие вены.

Встадии перитонита в брюшной полости появляется мутный геморрагический выпот, брюшина тусклая, виден фибрин. Петли кишечника паретичны, в просвете их имеется жидкость.

Самый высокоинформативный метод диагностики – ангиография. С помощью ангиографии точно определяют виды нарушений кровотока, локализацию окклюзии, протяжённость поражения, пути и компенсаторные возможности коллатерального кровообращения. Для получения максимальной информации следует проводить как двухпроекционную аортографию (переднезадняя и боковая), так и селективную мезентерикографию.

При окклюзии первого сегмента верхней брыжеечной артерии определяется культя артерии. В первые секунды исследования не контрастируют ствол и ветви брыжеечной артерии. Более длинная культя сосуда с ровным контуром обрыва или в виде дугообразной линии в проксимальном направлении свойственна эмболии. При тромбозе линия обрыва культи имеет дугообразный вид в дистальном направлении.

При окклюзии второго сегмента ствола верхней брыжеечной артерии на ангиограммах хорошо заметна проксимальная линия закупорки ствола сосуда.

При спазме интерстициальных артерий последние имеют вид тонких линий не более 1

ммв диаметре, устья артерий похожи на воронки, обращённые основанием к стволу верхней брыжеечной артерии, что и позволяет говорить о спазме сосудов.

При тромбозе вен брыжейки на ангиограммах отсутсвует венозная фаза, а артериальная фаза пролонгирована. Наблюдается удлинение капиллярной фазы исследования, происходит более продолжительное и более интенсивное контрастирование кишечной стенки.

Лечение при острых нарушениях мезентериального кровообращения зависти от течения и стадии заболевания. При компенсации мезентериальлного кровообращения целесообразно проводить консервативное лечение спазмолитиками, антикоагулянтами. При субкомпенсации мезентериального кровообращения на первом этапе проводится консервативное лечение и дальнейшая тактика зависит от течения заболевания. При нарастании симптомов показано оперативное лечение. При декомпенсации мезентериального кровообращения показано оперативное лечение.

Заболевание с последующей компенсацией или субкомпенсацией мезентериального кровотока наблюдается редко. В связи с этим в комплексе лечебных мероприятий у больных

292

с острыми нарушениями мезентериального кровообращения главным является оперативное вмешательство.

Характер и объём операции определяется видом окклюзии, стадией заболевания, локализацией и протяжённостью поражения кишечника и др.

Следует подчеркнуть, что паллиативные операции (пробная лапаротомия, выведение некротизированной петли кишки на брюшную стенку, наложение наружного свища и др.), как правило, заканчиваются летально.

Радикальные операции при инфаркте кишечника сводятся к: реваскуляризации брыжеечных артерий; резекции кишечника;

реваскуляризации брыжеечных артерий в сочетании с резекцией кишечника. Сосудистые операции следует проводить в стадии ишемии. При необратимых

изменениях кишечника (инфаркт кишечника) реваскуляризацию брыжеечных артерий следует сочетать с резекцией кишки для предотвращения прогрессирования внутрисосудистого тромбоза и восстановления кровоснабжения оставляемых участков кишечника.

При окклюзии мелких артерий с ограниченным инфарктом кишечника, а также при невозможности реконструктивной операции на сосудах проводится изолированная резекция кишки. При мобилизации нежизнеспособной кишечной петли брыжейку перевязывают и пересекают в виде клина с целью удаления изменённой брыжейки и тромбированных сосудов.

Операции при острых нарушениях мезентериального кровообращения производятся из срединной лапаротомии. Доступ к верхней брыжеечной артерии через желудочноободочную связку.

Эмболэктомию выполняют при помощи зонда Фогарти, который вводят через артериотомическое отверстие в просвет верхней брыжеечной артерии в проксимальном, а затем в дистальном направлении. Восстановление пульсации верхней брыжеечной артерии и интестинальных ветвей, появление розовой окраски кишечника свидетельствует об эффективности принятых мер.

Тромбоз верхней брыжеечной артерии часто требует резекции артерии с протезированием. Если после резекции поражённого сегмента артерии остаётся достаточно мобильный участок артерии, возможна реимплантация её в аорту.

При тромбозе воротной вены с переходом на ствол верхней брыжеечной вены или при окклюзии ствола верхней брыжеечной вены в них проводится тромбэктомия. Тромбоз брыжеечных вен, спазм артерий позволят ограничится периартериальной симпатэктомией. Инфаркт и гангрена участка кишки делают неизбежной её резекцию.

При выполнении сочетанной операции первым этапом выполняют резекцию кишки, при необходимости производят дополнительную резекцию и накладывают кишечный анастомоз.

Ранняя целенаправленная релапаротомия через 12-24 часа имеет целью повторный осмотр брюшной полости, окончательную оценку жизнеспособности кишечника, при необходимости – дополнительную его резекцию. Релапаротомию следует проводить в случаях, когда при первой операции после реваскуляризации были оставлены участки «сомнительной жизнеспособности» Если операция на брыжеечных сосудах выполнена в ранние сроки и жизнеспособность кишечника не вызывала сомнений, то от релапаротомии следует воздержаться.

Всем больным с острым нарушением мезентериального кровообращения обязательно назначают консервативные мероприятия с целью:

коррекции гемогидробаланса; уменьшения интоксикации; нормализации сердечной деятельности; коррекции метаболических нарушений.

293

Объём циркулирующей крови восстанавливается переливанием препаратов крови и кровезаменителей. С целью улучшения реологических свойств крови и дезагрегации клеточных элементов во время операции и в послеоперационном периоде вводят гепарин по 5000 ЕД через 4 часа. Предпочтительно применять низкомолекулярные гепарины: клексан по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки или фрагмин по 5000 МЕ 2 раза в сутки или фраксипарин 0,3 мл первые 3 дня, а затем по 0,6 мл в сутки (при массе тела более 70 кг).

Назначают спазмолитики и сосудорасширяющие средства (но-шпа, папаверин). Постоянно эвакуируют содержимое желудка через зонд.

Общая летальность при острых нарушениях мезентериального кровообращения остаётся высокой. Улучшить результаты лечения при данном заболевании можно только ранней госпитализацией больных, применением радикальных хирургических вмешательств и выполнением сосудистых операций.

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ КИШЕЧНИКА

Хроническая ишемия кишечника (брюшная жаба) наблюдается только при значительной окклюзии двух из трёх основных висцеральных артерий (чревный ствол, верхняя брыжеечная и нижняя брыжеечная артерии). Обычно бывает у лиц пожилого возраста с наличием сердечно-сосудистых заболеваний, значительно реже при наличии врождённого стеноза устья брыжеечной артерии.

Больные жалуются на схваткообразные боли в животе, возникающие через 15-30 минут после еды, которые длятся часами. Боль связана с приёмом пищи. В связи с этим больные испытывают страх перед приёмом пищи, что способствует снижению веса.

У этой категории больных, как правило, находят заболевания сосудов. Диагностика крайне трудна. Имеющуюся патологию можно подтвердить лишь при аортомезентерикографии. Консервативное лечение неэффективно. Таким больным показана реконструктивная операция.

6.2.Дополнительная литература

1.Бауэр И.В., Благитко Е.М., Вардосанидзе К.В. и др. Хирургия центральной районной больницы: Руководство для врачей / Под ред. Е.М. Благитко. — Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1994. — 536 с.

2.Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В. Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости

//Хирургия. — 1993. — № 2. — С. 72. (Обзор).

3.Островский В.К. Выбор способа анастомоза при резекции кишки по поводу острых нарушений мезентериального кровообращения // Вестник хирургии. - 1992. - № 1. - С.

98-99.

4.Кашибадзе К.Н. Ретроспективный анализ результатов лечения больных с диагнозом инфаркт кишечника и построение стандарта действий // Анналы хирургии. – 2006. - №8.

– С.48-53.

5.Фролов А.П., Рудых К.Ю. Проблемы диагностики и лечения острого нарушения мезентериального кровообращения // Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию Почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Юрия Семеновича Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск, 2013. – С.246-247.

6.3.Тестовый контроль

1.Какое место занимает тромбоз брыжеечных артерий при поражениях мезентериальных сосудов (2):

1– 1е место;

2– 2е место;

294

3 – 3е место;

4 – 4е место.

2.При какой локализации тромба при тромбозе мезентериальных артерий возможна сосудистая операция (1):

1– ствол верхней брыжеечной артерии;

2– ветви верхней брыжеечной артерии;

3– проксимальные аркады;

4– дистальные аркады.

3.Назовите наиболее частые причины развития тромбозов брыжеечных артерий (1,2):

1– атеросклероз;

2– гипертоническая болезнь;

3– эндартериит;

4– узелковый периартериит

4.Назовите наиболее частую локализацию тромба при тромбозе верхней брыжеечной артерии (1):

1– I сегмент;

2– II сегмент;

3– III сегмент.

5.Какие виды нарушений мезентериального кровообращения являются неокклюзионными

(3,4,6):

1– эмболия;

2– тромбоз артерий;

3– неполная окклюзия артерий;

4– связанные с централизацией гемодинамики;

5– тромбоз вен;

6– ангиоспазм.

6.Какой вид тромбоза мезентериальных вен называется восходящим или первичным (1):

1 – тромбирование интерстициальных вен, а затем тромбирование крупных венозных стволов; 2 – тромбирование крупных венозных стволов, а затем тромбирование интерстициальных вен.

7.Назовите варианты поражений кишок при локализации эмбола в III сегменте верхней брыжеечной артерии (1,2):

1– поражение подвздошной кишки;

2– тотальное поражение тонкой кишки с правой половиной толстой кишки;

3– тотальное поражение тонкой кишки.

8.Назовите варианты поражения кишок при локализации эмбола во II сегменте верхней брыжеечной артерии (1,2):

1– терминальная часть тощей кишки и подвздошной кишки;

2– терминальная часть тощей кишки и подвздошной кишки, поражение слепой и частично восходящей ободочной кишки;

3– тотальное поражение тонкой кишки;

4– тотальное поражение тонкой кишки и правой половины ободочной кишки.

9.Дайте правильную интерпретацию I сегмента верхней брыжеечной артерии (1):

295

1 – участок артерии от устья до места отхождения срединной толстокишечной артерии;

2– участок артерии до отхождения подвздошно-толстокишечной артерии;

3– участок ствола артерии ниже отхождения подвздошно-ободочной артерии.

10.Дайте правильную интерпретацию II сегмента верхней брыжеечной артерии (4):

1– участок артерии от устья до отхождения срединной толстокишечной артерии;

2– участок артерии до отхождения подвздошно-толстокишечной артерии;

3– участок артерии ниже отхождения подвздошно-толстокишечной артерии;

4– участок артерии от отхождения срединной толстокишечной артерии до отхождения подвздошно-толстокишечной артерии.

11.Дайте правильную интерпретацию III сегмента верхней брыжеечной артерии (3):

1 – участок ствола артерии до отхождения срединной толстокишечной артерии; 2 – участок артерии от места отхождения срединной толстокишечной артерии до места отхождения подвздошно-толстокишечной артерии;

3 – участок артерии ниже места отхождения подвздошно-толстокишечной артерии.

12. Какой вид тромбоза мезентериальных вен является нисходящим или вторичным? (2):

1 – тромбирование интерстициальных вен, а затем тромбирование крупных венозных стволов; 2 – тромбирование крупных венозных стволов, а затем тромбирование интерстициальных вен.

13. Чем образуется воротная вена (2):

1 – слиянием верхней и нижней брыжеечной вен;

2 – слиянием верхней брыжеечной и селезёночной вен;

3 – слиянием брыжеечной и селезёночной вен.

14.Приводит ли окклюзия воротной вены к нарушениям жизнеспособности кишечника? (2):

1– да;

2– нет.

15.С чем наиболее сложно дифференцировать острые нарушения мезентериального кровообращения (3,5):

1– с аппендицитом;

2– с прободной язвой;

3– с острым панкреатитом;

4– с острым холециститом;

5– с кишечной непроходимостью.

16.При каком тромбозе кишка выглядит красной, имеются участки геморрагического пропитывания (1):

1– тромбоз вен;

2– тромбоз артерий.

17.Какие рентгенологические симптомы характерны для острых нарушений мезентериального кровообращения? (1,2,3)

1– симптомы утолщения кишечной стенки;

2– симптомы интрамурального газа;

3– симптомы отёка и деструкции слизистой;

4– чаши Клойбера.

296

18.Какие виды операций выполняют при остром нарушении мезентериального кровообращения? (1,2,3):

1– сосудистая операция;

2– резекция кишечника;

3– комбинация сосудистых операций с резекциями кишечника.

19.Какой доступ должен применяться при операциях при остром нарушении мезентериального кровообращения (2)?:

1– верхнесрединная лапаротомия;

2– срединная лапаротомия;

3– нижнесрединная лапаротомия.

20.В каких случаях возможно выполнение резекции кишки в качестве самостоятельной операции при нарушениях мезентериального кровообращения (1,2)?

1– тромбоз и эмболия ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий;

2– пристеночный венозный тромбоз;

3– эмболия или тромбоз I сегмента верхней брыжеечной артерии.

21.Назовите основные магистральные ветви брюшной аорты (3):

1 – брыжеечные, селезёночная, печёночная артерии; 2 – брыжеечные, печёночные, общая печёночная и желудочная артерии;

3 – селезёночная, общая печёночная, желудочная и брыжеечные артерии.

6.4. Ситуационные задачи Задача №1

Больная, 81 год, доставлена в хирургический стационар с жалобами на сильные боли в правой половине живота, эпигастральной области. Боли появились сутки назад. Рвота двукратная.

При поступлении: больная заторможена. Имеется лёгкий цианоз губ и ногтевых фаланг. В лёгких везикулярное дыхание. Пульс ритмичен, слабого наполнения и напряжения, 52 в минуту, АД 140 и 70 мм рт. ст. Живот не вздут. При пальпации незначительное напряжение и резкая болезненность в правой половине живота. Печень у края рёберной дуги. Симптом Щёткина-Блюмберга сомнительный. При ректальном исследовании без особенностей. Лейкоцитоз 9,8х109/л.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие показаны методы обследования?

3.План лечения.

Задача №2.

В клинику доставлена больная 58 лет с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. Больная жаловалась на боли в животе, сопровождающиеся рвотой с примесью крови и кровянистым стулом. Боли в течение 2 суток.

При поступлении: общее состояние тяжёлое. Кожа бледная. Губы синюшного цвета. Телосложение правильное. В лёгких дыхание везикулярное, ослабленное. Пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения, 90 в минуту, АД 100 и 40 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот вздут. Перистальтические шумы не выслушиваются. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. От родственников больной удалось выяснить, что больная на протяжении многих лет находилась под наблюдением врачей по поводу стеноза митрального клапана.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Дифференциальный диагноз.

297

3. План лечения.

Задача №3.

Больной 25 лет, оперирован 7 дней назад по поводу аденокарциномы нисходящего отдела толстой кишки. Больному была выполнена субтотальная резекция толстой кишки. Первые послеоперационные дни протекали благоприятно. На 6 сутки появились боли в животе, усилился парез кишечника, несмотря на отхождение газов. Температура тела 37,2°C.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. В лёгких дыхание везикулярное. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот правильной формы, щадит при дыхании, при пальпации болезнен в околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

1.Что произошло с больным?

2.Способы диагностики?

3.План лечения.

Задача №4.

Больной 37 лет, переведён из гастроэнтерологического отделения, где лечился по поводу болей в животе, частой рвоты и упорных запоров. В последние 3 суток общее состояние ухудшилось. При поступлении: общее состояние тяжёлое. Живот резко вздут. Температура тела 37,5°C. Пульс ритмичен, слабого наполнения и напряжения, 85 в минуту, АД 115 и 70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен беловато-серым налётом. Живот болезнен при пальпации в эпигастральной области и в левом подреберье. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. При ректальном исследовании болезненность передней стенки прямой кишки.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Объём обследования для уточнения диагноза.

3.План лечения.

Задача №5.

Больная М., 80 лет, в течение 10 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Лечилась консервативно. Десять часов назад, после обильного приёма пищи, появилась рвота. После приёма но-шпы боли не уменьшились. Больная слегка заторможена. Кожа и слизистые обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс аритмичен, 90 в минуту, АД 105 и 80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот правильной формы, щадит при дыхании. При пальпации напряжения передней брюшной стенки нет. Симптом Щёткина-Блюмберга сомнителен. При ректальном исследовании болезненность передней стенки прямой кишки. При перкуссии живота притупление в отлогих местах (сомнительное из-за избыточного питания).

1.Сформулируйте предположительный диагноз.

2.Дифференциальный диагноз.

3.Лечебная тактика.

298

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

1. Введение

Актуальность темы обусловлена тем, что множество различных заболеваний различных профилей сопровождаются увеличением селезёнки, что приводит к трудностям диагностики и выбора метода лечения.

Цель, достигаемая при обучении – изучить этиологические факторы, клиническую картину заболеваний селезёнки, различных видов спленомегалии.

2. Подготовка к семинарскому занятию

системных спленомегалиях, показания и противопоказания к операции.

Практические навыки:

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

299

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый аппендицит»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

На основании анализа значительного числа публикаций, посвященных очаговым образованиям селезенки, в Институте хирургии им. А.В. Вишневского были разработаны две наиболее полные в настоящее время классификации неопухолевых очаговых заболеваний (таблица 1) и опухолей (таблица 2) селезенки.

Таблица 1. Классификация неопухолевых образований селезенки

300