- •Клиническая характеристика миофасциальных триггерных точек
- •Дифференциальный диагноз
- •Немиофасциальные триггерные точки
- •Болезни скелетной мускулатуры
- •Неврологические заболевания
- •Болезни внутренних органов
- •Инфекции и инвазии
- •Опухоли
- •Психогенная боль
- •Механизмы триггерных точек Клинические и экспериментальные наблюдения
- •Физиология нервно-мышечной системы
- •Возможные объяснения феномена триггерных точек
- •1. Отраженная боль
- •Выявление болевого паттерна
- •Интерпретация первоначальных болевых паттернов
- •Интерпретация болевых паттернов, трудно поддающихся лечению
- •2. Анатомические прикрепления мышцы
- •Организация мышечных волокон
- •3. Иннервация
- •4. Действия
- •5. Миотатическая единица
- •6. Симптомы
- •7. Активация триггерных точек Острое развитие активных тт
- •8. Обследование больного
- •Компрессионная проба
- •9. Исследование триггернои точки
- •10. Сдавление нервов
- •11. Ассоциативные триггерные точки
- •12. Растяжение и обезболивание
- •13. Инъекция и растяжение Некоторые комментарии
- •Кортикостероиды
- •Постинъекционные процедуры
- •Причины неудачных инъекций
- •13. Другие методы лечения
- •14. Корригирующие действия
- •Провоцирующие (предрасполагающие) факторы клиническая значимость
- •Механическое напряжение
- •Методы коррекции разницы в длине ног.
Причины неудачных инъекций
1. Проведение инъекции в латентную, а не в активную ТТ, ответственную за симптомы.
2. Проведение инъекции в область отраженной боли и отраженной болезненности, а не в ТТ. Эта инъекция может либо временно уменьшить или, наоборот, усилить болезненные симптомы.
3. Проведение инъекции в непосредственной близости от ТТ, включая напряженный тяж, обычно приводит к раздражению, а не к инактивации ТТ.
4. Использование для инъекции тонкой иглы (тоньше, чем № 25), которая за счет своей гибкости проскальзывает около плотной ТТ.
5. Добавление в инъецируемый раствор бактериостатических веществ, которые вызывают раздражение или аллергическую реакцию.
6. Недостаточный гемостаз, приводящий к кровоизлиянию и локальному раздражению ТТ.
7. Невыявленные ТТ в других мышцах миотатической единицы.
8. Невыполнение больным активных движений после инъекции.
9. Нерегулярное выполнение дома упражнений по пассивному растяжению мышц на полную их длину.
Растяжение связок
Боль, возникающую при растяжении связок в голеностопном или кистевом суставах, в большинстве случаев можно снять инъекцией 0,5—1% раствора новокаина с добавлением адреналина или без него. Инъекции болезненных точек наиболее эффективны при проведении их как можно быстрее после травмы (менее чем 12 ч). После эффективных инъекций боль в суставе исчезает и пострадавший может совершать движения в полном объеме, включая ходьбу, если растяжение было в голеностопном суставе.
13. Другие методы лечения
Помимо лечения инъекциями или растяжением и обезболиванием, существуют и другие методы лечения миофасциальной ТТ, такие как ишемическая компрессия, массаж-растяжение без обезболивания и лечение ультразвуком. Влажный жар, лекарственная терапия и метод обратной биологической связи служат как дополнение к специфическому лечению. Некоторые врачи сообщают об эффективности лечения ТТ транскожной электрической стимуляцией или гальванической стимуляцией мышцы.
Ишемическая компрессия
Техника ишемической компрессии была детально описана Prudden для большинства областей тела. Ишемическая компрессия — это сильное и продолжительное сдавление ТТ, приводящее к ее инактивации. Мы назвали такое сдавление ишемической компрессией потому, что после ее прекращения каждый участок, который был ей подвергнут, сначала остается бледным, а затем в нем развивается реактивная гиперемия. Изменения в кровенаполнении кожных сосудов с большей степенью вероятности соответствуют изменениям кровообращения в мышце, которая была подвергнута этому же сдавлению.
При появлении новой умеренно активной ТТ одноразовая ишемическая компрессия, как правило, полностью инактивирует ее. Для инактивации хронической и гиперраздражимой ТТ ишемическую компрессию проводят в несколько этапов.
Для проведения ишемической компрессии расслабленную мышцу растягивают до первого проявления чувства дискомфорта. Сначала ТТ сдавливают большим (или более сильным) пальцем до появления переносимой боли. Сдавление будет бесполезным, если больной напрягает мышцу и таким образом защищает ТТ от сдавления. По мере уменьшения боли давление на ТТ постепенно усиливают, помогая, если это необходимо, большим пальцем другой руки. Процесс сдавления ТТ продолжается до 1 мин силой—9—13 кг. Если болезненность ТТ сохраняется, то процедуру можно повторить после согревания мышцы горячим компрессом и активных растяжений мышцы.
Рис. 15. Техника проведения ишемической компрессии триггерных точек, локализованных в лучевом разгибателе запястья. Давление постепенно усиливают в течение 30— 60 с, пока не исчезнет болезненность ТТ.
Техника, развиваемая некоторыми специалистами по мануальной терапии (хиропрактиками), сходна с миотерапией. Она заключается в сдавлении болезненной точки в мышце на 7—10 с несколько раз в день и в течение стольких дней, сколько необходимо для снятия этой болезненности. Сдавление осуществляют пальцем (дистальной фалангой или суставом) или локтем в зависимости от толщины и глубины залегания пораженной мышцы.
Ишемическая компрессия особенно незаменима в тех случаях, когда расположение мышцы неудобно для ее растяжения, или когда она относительно тонкая и покрывает кость.
Техника сдавления пальцем используется больными при самостоятельном лечении. При невозможности достать болезненную точку, например в верхних мышцах спины, они ложатся этой точкой на теннисный мячик.
Ишемическая компрессия может оказаться неэффективной, если: 1) ТТ слишком раздражима и требует повторных сдавлении; 2) врач ослабил давление вместо постепенного его усиления; 3) врач сразу же осуществил сильное сдавление, вызвав тем самым чрезмерную боль и рефлекторное напряжение мышцы; 4) у больного имеются провоцирующие факторы, которые постоянно обеспечивают гиперраздражимость ТТ.
Шиацу или акупрессура — термины, обозначающие в акупунктуре пальцевое давление, сходное по технике с ишемической компрессией или миотерапией. Однако в акупунктуре точка для сдавления выбирается не по критерию ее максимальной болезненности, а в соответствии с картой акупунктурных точек. Акупрессура этих точек вызывает сходный эффект с их акупунктурой. В тех случаях, когда точки шиацу совпадают с миофасциальными ТТ акупрессура оказывает на них такое же воздействие, что и ишемическая компрессия. Учение шиацу построено на совершенно отличной от концепции миофасциальных ТТ методологии, но на практике эти два вида лечения могут быть сходными между собой.
Массаж
В ряде случаев, например при лечении миалгии (ТТ) головы, массаж является единственным эффективным средством. Массаж значительно эффективнее простого прогревания мышцы.
Для инактивации тех или иных активных ТТ врач должен применять совершенно определенные приемы массажа. Массаж без уточнения его вида можно, по-видимому, применять только в тех случаях, когда ТТ является слабо активной и вызывает минимальную отраженную боль. Одни авторы считают, что наиболее эффективным является жесткое, энергичное растирание, другие отдают предпочтение массажу валянием, способствующим усилению абсорбции в тканях. Но следует помнить, что любой энергичный массаж гиперраздражимых ТТ может вызвать негативную реакцию с появлением сильной боли. Williams и Elkins рекомендуют начинать массаж с легких поколачи-ваний, едва вовлекающих мышцы, с постепенным усилением интенсивности воздействия на них.
Целью растирания является перемещение поверхностных тканей относительно нижележащих структур для улучшения их подвижности. Эта техника соответствует массажу Rolling (катание кожи), направленному на устранение уплотненности кожи при панникулезе.
Продольный массаж. Пациент располагается в удобной позе, так чтобы пораженные мышцы были полностью расслаблены и умеренно растянуты. Кожа над мышцами смазывается маслом. Врач погруженными в мышцу пальцами (обычно большими) обеих рук медленно скользит вдоль нее от дистального конца по направлению к ТТ совершая как бы доящее движение. Скорость движения пальцев 8 мм/с, т. е. значительно медленнее, чем при обычном массаже (18 см/с). При первом пассе давление на мышцу должно быть легким. При последующих пассах это давление постепенно увеличивается и врач начинает ощущать ТТ в виде комка, попадающего на пути скольжения пальцев. Движение пальцев плавно продолжается над ТТ в сторону другого конца мышцы. Повторные пассы с усилением давления скользящих пальцев Постепенно уменьшают плотность ТТ вплоть до ее полного устранения и инактивации. Во время пассов позади скользящих пальцев возможна ишемия тканей, сопровождающаяся реактивной гиперемией.
Следует отметить, что эта техника отличается от глубокого растирающего массажа вдоль длинной оси мышечных волокон, предложенного Cyriax.
Еще одним приемом глубокого массажа, направленным на инактивацию ТТ, является постепенно усиливающееся круговое разминание мышечной ткани в области ТТ.
Ледяной массаж. Ледяной массаж может применяться вместо орошения поверхности кожи хладагентом при лечении растяжением и обезболиванием.
В других случаях этот массаж используют как холодовую стимуляцию, способствующую снятию боли. Эффективность такого метода была экспериментально проверена на 44 пациентах с хроническими болями в нижней части спины. Осторожному массажу льдом подвергали нижнюю часть спины по средней линии и латеральный мыщелок лодыжки на стороне наиболее выраженной боли. Лед апплицировали на каждый участок максимум на 7 мин, после чего следовал 3-минутный перерыв. Общее время массажа было 30 мин. Одновременная транскожная электрическая стимуляция в течение 30 мин имела сходный с ледяным массажем обезболивающий эффект.
Описанная аппликация льда снимает боль в среднем на 11 ч. Как показал Mennell, холодовая аппликация и растяжение пораженной мышцы дают более полное и продолжительное устранение боли, чем только холодовая аппликация. Mennell отметил, что чрезмерное охлаждение приводит к уменьшению длины мышцы в покое и вызывает нежелательные эффекты, а именно дрожь и сосудистые изменения, которые препятствуют снятию боли и выздоровлению.
Надкостничная терапия заключается в ритмичном сдавливании костных выступов в течение 2—4 мин. Каждый период усиления и/или ослабления давления длится 4—10 с. Ритмичное сдавление производят наиболее сильным пальцем руки или пальцевым суставом около болевой области. Давлению подвергается точка диаметром 5 мм. Постепенно ритмичное давление перемещают от периферии к центру надкостничной болезненности. Предполагается, что механизм снятия боли при таком методе значительно отличается от механизма снятия боли при прямом сдавливании ТТ и основан на рефлекторных сосудистых изменениях. Надкостничная терапия может оказывать воздействие на близлежащие ТТ. Кроме того, согласно концепции гипер-стимуляционной аналгезии Melzack, сильная боль, вызванная сдавлениём надкостницы, подавляет боль в ТТ.
Растяжение без обезболивания
Существует несколько методов растяжения мышц, которые могут привести к положительному эффекту без сопутствующего обезболивания. К ним относятся пассивное растяжение, этапная (ритмическая) стабилизация и метод Lewit.
Пассивное растяжение без применения хладагента можно применять только при вновь активированных и умеренно раздражимых ТТ. Мышцу следует полностью расслабить, а затем медленно и безостановочно растянуть до полной длины. Боль при растяжении должна быть умеренной. Растяжение значительно облегчается, если пораженная мышца и зона отраженной боли находятся под горячим душем. Для лучшей релаксации больному следует в это время сидеть.
Этапная (ритмическая) стабилизация. Техника этапной стабилизации, направленной на увеличение диапазона движения, растягивающего мышцу, была детально описана. Больной попеременно сокращает агонистические и антагонистические группы мышц. Врач препятствует движениям, вызывающим сокращения этих мышц, поддерживая таким образом их изометрическое сокращение. Чередующееся напряжение то одной, то другой группы мышц способствует постепенному удлинению пораженной мышцы. В основе этого механизма лежит реципрокное торможение.
Nel описал несколько упрощенный вариант этого метода для растяжения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, который заключается в постепенном активном растяжении пораженной мышцы при многократных препятствиях движению челюсти.
Метод Lewit включает в себя элементы процедур пассивного растяжения и этапной стабилизации. Метод является безболезненным и может приводить к выраженному положительному эффекту. Врач пассивно растягивает мышцу до уровня, еще не сопровождаемого болью, — фаза пассивного растяжения. Далее, удерживая мышцу в растянутом состоянии, он предлагает больному сокращать ее в течение по крайней мере 10 с— фаза активного изометрического сокращения. После этого больной полностью расслабляет мышцу и врач совершает дополнительное пассивное растяжение. Последующее активное изометрическое сокращение происходит уже при более удлиненной мышце. Процедуру повторяют до тех пор, пока не прекратится удлинение мышцы при пассивном растяжении. Метод Lewit эффективен при том условии, что в пассивное растяжение и активное изометрическое сокращение будет вовлечена именно та группа мышечных волокон, которая в результате активности ТТ оказалась напряженной и укороченной. При выполнении процедур можно применять анестезию охлаждением.
В сущности метод Lewit заменяет легкое произвольное сокращение мышцы при умеренной ее болезненности и процедуру пассивного растяжения и обезболивания. Для многих больных этот пошаговый метод, требующий достаточного количества времени, вовсе не обязателен; процедура растяжения и обезболивания позволяет растянуть мышцу на полную ее длину за более короткое время. Однако в тех случаях, когда мышцу не удается быстро вылечить, произвольное изометрическое сокращение ее имеет большое значение. Во-первых, больной после каждого дополнительного растяжения мышцы напрягает ее, что усиливает его уверенность в излечении, способствует лучшей релаксации и уменьшает опасность перерастяжения. Во-вторых, больной в это время обучается выполнять упражнения по самостоятельному растяжению больной мышцы.
Любая процедура растяжения, выполняемая врачом, будь то пассивное растяжение с обезболиванием или без него, этапная стабилизация или метод Lewit, требует от него мастерства, неторопливости и хорошего контакта с больным. Поспешное выполнение процедур не может быть успешным.
Ультразвук
В своей практической работе многие врачи обнаружили, что ультразвук эффективно инактивирует ТТ. Существует два основных метода лечения ультразвуком. Первый из них заключается в круговых движениях вокруг ТТ направленного ультразвука интенсивностью 0,5 Вт/см2. Каждое круговое движение, совершаемое за 1—2 с, перекрывает ТТ. Второй метод заключается в воздействии на ТТ ультразвука меняющейся интенсивности.
Сначала интенсивность ультразвука увеличивают до болевого порога (до 1,5 Вт/см2), а затем ее снижают наполовину. Через 2—3 мин интенсивность постепенно увеличивают, постоянно выясняя ощущение больного, до первоначального болевого порога, но не выше. Обычно больной больше не чувствует боли при этой интенсивности стимуляции: ТТ становится менее болезненной и слабо раздражимой. Еще один метод лечения ТТ основан на комбинированном действии ультразвука и электрической стимуляции. При этом методе постоянный ток большой силы, проходя через точку низкого кожного сопротивления, вызывает ощущение покалывания, что помогает определить локализацию ТТ.
Ряд авторов считают, что эта электрическая стимуляция имеет как терапевтическую, так и диагностическую значимость.
Терапия влажным жаром
Влажные горячие компрессы часто накладывают для устранения болей миофасциального происхождения на нижнюю часть спины и на конечности. Другим удобным средством теплового воздействия на пораженные мышцы является горячий душ. Диатермия не годится для этой цели, поскольку она часто усиливает миофасциальную боль. Влажный жар способен расслаблять мышцы и уменьшать напряженность волокон в области ТТ, в результате чего снижается интенсивность отраженной боли и локальная болезненность при сдавлении. Домашние упражнения по активному или пассивному растяжению мышц являются более эффективными, если они выполняются во время и сразу после аппликации влажного жара.
Если больной почувствовал, что у него реактивировалась ранее инактивированная ТТ, то иногда покой и наложение влажного горячего компресса могут привести к выздоровлению мышцы в течение 72 ч без дополнительных процедур.
Лекарственная терапия
При лечении больных с миофасциальными болевыми синдромами следует учитывать роль лекарственных средств в устранении таких симптомов, как боль, мышечная напряженность, нарушение сна, депрессия и воспаление.
Аналгезирующие средства. Успешное лечение миофасциального болевого синдрома с помощью той или иной процедуры снимает у пациента боль, что является основной целью миофасциальной терапии, поэтому он не нуждается в сильно действующих обезболивающих средствах. Обычно обезболивающие средства при необходимости назначают перед специфическим лечением ТТ. Для этого может быть достаточно кратковременного приема относительно небольших доз кодеина.
К эффективным аналгезирующим средствам при миофасциальном синдроме относятся ацетилсалициловая кислота и парацетамол.
В тех случаях, когда возникает необходимость дополнительного обезболивания, назначают противовоспалительные, нестероидные аналгезирующие средства, но они имеют множество побочных эффектов и не всегда уменьшают боль при неосложненных случаях миофасциальных ТТ в додистрофической стадии.
Комбинированный препарат Esgic содержит butilbital (барбитурат), кофеин и парацетамол. Он может усиливать эффективность процедур, инактивирующих ТТ, за счет устранения беспокойства больного и снятия боли, вызванной напряжением мышцы, особенно при головных миофасциальных болях. Во время лечения препаратом Esgic, содержащим кофеин, больному не следует пить кофе, а также аналгетические микстуры и другие напитки, содержащие кофеин. Умеренное количество кофеина обычно снижает боль от миофасциальных ТТ, возможно, за счет расширения кровеносных сосудов в скелетных мышцах, однако чрезмерное его употребление усиливает мышечное напряжение и раздражимость ТТ.
Эффект плацебо является одним из важных терапевтических средств, снимающих боль. Как показали исследования, плацебо снимает боль у '/4—'/з больных, однако этот эффект редко бывает долговременным. Любой прописанный препарат, который принимает больной, служит символом его веры в действия врача и тем самым способствует выздоровлению. Тем не менее у некоторых больных плацебо оказывало отрицательное действие, выражающееся в усилении симптомов.
Мышечные релаксанты. По собственной практике мы знаем, что миорелаксанты, предназначаемые для снятия болей в скелетных мышцах, недостаточно эффективны при миофасциальных ТТ. При общепринятых дозировках миорелаксанты в первую очередь расслабляют те мышцы, которые, образуя биологическую «шину», обеспечивают щадящий режим пораженной мышце. В результате этого нагрузка на первично пораженную мышцу увеличивается. Для снятия рефлекторного спазма мышц вследствие травмы и в качестве успокаивающего средства больным рекомендуется назначить диазепам. Хотя этот препарат оказывает умеренное положительное действие при Миофасциальных болевых синдромах у некоторых больных, мы не назначаем его для длительного лечения хронических больных ввиду большой вероятности привыкания к нему.
Снотворные средства. У многих больных с постоянными болями от миофасциальных ТТ нарушен сон. У большинства из них причиной расстройства сна являются отраженные боли, однако у некоторых больных само расстройство сна вызывает усиление этих болей.
Moldofsky и соавт. считают, что расстройства сна играют существенную роль в болях скелетной мускулатуры при «фиброзитах». Авторы обнаружили у данных больных нарушения медленного и быстрого сна, сходные с теми, которые наблюдаются у здоровых людей на 4-й стадии депривации сна. Более того, у здоровых людей на 4-й стадии депривации сна временно развиваются такие же мышечные и психические симптомы, что и у больных с хроническими мышечными болями. Как предполагают авторы, причиной нарушения сна и усиления болевой чувствительности является истощение мозгового серотонина.
Больным с нарушениями сна в результате миофасциальных болей нужно определить такое положение для сна, при котором миофасциальная боль минимальна.
Для глубокого, спокойного она больным назначают антигистаминные средства. Наиболее эффективными из них считаются дименгидринат и димедрол. Препараты в дозе 50 мг следует принимать за '/2 ч до сна. При пробуждении ночью их можно принимать повторно.
Тем больным, которые легко засыпают, но просыпаются ночью, следует назначать дипразин, обладающий более длительным действием. Кроме того, дипразин обладает успокаивающим действием, что особенно важно для беспокойных больных. Препарат назначают внутрь по 12,5 мг перед сном.
Противовоспалительные средства рекомендуется назначать больным с миофасциальными синдромами в двух случаях: когда больной испытывает чрезмерную мышечную болезненность после специального лечения ТТ и когда при обследовании выявляются воспалительные процессы в соединительной ткани и мышцы не поддаются лечению при отсутствии каких-либо очевидных провоцирующих факторов.
При воспалительных процессах соединительной ткани, препятствующих лечению ТТ, наиболее эффективным является прием внутрь кортикостероидов по определенной схеме. Так, лечение кортикостероидами кратковременного действия (преднизоном) начинают с суточной дозы 60 мг, затем в течение недели дозу ежедневно уменьшают на 10 мг. Эффективную терапевтическую дозу преднизона можно поддерживать в течение нескольких недель, пока с помощью специальной миофасциальной терапии не будут инактивированы ТТ. Обычно прием кортикостероидов в течение нескольких дней уже облегчает инактивацию ТТ.
Для снятия чрезмерной послепроцедурной мышечной болезненности в область ТТ вводят 3 мл дексаметазона (или такое же количество аналогичного кортикостероида), смешанного с 1 мл 2% раствора новокаина. При этом следует избегать попадания веществ в кровеносные сосуды. Инъецируемый с кортикостероидами новокаин способствует инактивации ТТ и уменьшению боли.
Провоцирующие вещества. Небольшое или умеренное количество кофеина, расширяя сосуды скелетной мускулатуры, может способствовать элиминации ТТ. Чрезмерное же потребление кофе или напитков, содержащих кофеин, по-видимому, аггравирует активность ТТ. Поскольку многие комбинированные аналгезирующие средства содержат кофеин, то для избежания большого потребления его следует выяснить у больного, какие аналгетики и напитки он употребляет.
Регулярное потребление алкоголя поддерживает активность ТТ за счет усиления потребности организма в фолиевой кислоте и снижения способности тканей организма поглощать ее.
Курение табака значительно усиливает потребности организма в витамине С. Выраженная хрупкость капилляров и низкий уровень аскорбиновой кислоты увеличивают вероятность кровоизлияний в области инъекции. Инъекционные процедуры у курильщиков следует проводить только после повышения до нормального уровня витамина С в организме.
Обратная биологическая связь.
У некоторых больных с миофасциальными болями наблюдаются тревожность и беспокойство, которые проявляются в общем напряжении мышц. Обратная биологическая связь, хотя и не является специфической миофасциальной терапией, помогает этим больным снять ненужное напряжение мышц. Для этой цели больных обучают приемам медитации, которая приводит к мышечной релаксации и эмоциональному спокойствию.
Транскожная электрическая стимуляция
Транскожная электрическая стимуляция является одним из неспецифических средств временного, а иногда и пролонгированного снятия миофасциальных болей, что позволяет больному в некоторой степени восстановить функцию пораженной мышцы за счет увеличения ее подвижности и возможности растяжения. Следует избегать электрической стимуляции большой интенсивности, поскольку это может вызвать мышечные сокращения и аггравировать миофасциальные симптомы. Чаще всего стимулирующие электроды прикладывают к акупунктурным точкам или на зону отраженной от ТТ боли, но не на область локализаций самих ТТ.
Механизм снятия миофасциальных болей при проведении транскожной электрической стимуляции неизвестен.