- •Клиническая характеристика миофасциальных триггерных точек
- •Дифференциальный диагноз
- •Немиофасциальные триггерные точки
- •Болезни скелетной мускулатуры
- •Неврологические заболевания
- •Болезни внутренних органов
- •Инфекции и инвазии
- •Опухоли
- •Психогенная боль
- •Механизмы триггерных точек Клинические и экспериментальные наблюдения
- •Физиология нервно-мышечной системы
- •Возможные объяснения феномена триггерных точек
- •1. Отраженная боль
- •Выявление болевого паттерна
- •Интерпретация первоначальных болевых паттернов
- •Интерпретация болевых паттернов, трудно поддающихся лечению
- •2. Анатомические прикрепления мышцы
- •Организация мышечных волокон
- •3. Иннервация
- •4. Действия
- •5. Миотатическая единица
- •6. Симптомы
- •7. Активация триггерных точек Острое развитие активных тт
- •8. Обследование больного
- •Компрессионная проба
- •9. Исследование триггернои точки
- •10. Сдавление нервов
- •11. Ассоциативные триггерные точки
- •12. Растяжение и обезболивание
- •13. Инъекция и растяжение Некоторые комментарии
- •Кортикостероиды
- •Постинъекционные процедуры
- •Причины неудачных инъекций
- •13. Другие методы лечения
- •14. Корригирующие действия
- •Провоцирующие (предрасполагающие) факторы клиническая значимость
- •Механическое напряжение
- •Методы коррекции разницы в длине ног.
10. Сдавление нервов
В тех случаях, когда нерв проходит между тугими тяжами или между костью и тяжами, он подвергается сдавлению, в результате чего нарушается его проводимость и развивается нев-рапраксия. Иногда наряду с неврапраксией по ЭМГ-показателям выявляется незначительный невротмезис (исчезновение аксонов).
У больных с одним из таких сдавлении нерва, по всей вероятности, можно выделить два вида симптомов: тупая боль, отраженная от миофасциальной ТТ и вызванные сдавлением нерва онемение, покалывание, пониженная, а иногда повышенная чувствительность. Больные со сдавлением нерва предпочитают накладывать холодные компрессы на болезненную область, а у больных с миофасциальными болями охлаждение лишь усиливает болевые проявления.
Все симптомы частичной неврапраксии иногда исчезают в течение нескольких минут после инактивации активных ТТ, которая приводит к немедленной релаксации тугих тяжей. Для полного исчезновения симптомов после снятия сильного сдавления нерва требуются дни или недели.
11. Ассоциативные триггерные точки
В главах, посвященных отдельным мышцам, указываются мышцы, входящие в одну с пораженной мышцей миотатическую единицу, в которых могут развиваться вторичные ТТ. Указаны также мышцы, лежащие в зоне отраженной боли, в которых иногда развиваются сателлитные ТТ. При выявлении активной ТТ все эти особенно уязвимые для ассоциативных ТТ мышцы должны быть обследованы.
12. Растяжение и обезболивание
Как показали клинические и экспериментальные исследования при остром тромбозе коронарных сосудов и при ишемии сердца отраженные боли довольно эффективно снимаются орошением болевых зон быстроиспаряющимися жидкостями (хладагентами), вызывающими поверхностную анестезию.
В нашей практике растяжение и анестезия охлаждением стали повседневной лечебной процедурой. Как правило, эта процедура вызывает более быструю инактивацию миофасциальных ТТ и с меньшим дискомфортом для больного, чем локальная инъекция или ишемическая компрессия. Для полного снятия симптомов, развившихся при недавнем поражении миофасциальными ТТ одиночной мышцы, достаточно нанесения на поверхность кожи над мышцей 2—3 полос быстроиспаряющейся жидкости при одновременном пассивном растяжении этой мышцы. В тех же случаях, когда поражена группа мышц (например, в дельтовидной области) и их ТТ взаимодействуют друг с другом, растяжению должны подвергаться все мышцы и быстро-испаряющуюся жидкость нужно наносить на более обширную поверхность кожи. Процедура растяжения и анестезии охлаждением не требует точного знания локализации ТТ в тугом тяже; для проведения ее достаточно знать, в какой части мышцы находятся тугие тяжи, чтобы подвергнуть их пассивному растяжению. Конечно, для орошения быстроиспаряющейся жидкостью участка кожи именно над максимально растягиваемыми волокнами требуется хороший навык.
Предлагаемую процедуру мы называем «растяжение и обезболивание», а не «обезболивание и растяжение» потому, что мы считаем растяжение основным ее компонентом, тогда как обезболивание облегчает растяжение. Осторожное постепенное растяжение без обезболивания является более эффективным средством инактивации ТТ, чем обезболивание без растяжения.
«Свежие», остроактивированные ТТ в одной мышце могут быть инактивированы пассивным растяжением мышцы и наложением на нее горячих компрессов без обезболивания. Для инактивации хронических ТТ требуются и растяжение, и обезболивание.
Перед проведением интенсивной терапии ТТ необходимо устранить явные провоцирующие факторы.
У детей младшего возраста миофасциальные ТТ особенно легко излечиваются при растяжении и обезболивании. Процедура растяжения и обезболивания, проводимая сразу же после анестезии ТТ инъекцией новокаина, особенно полезна для инактивации возможных остаточных ТТ.
У больных с гемиплегией боли в области плеча возникают в основном от ТТ, активированных напряжением мышц, оставшихся частично функциональными и легко поддающихся перегрузке. У таких больных в первые несколько недель после инсульта временное снятие боли достигается растяжением и обезболиванием мышц-агонистов и антагонистов плечевой области, проводимыми два раза в день. Через 4—8 нед, когда паралич стабилизируется, безболевой период после этой процедуры становится более продолжительным. Снятие боли способствует более активному поведению больного и использованию им частично функциональных мышц, что облегчает процесс реабилитации.
Сразу же после серьезной травмы, например перелома, дислокационного или хлыстообразного повреждения, для уменьшения отека тканей накладывают холодные компрессы. Процедуру растяжения и обезболивания с последующим наложением горячих компрессов следует проводить только через 2—5 дней, когда будет устранена локальная реакция на травму. В тех случаях, когда основной жалобой больного является не боль, а ограниченность подвижности, например при синдроме «замороженного плеча», процедура растяжения и обезболивания становится менее эффективной, поэтому вместо нее проводят инъекцию в ТТ.
У больных с гиперурикемией растяжение и обезболивание снимают миофасциальную боль на очень короткое время. Поскольку, как предполагается, гиперурикемия сопровождается отложениями кристаллов мочевой кислоты в области ТТ, то инъецирование ее является более эффективной процедурой.
При острой реактивации ТТ у пациента с устраненными ранее провоцирующими факторами ему рекомендуют снять приступ самостоятельно, а именно оберегать мышцу от напряжения, проводить осторожные пассивные растяжения ее, используя массу тела как внешнюю силу, и накладывать на область мышцы горячие компрессы. Если через 72 ч больному не удалось снять боль и ограниченность движения, проводят специальную миофасциальную терапию.
Процедура растяжения и обезболивания недостаточна для полного восстановления функции мышцы. Поскольку пораженная мышца «обучилась» ограничивать свою функцию, то ее следует «переучить» на нормальное функционирование. Это требует адекватной подготовки больного к терапии, измерений амплитуды Движений, в которые вовлечена пораженная мышца, определенной последовательности в лечении и наблюдении за отдаленными результатами лечения.
Подготовка больного
Больные интуитивно избегают движений, вызывающих боль. Поскольку растяжение, необходимое для инактивации ТТ, сопряжено с умеренной болезненностью, то больной должен быть к этому подготовлен. Ему следует объяснить, что боль у него имеет мышечную природу и поэтому при лечебном растяжении мышцы она будет ощущаться. Воспроизведение отраженной боли сдавлением ТТ убеждает больного в реальном источнике ощущаемых им болей и, кроме того, больной после этого понимает, почему лечению подвергается мышца, а не область, в которой он ощущает боль.
Кожная поверхность, на которую будет наноситься хладагент, должна быть оголенной и чистой. Волосистый покров на ней не препятствует обезболиванию.
Важным условием эффективности лечения мышцы является создание для больного комфортной температуры. Если у больного холодные ноги и его знобит, то ему на живот кладут горячий компресс, который способствует рефлекторному расширению сосудов конечностей.
Поскольку гипогликемия аггравирует активность ТТ, то перед специфической миофасциальной терапией, такой как растяжение и обезболивание, следует узнать у больного, когда он ел. Если после приема пищи прошло большое время, то для избежания возможной гипогликемии ему дают банан, стакан молока или чашку бульона.
Предлечебное измерение
Для контроля за эффективностью лечения пораженной мышцы следует измерить исходный диапазон движений, в которые она вовлечена. При первом осмотре больной узнает, как он может определить объем движения, и при поражении той или иной мышцы он уже может ответить на вопросы типа: «Насколько широко открывается рот — на два или три сустава пальца?», «Какой объем пространства вы видите за собой?», «Можете ли вы пальцами достать рот?» или «Можете ли вы достать задний карман?». Для того чтобы увидеть объем движения, больному рекомендуют пользоваться зеркалом. В процессе лечения больной периодически определяет объем движения.
Порядок растяжения и обезболивания
Сначала больной занимает удобную для него позу, которая позволяет расслабить мышцы. Один конец мышцы должен быть стабилизирован так, чтобы давление на другой конец пассивно растягивало ее. Перед началом растяжения проводят первое орошение кожи над мышцей. Струю хладагента наносят параллельными полосами только в одном направлении, сначала по всей длине мышцы в направлении зоны отраженной боли, а затем орошают саму зону. Растяжение и обезболивание следует проводить до полного растяжения мышцы, но наносить хладагент на один и тот же участок кожи в течение одной процедуры можно не более 3 раз. Наложение влажного горячего компресса сразу же после процедуры согревает охлажденную кожу и способствует дальнейшему расслаблению мышцы. После согревания кожи процедуру растяжения и обезболивания можно повторить. Каждый лечебный цикл завершается несколькими активными движениями в полном объеме.
Релаксация
Пораженная мышца не может быть эффективно растянута, если она расслаблена не в полной мере. Полное расслабление достигается при положении больного в удобной для него позе в комфортных температурных условиях. В положении лежа конечности должны быть расслаблены. При положении сидя таз и ось плечевого пояса должны быть выравнены подкладыванием под одну из ягодиц небольших подушечек. Для устранения сутулости под поясницу также подкладывают подушечку. Небольшой наклон сиденья вперед позволяет больному откинуться назад и расслабиться в полной мере.
Дыхание больного должно быть спокойным, не напряженным. Как было показано в одной из работ, релаксация является активным процессом, которому нужно обучаться. Больному предлагают отвлечься от самого себя и сконцентрировать внимание на предметах, на которые он опирается, например стараться ощущать предплечьями ручки кресла в положении сидя или ощущать спиной складки на простыне в положении лежа. Тем, кому это не удается, предлагают дышать животом. Для большинства больных дыхание животом в большей мере способствует релаксации, чем дыхание грудью.
Стабилизация
Для эффективного растяжения мышцы один ее конец должен быть зафиксирован так, чтобы врач мог осуществить растяжение, используя ее другой конец. Обычно для фиксации одного конца мышцы используется масса тела больного, но иногда для этой цели больной должен держаться за что-нибудь руками, например за сиденье стула при растяжении лестничной или верхней части трапециевидной мышцы.
Пассивное растяжение
Для полной инактивации ТТ с помощью пассивного растяжения мышца должна быть растянута на ее нормальную длину. Обычно растяжение само по себе вызывает боль и рефлекторный спазм мышцы, который препятствует растяжению. Релаксация больного и распыление на кожную поверхность над мышцей быстроиспаряющейся жидкости блокируют эти ответы.
На фоне постепенного периодического орошения поверхности кожи производят медленное непрерывное растяжение пораженной мышцы, увеличивая прикладываемое для этого усилие. При растяжении больной ощущает некоторый дискомфорт. Однако интенсивность этого ощущения не должна достигать такого уровня, при котором рефлекторно в ответ на растяжение развивается спазм мышцы. Для предотвращения спазма врач должен внимательно следить за тем, насколько больной расслаблен. Если мышца «отказывается» подчиняться растяжению и напрягается, врач плавно ослабляет прикладываемое к ней усилие, чтобы сохранить в ней исходный уровень напряжения. Во время и после растяжения мышцы больной должен избегать резких движений. Иногда при длительном сохранении обезболивающего эффекта быстроиспаряющейся жидкости врач может удерживать мышцу в растянутом состоянии в течение нескольких секунд, что дает дополнительный положительный эффект. Однако у других больных при удерживании мышцы в растянутом состоянии она начинает болеть и напрягаться.
Врач должен научиться чувствовать напряжение мышцы больного и тотчас же определять любое произвольное укорочение мышцы за счет произвольного сокращения или рефлекторного сокращения в ответ на боль. Если врач почувствовал, что мышца напряглась, он должен немедленно уменьшить прикладываемую силу, так как пока мышца не расслабится растяжение ее невозможно. Больного следует предупредить, что если он почувствует сильную боль, то должен сказать об этом врачу.
После полного растяжения мышцы ее обратное сокращение должно быть плавным и постепенным.
Больных можно научить проводить растяжение мышц друг другу и тогда врач будет осуществлять только обезболивание. Кроме того, больным нужно показать, как проводить самостоятельное растяжение дома.
Если по просьбе врача больной помогает растягивать мышцу, осторожно сокращая ее антагонисты, то возникающее реципрокное торможение препятствует рефлекторному спазму и тем самым способствует еще большему расслаблению мышцы. Однако если больной начинает усердно сокращать антагонисты, то непременно начинает сокращаться пораженная мышца и цель оказывается недостигнутой.
Если после растяжения мышца кажется ригидной и движение остается ограниченным, то вместо повторения той же самой процедуры растяжения и обезболивания можно провести другие процедуры: 1) распыление быстроиспаряющейся жидкости на поверхность кожи, покрывающей функционально параллельные или соседние мышцы, которые также могут быть укорочены при наличии в них латентных ТТ; 2) накладывание на несколько минут горячего компресса на область пораженной мышцы; 3) повторное проведение растяжения и обезболивания после выполнения больными нескольких циклов активных движений, включающих мышцу, в максимально возможном объеме; 4) проведение растяжения по методике Lewit. Для обеспечения эффективности техника растяжения и обезболивания адаптируется для каждого больного и включает растяжение, активное движение, повторное обезболивание, наложение горячих компрессов, ишемическую компрессию ТТ, массаж, самостоятельное растяжение и т. д.
Техника орошения хладагентом
Для анестезии охлаждением применяют быстроиспаряющиеся вещества — хлорэтил и флюорометан. Поскольку хлорэтил является токсичным и взрывоопасным веществом, то пользоваться им нужно с крайней осторожностью и ни в коем случае не давать его больным для самостоятельного лечения. Флюорометан не относится к взрывоопасным веществам, он малотоксичен и может быть рекомендован для самостоятельного растяжения и обезболивания мышцы в домашних условиях.
Техника нанесения хладагента на поверхность кожи показана на рис. 10. Реактивную струю вещества направляют к поверхности кожи под острым углом (примерно 30°), но не перпендикулярно, распыление проводят параллельно мышечным волокнам. Жидкость распыляют полосами по всей длине мышцы в направлении зоны отраженной боли, а затем и на саму зону. Длина реактивной струи должна быть примерно 45 см. Орошение проводится плавно со скоростью около 10 см/с. Хладагент распыляют на кожу максимум в три слоя, а затем кожу нужно согреть. Излишнее распыление вещества без согревания обезболиваемой области может привести к охлаждению лежащих в ней мышц. Следует также помнить, что замораживание кожи может вызвать ее изъязвление.
Послойное распыление хладагента на участок кожи, покрывающий мышцу, и несколько за пределы этого участка приводит, пожалуй, к самому оптимальному эффекту обезболивания, при котором могут быть излечены возможные латентные ТТ, локализованные в других частях этой мышцы или в смежных мышцах. Температура грудной мышцы (верхняя линия) на глубине 2,2 см; подкожной клетчатки (средняя кривая) на глубине 0,8 см и поверхности кожи (нижняя кривая) измерялась с помощью игольчатых термодатчиков. Хладагент наносился шестью ровными полосами в одном направлении в течение 2 мин, со скоростью 10 см/с. А— полосы хладагента покрывают смежные параллельные кожные области и только одна полоса пересекает ТТ. Б — все шесть полос в значительной степени перекрываются и пересекают ТТ. Когда данный участок кожи орошается только один раз (А), то снижение мышечной температуры незначительно (0,2° С), когда же одна и та же область орошается шесть раз отмечается понижение температуры мышцы на 1,5°С, которое продолжается даже при согревании покрывающей ее кожи.
Если больной не предупрежден, то холодная струя жидкости вызывает у него вздрагивание. Для избежания этой нежелательной реакции и для проверки работы распылителя врач сначала направляет струю на свою руку, а затем на руку больного. При распылении жидкости на кожу лица больному следует закрыть глаза. Попадание хладагента на конъюнктиву или глазное яблоко сопровождается вздрагиванием, но не вызывает повреждений.
Если жидкость не попала на какие-то участки обезболиваемой области, то больной должен указать их врачу, поскольку эти необезболенные участки обычно приводят к усилению напряжения мышцы. Достоен удивления тот факт, насколько точно покрывает мышцу при максимальном ее растяжении участок кожи, который требует обезболивания. Другим не менее любопытным фактом является наблюдаемое иногда расслабление мышцы по мере распыления жидкости на области отраженной боли.
При повышенной раздражимости ТТ кожный участок над ней может быть гиперчувствителен к холоду. Однако после нескольких пассов струи хладагента эта гиперчувствительность уменьшается. Лучше всего для обезболивания гиперчувствительной области использовать распылитель, дающий менее интенсивную струю, и держать его следует на более близком расстоянии от поверхности кожи, чтобы попадаемая на нее жидкость была менее холодной. Кроме того, пассы струи через эту область нужно осуществлять более быстро.
Нам неизвестны случаи кожного раздражения или аллергической реакции на распыление хладагента. Остающийся на коже после струи жидкости белый след является секретом сальных желез, который можно удалить холодным кремом или ланолином.
Заменяющие стимулы. При растяжении мышцы кожу под ней можно стимулировать самыми разнообразными отвлекающими сенсорными стимулами, но ни один из них не обладает такой эффективностью как анестезия охлаждением. Пожалуй, самым близким по эффекту является обливание горячей водой, особенно когда больной сидит в расслабленной позе под горячим душем. Проглаживание сухой кожи завернутым в непромокаемую пленку льдом также приводит к желаемому результату. Смещение свернутой кожи, используемое при диагностике и лечении панникулеза, способствует снятию напряжения в подлежащей мышце. Можно использовать неврологическое колесико с острыми шипами, прокатывая его по коже в том же направлении и в той же последовательности, что и распыление хладагента. Эта процедура получила название «растяжение и укалывание».
Жар
Сухой жар оказывает меньший эффект на миофасциальные ТТ, чем влажный. Многие больные, а также спортсмены после тренировок принимают горячий душ, который предотвращает развитие посленагрузочной ригидности.
Прикладывание горячего компресса на несколько минут сразу же после растяжения и обезболивания значительно снижает послепроцедурную болезненность мышцы. Горячий компресс, согревая кожу, обеспечивает возможность проведения повторной процедуры через более короткое время, а также способствует дальнейшему снижению мышечного напряжения. Во время проведения процедуры больной должен быть тепло укутан, поскольку оголенная кожа иррадиирует большое количество тепла.
В настоящем руководстве, когда речь идет о горячих компрессах, имеются в виду только влажные горячие компрессы. В домашних условиях с этой целью рекомендуется использовать электронагревательные влагонепроницаемые пледы с подкладыванием под них влажной фланели. Больного в этих случаях следует предупредить, чтобы он не засыпал с включенным в сеть электронагревателем пледа.
Повторные измерения амплитуды активных движений
После лечебной процедуры больной совершает три цикла движений в полном их объеме с паузами отдыха между ними, а затем он совершает движение в тестовую позицию. Изменения этих движений сопоставляются с измерениями, проведенными до лечения. Результаты сопоставления позволяют оценить эффективность миофасциальной терапии и, как правило, настраивают больного на регулярное проведение дома комплекса растягивающих упражнений.
Послелечебные инструкции
В тех случаях, когда у больного поражены мышцы туловища или ног, ему после процедуры растяжения и обезболивания полезно, как можно быстрее придя домой, принять горячую ванну. После лечебной процедуры мышцы должны отдохнуть и восстановить нормальную функцию, поэтому больным не следует в это время ходить по улице, осматривать достопримечательности, посещать театр или магазин. Больного нужно предупредить об этом заранее для того, чтобы он мог распланировать свое время. Больным не рекомендуется интенсивное плавание; для них полезно ненапряженное растягивание мышц и двигательная активность, не вызывающая боли, в бассейне с теплой водой. «Ленивое» растягивание мышц в воде оказывает благоприятное воздействие на излечение. Для ускорения выздоровления важно, чтобы больной занимался в домашних условиях специальными растягивающими упражнениями, которые способствуют сокращению и увеличению диапазона движений, достигнутых при лечении.
Механизмы обезболивания
После инактивации миофасциальных ТТ с помощью процедуры растяжения и обезболивания патологическое напряжение мышцы исчезает, ТТ становятся безболезненными и больше не отражают боль и вегетативные проявления. Физиологический механизм, посредством которого растяжение мышцы способствует инактивации ТТ, рассмотрен в главе 2. Анестезия охлаждением облегчает растяжение, вытормаживая болевой рефлекс и спинальный рефлекс на растяжение. Экспериментально точный механизм этих эффектов хладагента еще не выяснен, но с физиологической точки зрения они могут быть достигнуты за счет торможения на спинномозговом уровне, нисходящего торможения и торможения активности ТТ.
Быстроиспаряющаяся жидкость оказывает свое влияние на мышцу не за счет прямого охлаждения ее, поскольку холод достигает только подкожной клетчатки, а опосредованно через кожные афферентные нервы. Непрямой кожный механизм анестезии охлаждением подтверждается тем фактом, что массаж льдом кожного участка между большим и указательным пальцами с такой же эффективностью уменьшает зубную боль, как транскожная электрическая стимуляция или акупунктура.
Чтобы больной понимал цель растяжения и распыления на поверхность кожи быстроиспаряющейся жидкости, врач говорит ему, что процедура направлена на «блокирование активности ТТ», а анестезия охлаждением «прерывает в спинном мозге нервную связь, которая проводит мышечные ощущения» и таким образом уменьшает ее болезненность.
Контрольное изучение влияния флюорометана на величину пассивного сгибания бедра у здоровых субъектов показало, что этот хладагент увеличивает диапазон движения, что, по-видимому, связано с элиминацией латентных ТТ, которые ограничивали данное движение.
Спинальное торможение. Насильственное растяжение мышцы, содержащей активные ТТ, блокируется болью и рефлекторным спазмом, которое предотвращает дальнейшее растяжение. Быстроиспаряющаяся жидкость вызывает снижение возбудимости мотонейронов, что в свою очередь ведет к уменьшению вероятности произвольного или рефлекторного сокращения мышцы.
При попадании струи хладагента на кожу она вызывает резкое изменение многих сенсорных модальностей. Струя холодной жидкости всегда стимулирует холодовое и тактильное ощущения, а в некоторых случаях — ощущение боли. При снижении температуры кожи на глубине залегания сенсорных нервов до 10°С под действием этой жидкости чувствительность исчезает. С целью минимизации адаптации тактильных рецепторов к повторной стимуляции рекомендуется проводить ее только после восстановления нормальной температуры кожи и лежащих в ней рецепторов и сенсорных волокон. По мере продвижения струи хладагента по поверхности кожи параллельно мышечным волокнам стимулируются все новые группы рецепторов, в результате чего в ЦНС поступает большое количество сигналов, вызывающих ориентировочный рефлекс, который выторма-живает другие рефлекторные ответы.
Эксперименты по ишемическому сокращению мышцы показали способность распыленного на поверхность кожи над мышцей хладагента модулировать миогенную боль.
Рис. 12. Схема нервных путей, объясняющая эффективность действия хладагента, нанесенного на поверхность кожи над активной миофасциальной триггерной точкой.
Внезапная холодовая и тактильная стимуляция струёй хладагента вытормаживает боль и рефлекторный спазм, которые в противном случае препятствуют пассивному растяжению мышцы. Вытормаживание происходит в задних рогах спинного мозга (черный прямоугольник).
В экспериментах измеряли переносимость больным глубокой боли, вызванной сокращением мышц предплечья при наложенном кровоостанавливающем жгуте, как во время аппликации хладагента на кожу, покрывающую эти мышцы, так и без нее. Распыление хладагента на кожу предплечья увеличивало эту переносимость в два раза. Орошение хладагентом кожи предплечья при достижении предела переносимости боли снимало боль до такой степени, что можно было произвести дополнительное ишемическое сокращение. Снятие боли нельзя объяснить рефлекторными изменениями в кровообращении мышцы.
Тесная рефлекторная взаимосвязь между кожной чувствительностью и функцией лежащей под ней мышцы показана при изучении рефлексов отдергивания у человека на болевую стимуляцию кожи туловища и ног. Болевая стимуляция кожи вызывает увеличение и уменьшение ЭМГ-активности, причем активность мышц, находящихся ниже участка стимуляции, облегчается, тогда как активность других мышц, как правило, вытормаживается. В активности мышц при кожной стимуляции выделяются ранний и поздний ответы. Ранние ответы, по-видимому, вызывают движение, которое уравновешивает вес конечности и он остается постоянным независимо от локализации стимула. Поздние ответы вариабельны и после повторных стимуляций вызывают отдергивающее от стимула движение, т. е. они отражают процесс обучения. Кожные рефлексы спины и живота также вызывают избегающее стимул движение.
Нисходящее торможение. Согласно теории управления входом (gate control) болевых сигналов, последние модулируются тормозными механизмами на уровне спинного мозга и выше. Одним из старейших методов снятия боли, используемым в народной медицине, является «противовесная боль» (гиперстимуляционная аналгезия). В специальных исследованиях показано, что массаж льдом приводит к значительному снижению боли и по своей эффективности не отличается от транскожной электрической стимуляции и акупунктуры. Авторы считают, что в основе уменьшения боли в этих случаях лежит активация нисходящей системы, вызывающей аналгезию.
Торможение триггерной точки. Аппликация струи хладагента действует подобно сенсорному входу от кожи, выключающему механизм обратной связи, который поддерживает активность ТТ.
Ответы на растяжение и анестезию охлаждением
В течение нескольких дней после лечения у больных наблюдают отдаленные результаты.
Положительный результат. После эффективной миофасциальной терапии и разъяснения причины возникновения болей от миофасциальных ТТ пациенты обычно стараются обращать большее внимание на свои мышцы, чтобы избежать реактивации ТТ они также обучаются инактивировать их самостоятельно.
Отрицательный результат. Если в интервале от нескольких минут до нескольких часов после растяжения и обезболивания пациент почувствовал сильную спастическую боль, то причиной ее может быть реакция латентных ТТ в мышце-антагонисте на необычное ее укорочение во время лечебного растяжения мышцы, пораженной активными ТТ. Активацию на укорочение предотвращают систематическим последовательным лечением мышц-агонистов и антагонистов. Чаще такая реакция встречается в мышцах-сгибателях, таких как двуглавая мышца плеча, сгибатели пальца и задние мышцы голени. Лечебное растяжение грудиноключично-сосцевидной мышцы или квадратной мышцы поясницы на одной стороне, по-видимому, активирует латентные ТТ в одноименной мышце на противоположной стороне. Лечение подлопаточной мышцы может вызвать активацию ТТ в надостной и подостной мышцах.
Когда пациент приходит к врачу с жалобами на «сохранившуюся боль» необходимо в первую очередь точно выяснить паттерн отраженной боли. Если болевой паттерн несколько отличается от такового, установленного до лечения, то он скорее всего вызван активацией ранее менее активных ТТ, находящихся в другой мышце миотатической единицы. Если это новый болевой паттерн, то следовательно активировалась новая миофасциальная ТТ.
Причины безуспешности лечения
Провоцирующие факторы. В тех случаях, когда активная миофасциальная ТТ не угашена после правильно проведенной лечебной процедуры, следует искать провоцирующие факторы.
Неправильное выполнение лечебной процедуры. Если хладагент апплицируется только на референтную зону, где больной чувствует отраженную боль и не апплицируется на кожу, покрывающую пораженную мышцу, то лечение не приведет к желаемому результату. Боль, отраженная в одну и ту же область от ТТ, находящихся в мышцах, отдаленных друг от друга, не исчезнет, если лечебной процедуре были подвергнуты только некоторые из этих мышц.
Напряжение пациента. Для эффективного пассивного растяжения пациент должен произвольно расслабить мышцы.
Неправильное проведение обезболивания. Действие хладагента становится менее эффективным, если он наносится на кожу более быстрым движением, чем нужно, или если распылитель подносят очень близко к поверхности кожи. Чтобы не вызвать переохлаждение мышцы, нельзя допускать частого повторного или медленного распыления хладагента на один и тот же участок кожи. Для того чтобы рефлекторный ответ кожи при действии на нее хладагента вызывал расслабление мышцы, распыление нужно проводить по линии мышечных волокон, которые максимально напряжены.
Неправильное растяжение мышцы. ТТ остаются не инактивированными, если пассивное растяжение мышцы проводить недостаточно сильно или резкими движениями. Сильное растяжение непосредственно перед распылением хладагента может вызвать болезненный спазм мышцы и серьезно нарушить релаксацию.
Неполное растяжение. Если пораженная мышца растянута не на полную длину, то в ней остается резидуальное уплотнение. Если растяжение ограничено структурными нарушениями, такими как старый перелом, остеоартрит или идиопатический сколиоз, то следует проводить другую миофасциальную терапию.
Послелечебные последствия. Если сразу же после процедуры растяжения и обезболивания кожу не согревать горячим компрессом или пледом, то больной чувствует послелечебную болезненность в мышце. Большая вероятность рецидива активных ТТ возникает в тех случаях, если больной после лечебной процедуры не провел серию активных движений, обеспечивающих полное сокращение и растяжение леченой мышцы для восстановления ее нормальной функции.
Неполное растяжение и обезболивание требуют проведения дополнительных циклов растяжения и обезболивания, причем после каждого цикла кожу нужно согревать. Лечение считается законченным только после того, как будет достигнут полный объем активных движений, вовлекающих леченую мышцу.
Хроническое заболевание мышц. Если не устранены реактивирующие или провоцирующие факторы, то заболевание переходит в хроническую форму.