- •§ 3. Оценка микросоциального фактора и его влияние на психическое развитие ребенка
- •§ 4. Рекомендации по патопсихологическому изучению детей раннего и дошкольного возраста
- •1.3. Принципы построения патопсихологического обследования детей
- •1.3.1. Подбор экспериментальных методик
- •1.3.2. Примерная схема патопсихологического обследования нарушений психической деятельности ребенка младшего и среднего школьного возраста
- •6.1. Минимальная мозговая дисфункция
- •6.2. Нарушения межполушарного взаимодействия
- •6.3. Расстройства речи
- •Подострые психогенные расстройства (реактивные состояния)
- •Патопсихология эпилепсии
- •1.3. Принципы построения патопсихологического обследования детей
- •2. Методы исследования
- •2.1. Особенности исследования психических процессов и состояний у детей
- •2.2. Патопсихологическое обследование детей дошкольного возраста
- •2.3. Исследование психических процессов у детей школьного возраста
- •2.4. Нейропсихологическое обследование детей
- •3. Зак. 367 /-с
- •Контрольные вопросы
- •3. Методы исследования
- •3.1. Методы интегральной оценки личности ребенка в контексте его социальной ситуации развития
- •3.2. Методы исследования структурных компонентов личности
- •1 23456
- •Контрольные вопросы
- •4.2. Первичные и вторичные дефекты
Подострые психогенные расстройства (реактивные состояния)
Эти расстройства возникают в ответ на трудные жизненные обстоятельства, обычно лишенные остроты, внезапности и массивности, но, как правило, длительно продолжающиеся. Именно поэтому в этих случаях нет такого интенсивного действия на психику, которое ее временно как бы выключало, защищая от разрушения.
В самом раннем возрасте патогенной может оказаться лишь ситуация, угрожающая инстинктивной жизни ребенка, оставляя его потребности в питании или общении неудовлетворенными. В дошкольном возрасте причиной реактивного состояния могут стать более сложные переживания, связанные с познанием взаимоотношений близких людей (ссоры в семье, развод родителей, появление в семье мачехи или отчима, утрата эмоционально значимой фигуры). У старших детей уже чаще в основе конфликта, приведшего к реактивному состоянию, лежит неудовлетворенность собой, своим положением в семье, разочарование из-за своих неудач или неуспехов в школе. Неправильное воспитание также может быть причиной психогенных реакций. Отсутствие ласки, постоянные запреты и наказания создают серьезное эмоциональное напряжение у детей, и у них чаще, чем у других детей, возникают психогенные реакции. Соматические заболевания повышают готовность к психогенным расстройствам у детей в большей мере, чем у взрослых.
РЕАКТИВНЫЕ ДЕПРЕССИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Интерес к детским депрессиям возник относительно недавно, что объясняется представлениями о детях как о существах изначально от природы счастливых, жизнерадостных, неспособных глубоко и продолжительно переживать свои трудности. Распознаванию детской депрессии мешает также ее своеобразие. В связи с этим замкнутость детей, которая может сочетаться со сниженным настроением, нередко воспринимается как депрессивное расстройство, и наоборот, детская депрессия ошибочно оценивается как замкнутость. Клиническая картина депрессии смазывается особенностями личности ребенка, связанными с его развитием, семейными влияниями, культурой и интеллектуальным развитием. Трудность также и в том, что депрессия может быть одним из симптомов, комплексом переживаний, синдромом или самостоятельной болезнью. Нередко диагностике печали у детей мешает неосознанное стремление родителей не замечать ее, чтобы избежать огорчений усугубления вины, которую они чувствуют из-за неправильного или невнимательного отношения к своим детям. В течение длительного времени врачи и психологи были уверены, что из-за несовершенства детской психики у детей не может быть депрессии. Психоаналитики ставили это в зависимость от недоразвития «суперэго», показателем которого и является депрессия. Кроме того, невозможность возникновения депрессии они объясняли отсутствием до подросткового возраста устойчивого представления о собственном «Я». Другие специалисты в противоположность этому допускают, что у детей может развиться депрессия, однако не в форме, тождественной таковой у взрослых, а в виде симптомов, относящихся к депрессивным проявлениям. Ребенок, утратив имевшееся благополучие, может переживать чувство беспомощности и пассивного смирения вместо выраженных проявлений депрессии от плохого обращения или из-за утраты объекта любви. Депрессивные чувства у детей маскируются симптомами, как будто не относящимися к ним. Сниженное настроение у них не может сохраняться долго, так как они не способны длительно выносить печальные чувства. Существует также предположение, что проявления детской депрессии могут быть преходящими отклонениями в развитии. Это мнение основано на распространенности у здоровых детей симптомов сниженного настроения. Против этого взгляда говорит то, что эти симптомы не являются стойкими и не нарушают адаптацию. Детская депрессия рассматривается как разновидность соответствующего расстройства взрослых. Основание такого подхода — генетические, биохимические и физиологические характеристики депрессии.
Реактивная депрессия проявляется печальным видом, жалобами на переживания грусти, легким появлением слез, сниженным настроением, стремлением к одиночеству, безнадежностью, пессимизмом, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, приводящей к повышенной утомляемости и падению активности. Наряду с этим обычно появляются мысли виновности и уничижения (с ипохондрическим и суицидальным содержанием или без него).
Распространенность, Оценка распространенности депрессии у детей зависит от особенностей популяции, возраста, принятой дефиниции депрессии, типа использованного метода выявления и способности информантов дать отчет о своем состоянии. J. Н. Kas-hani (1984), обследовав 955 детей 9-летнего возраста, обнаружил у 1,8% «большие депрессии» и еще у 2,5% - «малые депрессии». У дошкольников выявлено больше страдающих депрессией (2% -с большой депрессией и 7% — с малой депрессией). Из детей и подростков с длительной депрессией средней тяжести более 75% составили школьники, а из них около половины — подростки 11-14 лет. Среди них 1/3 были мальчики и 3/4 - девочки. Среди амбулаторных психических больных детей 1% с депрессивными расстройствами. 82% пациентов страдают невротической депрессией, 8% — эндогенной, 3% — анаклитической и у двух больных диагностирован маниакально-депрессивный психоз. Среди психически больных подростков 25—30% имеют депрессивные проявления. Депрессия выявлена у 45% учащихся ПТУ и у 7% учеников средних школ, а среди подростков, состоящих на учете в ПНД, - 8,5%. [Сосюкало О. Д. и др., 1988]. Отмечается частое сочетание депрессии с другими психическими расстройствами. Дети, поступающие в соматические отделения, нередко обнаруживают сниженное настроение и соответствующее поведение. Из 100 соматических больных детей (7—12 лет) у 11 обнаружены депрессивные проявления. У многих депрессивных детей имеются соматические симптомы, большая часть из них — расстройство желудочно-кишечного тракта.
Клинические проявления. Детская депрессия не специфическое заболевание, а синдром, входящий в состав той или иной болезни. Как правило, наличие расстроенного настроения в течение значительного времени (более 2 недель) и отдельные проявления уничижительных мыслей достаточны для диагноза депрессивного расстройства. У детей чаще вместо типичных симптомов сниженного настроения наблюдаются такие проявления (эквиваленты), в основе которых лежат аффективные расстройства. Диапазон взглядов на депрессию у детей охватывает, с одной стороны, отрицание депрессии как таковой, с другой — указания на высокую распространенность депрессий даже у нормальных детей. С. P. Malmquist
(1975) считает, что депрессивная симптоматика встрегается в рамках следующих расстройств.
1. В ассоциации с органическим заболеванием:
а) симптоматика - часть патологического процесса;
б) вторичная (реактивная) симптоматика по отношению к органическим проявлениям.
2. Депривационные синдромы, связанные с эмоционально обедненной средой:
а) анаклитическая депрессия;
б) лишенный эмоциональности тип характера.
3. Синдромы, связанные с трудностями формирования инди- видуальности:
а) проблемы отрыва от семьи — индивидуализация;
б) школьные фобии с депрессивным компонентом.
4. Латентные типы:
а) связанные с потерей значимого для больного объекта;
б) неспособность принять недостижимые идеи;
в) депрессивные эквиваленты (с депрессивным или без де- прессивного аффекта);
г) маниакально-депрессивный психоз;
д) безмотивные типы характера (общая ангедония);
е) обсессивный характер (компенсированная депрессия).
5. Подростковые типы:
а) расстройство настроения;
б) реактивные состояния;
в) шизофреническая депрессия;
г) депрессия.
В детские невротические расстройства настроения включают острые, хронические и маскированные депрессии. Эти расстройства настроения понимаются как проявления депрессивного аффекта большой продолжительности, ассоциирующегося с ухудшением личностного, социального и соматического функционирования. В более тяжелых случаях отмечаются отставание развития, чувство отчаяния и суицидальные мысли. При маниакально-депрессивном психозе расстройства эффективности наиболее стойкие и сочетаются с нарушениями поведения. Депрессия при этом может быть явной или обнаруживаться лишь с помощью прожективных методик либо в форме фантазий. Редко депрессии детей имеют более полное сходство с такими же расстройствами у взрослых. Маскированные и хронические разновидности отличаются от невротических реакций продолжительностью, интенсивностью, упорством и развитием клинической картины, так же как и более продолжительными личностными изменениями. Депрессии развиваются следующим образом: еще до манифестации расстроенного настроения в переживаниях больных уже появляются депрессивные темы. Если психологическая защита в форме фантазий не справляется, не разрешаются трудности, приведшие к переживаниям, то появляется словесное их отображение. Если не срабатывает и второй уровень защиты, то депрессия проявится соответствующим настроением и поведением. Однако вряд ли это объяснение универсально.
Выделяют три подтипа депрессии: первый подтип, чаще наблюдающийся у 6-8-летних детей, он связан главным образом с эффективностью, при нем наблюдаются печаль, плач, беспомощность, безнадежность, погруженность в свои переживания в связи с потерянностью, отрывом и воспитанием. Второй подтип — у 8-12-летних школьников, он отличается низкой самооценкой, отрицательно воспринимаемым другими высокомерием, страхом быть использованным и предположением продолжающихся неудач или несчастий. Реже встречается третий подтип (у детей старше 10 лет), характеризующийся чрезмерным чувством вины, карающей самооценкой, пассивными и активными мыслями о самоповреждениях и желании возвращения утраченного. С возрастом меняется не только подтип, но и увеличивается число симптомов. У детей чаще депрессии проявляются фантазиями (в мечтах, рисунках, спонтанных играх), реже и менее отчетливо в словесном выражении, и еще реже они выявляются в расстройстве настроения и поведения. Описывают также два типа депрессий с низким и высоким нейротизмом. Депрессия с низким нейротизмом протекает длительно, с флюктуациями (колебаниями интенсивности). Депрессия в сочетании с высоким нейротизмом характеризуется коротким течением и симптоматикой, связанной с психотравмиру-ющими событиями. Детская депрессия характеризуется переживанием истинной или воображаемой утраты эмоционально значимой фигуры. При этом ребенок не способен достичь желаемой цели или не может установить защитную зависимость. Отсутствие компенсаторной зависимости приводит к снижению самооценки, которая выражается отчаянием, изоляцией, лживостью и воровством. Могут быть и явные депрессивные переживания, но они подавляются детьми, в особенности тогда, когда они враждебны или агрессивны. Маскированная депрессия у детей не обязательно причина или даже основная составляющая психопатологии, она может быть лишь частью общего расстройства.
Депрессивная симптоматика у детей раннего возраста. К соматическим депрессивным эквивалентам относят «колики 3-го месяца», младенческую экзему, ассоциированную с приступами сильного плача, яктацию, игру с калом и поедание его. Депрессивными симптомами считают также расстройства сна (бессонницу, ночные страхи), боли в животе после 1-го года жизни, энурез, бессонницу, симптом пика, выпивание мочи, безудержную мастурбацию, упорную анорексию, энкопрез, двигательные стереотипии, тики, головные боли, слезливость.
Особенности симптоматики депрессии в дошкольном возрасте. Многие специалисты в настоящий момент утверждают, что депрессивные проявления у дошкольников не являются редкостью, однако, как правило, просматриваются не только педагогами, но и врачами. Объяснить это можно атипичностью депрессивных симптомов у детей. В подавляющем большинстве случаев у дошкольников имеют место не признаки расстроенного настроения, а их эквиваленты. Среди соматических симптомов, маскирующих аффективные нарушения, расстройства пищевого поведения, кишечные колики, расстройства сна, потеря массы тела, энурез! энкопрез, головные боли, тики и др. Нарушения поведения, замещающие расстройства настроения, различны: отказ от участия в живых, эмоционально насыщенных играх, затруднения при концентрации внимания в процессе занятий, ухудшение усвоения знаний, стремление к уединению или, наоборот, нежелание покинуть общество взрослого в поисках поддержки, защиты, легкое вступление в ссоры, драки, аутоагрессия, стремление к разрушительным действиям, появление таких привычек, как сосание пальцев, обкусывание ногтей, раскачивание и др. Перечисленная симптоматика может встречаться самостоятельно, перемежаться с психическими нарушениями или сочетаться с ними. У детей этого возраста наблюдают также раздражительность, плаксивость, аффективные вспышки, могут быть также апатия, равнодушие, безучастность или, что значительно реже, грусть, скука, задержка интеллектуального, речевого развития. Возможны также идеи самообвинения, мысли о смерти, просьбы о наказании, суицидальные высказывания и намерения.
Особенности симптоматики депрессии у школьников. В детстве сознание еще не интериоризировано, поэтому ребенок не вовлекается в интеллектуальные конфликты, а вместо этого возникают психосоматические или поведенческие симптомы. Лишь у части детей оказалось возможным выделить некоторые типичные для взрослых симптомы: чувство вины, самообвинение, идеи греховности, страх обездоленности, классическую меланхолию с печалью, отставанием в развитии, заторможенностью, суицидальными намерениями и характерным симптомом утренней усталости. Среди психосоматических симптомов энурез, расстройства сна (ночные страхи), манипуляции с гениталиями, приступы плача и рыданий. Кроме того, наблюдаются агрессивность, побеги из дома, мутизм, «школьная головная боль». Из психических симптомов наиболее показательны плохая социальная приспособляемость, тревога, заторможенность и склонность к уединению, были также отмечены раздражительность, чувство неуверенности, нежелание участвовать в игре, затруднения в учебе, чрезмерное переживание ответствености за свои школьные успехи, сосредоточение на своем здоровье, нарушения отношений с коллективом, эмоциональная лабильность, страхи, мрачность, грустные мысли, подавленность, суицидальные мысли и реже поступки, мысли о неполноценности, вине, греховности. По частоте встречаемости проявления депрессии у детей располагаются в следующем порядке. 1) утрата интереса к эмоциональным играм и учебе (у 66% депрессивных детей); 2) затруднения при выполнении школьной программы (у 51%); 3) желудочно-кишечная симптоматика (у 40%); 4) страх посещения школы, прогулы занятий (у 31%); 5) энурез (у 30%); 6) нарушения поведения (у 26%); 7) расстройства сна (у 23%); 8) неопрятность, пренебрежительное отношение к своему внешнему виду (у 21%); 9—10) чрезмерное пристрастие к сладкому, уходы из дома (у 20%); 11) головная боль (у 14%); 12) энкопрез (у 11%); 13) сосание пальцев (у 8%); 14) «сердечные жалобы» (у 2%). Степень вероятности появления других симптомов не уточнена. Кроме того, наблюдаются тревога, заторможеность, уменьшение двигательной и психической активности, усталость, другие соматические жалобы, неудовлетворенность, падение энтузиазма, плаксивость, чувствительность, раздражительность, недостаток интереса и неспособность получать удовольствие от активности, нормальной для возраста, потеря аппетита, снижение массы тела.
Особенности симптоматики депрессии у подростков. По
мере того как дети становятся старше и особенно когда переходят на этап взросления, их депрессивная симптоматика становится все более похожей на проявления депрессии взрослых. Из психосоматических симптомов наиболее частый — головная боль, однако встречаются расстройства сна, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (анорексия, запор) и сердца. Бронхиальную астму, экзему, ожирение, падение массы тела, тики, язвенный колит и пептическую язву также пытаются связать с депрессией. Среди психической симптоматики наиболее часты грустные мысли, суицидальные намерения, переживание своей неполноценности, подавленность, нарушения деятельности, трудности в работе, апатия, вспышки гнева, тоска, страхи, колебания настроения, нарушение сосредоточения, болезненное бесчувствие, утрата интересов, ипохондрия. К специально выделяемым поведенческим эквивалентам относят: асоциальное, делинквентное поведение, нарушение приспособляемости к обществу, пристрастие к психически активным веществам. У младших подростков наиболее часто встречаются заторможенность, робость, замкнутость (в 53% случаях), нарушения поведения (51%), трудности приспособления к школе (42%), плаксивость (39%), нарушения сна (35%), нарушения пищевого поведения (30%), ревность к брату или сестре (26%), необычная зависимость от взрослых (18%), энурез (15%). По другим данным, у 14-15-летних в клинической картине депрессий преобладают дисфории и психопатоподобные эквиваленты, а у 16—17-летних — широкий спектр типичных вариантов депрессии. Об опасности депрессий можно судить по тому, что 12% всех самоубийств в США совершают подростки, причем в большинстве случаев делают это в депрессивном состоянии. Клинические проявления депрессий различаются в зависимости от пола. Девочки в основном пассивно сдержанны, сверхадаптивны! и покорны. Мальчики часто возбуждены, агрессивны, асоциальны, склонны к одиночеству, немотивированному плачу, и у них часто обнаруживается энкопрез.
Сочетание заболеваний (коморбидность). Почти у 80% больных с «большой депрессией» имеются и другие психические расстройства, чаще других — это различные формы дистимий (38%), что позволяет называть такие состояния двойной депрессией. Кроме того, к расстройствам настроения могут присоединяться поведенческие нарушения и т. д.
Различия между патопсихологическими синдромами при детской шизофрении и РДА.
Аутические расстройства относятся к искаженному психическому развитию. При искаженном развитии наблюдаются сочетания общего недоразвития, задержки, повреждения и ускорения развития отдельных функций. На первый план выступает выраженная асинхрония психического развития. Искаженное развитие встречается при процессуальных, наследственно обусловленных заболеваниях.
Ранний детский аутизм (РДА) — это неравномерное развитие психики с нарушением преимущественно социального межличностного восприятия и функции общения.
Проявления РДА могут быть замечены у ребенка в возрасте до 1 года: у ребенка поздно возникает «комплекс оживления», он не фиксирует взгляд на лицах, при этом обращая внимание на предметы; бывает негативная реакция на позу при кормлении. Моторное развитие также отличается своеобразием: ребенок на руках у матери может быть либо вялым, либо избыточно напряженным. Формирование навыка ходьбы запаздывает. Часто отмечаются нарушения походки: ходьба на носочках, размахивание руками, подпрыгивание. В дальнейшем развитие ребенка зависит от степени нарушений эмоциональной адаптации.
Причинами возникновения РДА может быть наследственная отягощенность: во многих случаях родители или другие родственники ребенка страдают шизофренией, невротическими расстройствами. По мнению Б.Б. Беттельхей-ма, аутизм возникает как реакция на подавление ребенка со стороны матери, ее эмоциональную холодность. В исследованиях В.Е. Кагана обсуждается возможность считать причиной РДА органическое поражение мозга (преимущественно левого полушария, в том числе речевых зон).
Психологические механизмы развития ребенка с РДА были отражены в работах специальной экспериментальной группы, созданной при НИИ дефектологии АПН СССР. Исследования проводились В.В. Лебединским, О.С. Никольской, Е.Р. Баежной, М.М. Либинич и др. В результате проведенной работы были определены четыре группы детей с
6. з„к. 367
аутизмом в зависимости от интенсивности поражения ба-зальной аффективной сферы.
1-я группа — наиболее тяжелая степень поражения. Наблюдается полевое поведение: ребенок бесцельно перемещается по комнате, может залазить на мебель, прыгать со стульев. Эмоциональный контакт со взрослыми отсутствует, реакция на внешние и внутренние раздражители слабая. Лицо обычно сохраняет выражение глубокого покоя. Речь отсутствует, хотя понимание речи окружающих может быть не нарушено. Дети избегают сильных стимулов: шума, яркого света, громкой речи, прикосновений. Эти раздражители могут вызвать страх. Выражены явления пресыщаемое™. Задачей этого типа эмоциональной регуляции является сохранение себя от воздействия внешнего мира и стремление к эмоциональному комфорту.
2-я группа отличается большей активностью. Ребенок реагирует на физические ощущения (голод, холод, боль). Дети активно требуют сохранения постоянства в окружающей среде: одинаковой пищи, постоянных маршрутов прогулки; они тяжело переживают перестановку мебели, смену одежды. При этих изменениях дети отказываются от пищи, могут утратить навыки самообслуживания. Проявления такого состояния заметны с 2—3 лет.
Как правило, у детей этой группы встречаются стереотипные действия, направленные на стимуляцию органов чувств: надавливание на глазные яблоки, вращение предметов перед глазами, шуршание бумагой, прослушивание одних и тех же пластинок. Вестибулярный аппарат стимулируется прыжками, раскачиванием вниз головой и т. п. Речь в основном состоит из однотипных речевых штампов — команд, адресованных любым присутствующим. Возможно и выполнение простых просьб, исходящих со стороны матери. Характерна чрезмерная связь с матерью, невозможность отойти от нее даже на короткий срок. Иногда отмечается сочетание холодности, нечувствительности к эмоциям других людей с повышенной чувствительностью к состоянию матери.
3-я группа характеризуется наличием речи в виде эмоционально окрашенного монолога, ребенок способен выразить свои потребности. Отмечается противоречивость побуж-
162
дений: стремление к достижению цели при быстрой пресы-щаемости; пугливость, тревожность и потребность в повторном переживании травмирующих впечатлений. Часто встречаются агрессивные действия, пугающие сюжеты рисунков (изображения пожаров, бандитов и т. д.).
4-я группа РДА является наименее тяжелой. Дети способны к общению, у них сохранены интеллектуальные функции. Однако речь с аграмматизмами, нарушено употребление местоимений. Выражена чрезмерная потребность в защите, ободрении, эмоциональной поддержке со стороны матери. У ребенка этой группы не хватает гибкости, разнообразия поведения, часто возникают ритуальные формы поведения как защита от страхов. Круг общения ограничен только близкими, хорошо знакомыми людьми. В ходе развития ребенка возможно как улучшение освоения навыков общения, постепенная адаптация, так и регресс, утрата ранее приобретенных навыков.
Дети с аутизмом нуждаются в лечении, психолого-педагогической коррекции нарушений и, прежде всего, правильной воспитательной работе в семье. Для них нежелательным является разрыв с матерью, привычным семейным окружением. В связи с этим желательно проведение обследования в присутствии матери, в некоторых случаях и дома у ребенка. Категорически противопоказано помещение этих детей в психиатрический стационар.
При патопсихологическом обследовании детей с РДА желательно соблюдать следующие рекомендации:
дать возможность ребенку обследовать помещение, убрав предварительно острые, бьющиеся и т. п. пред меты;
избегать зрительного и тактильного контакта с ребен ком в первые минуты обследования;
в течение всего обследования говорить тихим голо сом, не делать резких движений, не использовать круп ные, яркие, резко звучащие игрушки;
предлагать ребенку 2—3 однотипных задания и сразу позволять ему прекращать деятельность, если насту пает пресыщение.
Дети 1—2-й группы практически недоступны продуктивному контакту, не способны к выполнению обычных пато-
6* 163
психологических методик. При обследовании детей 3—4-й группы удается установить с ними контакт. Здесь отмечается различный уровень и неравномерность достижений, развития интеллекта, наличие особенностей мышления в виде разноуровневости, разноплановости суждений. При выполнении графических проб часто отмечается обеднение рисунка, наличие стереотипии. В некоторых случаях рисунки отражают страхи, агрессивные тенденции. У многих детей с РДА встречаются своеобразные творческие способности к рисованию, музыке, некоторые дети пишут стихи и рассказы.
Важной задачей патопсихолога и врача является дифференциация РДА от других нарушений развития: олигофрении, алалии, шизофрении и т. д. При этом следует обратить внимание на наличие таких характерных признаков, как: отсутствие жестикулярного и мимического общения при аутизме и наличие его при алалии, наличие эмоциональной откликаемости при олигофрении и отсутствие ее при РДА. Диагностика РДА проводится с 3-4 лет, хотя ранние признаки заметны еще до года.
Разработанная В.В. Лебединским, О.С. Никольской и др. программа постепенной реабилитации, обучения и воспитания детей с аутизмом приводит к значительному прогрессу в их развитии, коррекции страхов и агрессивного поведения. Представляет интерес и опыт Б.Г. Кравцова, применяющего активную арт-терапию в развитии детей с РДА.
Одной из основных задач деятельности психолога, направленной на преодоление аутизма, является работа с родителями. Важно обучить родителей такого ребенка навыкам общения с ним, рассказать об особенностях восприятия, эмоций, мотивации при аутизме. Основные усилия родителей должны быть направлены на создание эмоционального, психологического комфорта, чувства уверенности и защищенности, а затем, постепенно, осторожного введения новых навыков, форм поведения.
При тщательном наблюдении и анализе поведения ребенка можно выявить, какие из внешних стимулов являются привлекательными, а какие — пугающими. Если ребенок погружен в игры-манипуляции с предметами, нужно постепенно стремиться придать им смысл: выкладывание рядов из кубиков — «строим поезд», разбрасывание кусочков
164
бумаги — «устроили салют» и т. д. При многократном проигрывании или изображении различных сюжетов возможно обучение правильному восприятию и выражению эмоций, понимание собственных чувств и стремлений.
При своевременном (в возрасте 3—5 лет) целенаправленном обучении и медикаментозной коррекции возможно значительное уменьшение проявлений аутизма к 7 годам, вплоть до возможности обучения в обычной школе.
При аутизме 1 -и и 2-й группы, наличии агрессии и нарушений влечений, а также для детей 3-й группы желательно обучение на дому. Им необходима постоянная психологическая коррекция.
Детская шизофрения Наиболее существенным изменением познавательной деятельности при шизофрении является нарушение избирательности в структуре широкого круга познавательных процессов.
У детей с благоприятно протекающей шизофренией отсутствуют ролевые игры, они не играют в сюжетные игры, не принимают социальных ролей, не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные межличностные отношения (семейные, профессиональные). Содержание их игр в одиночку необычно.
Увлечения их односторонни (прослушивают одни и те же мелодии, читают одни и те же сюжеты), продукты их творчества однообразны. Увлечения оторваны от реальности, бессодержательны: сочинения бессмысленных стихов, вычерчивание маршрутов транспорта в вымышленных городах. Увлечения могут быть результатом рано проявившегося интереса к цифрам, шахматам, музыке. Круг интересов ограничен развитием односторонних способностей, которые могут достигать достаточно высокого уровня.
У детей раннего возраста отмечается глубокий познавательный дефицит за счет патологии речи или из-за недоразвития репрезентативной и символической систем. Обнаруживается тяжелое нарушение социального приспособления.
Отмечается также особая неравномерность нарушения интеллектуальной деятельности: трудности выполнения заданий наглядно-конкретного характера при достаточной сохранности вербального мышления и склонности этих больных к вербальным суждениям.
Затруднено овладение орудийными функциями предметов, т. е. у них страдает та сторона психического развития, которая в первую очередь связана с развитием социальных контактов и с усвоением социального опыта.
Асинхронно формируются различные сферы психической деятельности у детей, больных шизофренией: гипертрофировано развитие абстрактных понятий и их недостаточное организующее влияние на формирование перцептивных обобщений.
Дети, больные шизофренией, стойко опережают здоровых сверстников на всех возрастных этапах по уровню развития обобщения. Неравномерно развивается операционная сторона восприятия. Имеются определенные затруднения в оперировании предметными изображениями при сохранном оперировании более формальными геометрическими изображениями. Страдают те стороны предметного восприятия, которые формируются под воздействием предметной практики.
Избирательность мышления (актуализация знаний) на всех возрастных этапах значительно хуже, чем у здоровых детей. У больных формирование избирательности восприятия улучшается с возрастом, однако отстает от такового у здоровых. У больных шизофренией по сравнению со здоровыми детьми меньшая избирательность познавательной деятельности. У них менее устойчивый характер связей и отношений, лежащих в основе формирования обобщенных образцов-эталонов, общих представлений и понятий.
Существует связь между «формализмом» и необычностью мышления, характерной для больных шизофренией. Суть формального подхода к анализу действительности состоит в игнорировании фактора значимости, в отсутствии иерархии, в рядополо-женности свойств и отношений. Формальное понятие внутренне родственно псевдопонятию и комплексу. Любой формально общий признак может быть положен в основу обобщения предметов. Крайний вариант — «вербальный комплекс», когда предметы объединяются по чисто словесной общности и при этом не учитывается, что одно и то же слово может иметь разные значения и обозначать разные признаки (плащ и ночь обобщаются на том основании, что «могут быть длинными»). Такой формальный подход позволяет сближать далекие, разнородные объекты и понятия, что создает впечатление необычности, оригинальности, чудаковатости мышления. Эти закономерности позволяют объяснить «формальную» сохранность интеллекта, склонность к схематизму, формально-отвлеченному мышлению, возможность выполнения довольно сложных видов мыслительных задач, требующих ориентировки в реальных жизненных отношениях, неадекватность обобщений и суждений, основывающихся на необычных, малозначимых, латентных свойствах и отношениях.
Этиология и патогенез шизофрении. Шизофрения — болезнь с наследственной предрасположенностью. Возникновение шизофрении, т. е. реализация предиспозиции, зависит от провоцирующих стрессов. Вызвать эти стрессы могут как биологические (соматические заболевания), так и социальные (трудно переносимые жизненные события) факторы или их комбинации.
Психоаналитигеский подход. Основным расстройством при шизофрении является нарушение формирования «эго», которое влияет на понимание личностью реальности и управление внутренними потребностями, что может, в частности, привести к расстройству психосексуального развития, агрессивному поведению. Нарушение организации «эго» возникает в результате неправильных взаимоотношений между младенцем и матерью. Возникший между ними симбиоз не может позволить ребенку отделиться от матери и развиваться вне ее близости [Mahler М., 1955]. Больной не способен установить устойчивые межличностные взаимоотношения, основой которых могло бы стать чувство безопасности, возникающее при наличии тесной привязанности между матерью и ребенком. Основное расстройство при шизофрении — неспособность достигнуть различения между самим собой и окружающей средой. Другое предположение - дефект «эго» - вызывает возникновение враждебности и агрессии, разрушают связь мать-младенец и создают незащищенность от возможных стрессов. Возникновение шизофрении у подростка объясняют тем, что слабое «эго» не способно справиться с возросшими внутренними потребностями, необходимостью отделиться, утвердить собственную личность, удовлетворить потребность к независимости. Различные симптомы имеют символическое значение для каждого больного. Мысли о конце света указывают на переживания больным крушения собственного внутреннего мира. Бред или галлюцинации — заместительная попытка создать новую реальность или выразить потаенные страхи или побуждения. Тревога больных — следствие тревожности их матерей, приведшей к дезинтеграции функции «эго» (S. Sullivan).
Теория обугения. В детском возрасте больные шизофренией усваивают иррациональные реакции и образы мышления, подражая своим родителям, которые сами имеют выраженные эмоциональные трудности. Неспособность освоить социальные взаимодействия — причина нарушенных межличностных связей.
Теории, касающиеся роли семьи. Будущий больной шизофренией попадает в условия, когда он должен сделать выбор между двумя альтернативами, которые вызывают у него замешательство и являются непереносимыми (G. Bateson). Другие варианты теории: 1) «расщепление» между родителями (один из родителей очень близок к ребенку противоположного пола); 2) перекос в сторону связи с одним из родителей (состязание в силе, при котором один из родителей является доминирующим) (Т. Lidz); 3) подавление эмоциональных отношений в семье «псевдовзаимными» и «псевдовраждебными» вербальными связями и общением характерным и единым способом.
Социальные теории. В происхождении шизофрении играют роль урбанизация и индустриализация. При этом обращается внимание на стрессы, связанные с фактом проживания людей в промышленных городах.
Биологигеские теории. Генетические факторы. Наследственное предрасположение к шизофрении определяется несколькими генами. Генетическое происхождение заболевания подтверждается родством, т. е. тем, что в семьях, больных шизофренией, больше риск заболевания, чем в популяции (1%). При этом чем ближе кровное родство с больным, тем больше вероятность заболевания шизофренией. Так, у родителей (братьев, сестер) этот риск составляет 10—12%, у дедов, бабушек (дядей, теток, кузенов) - 5-6%, у внуков - 3%. Наиболее убедительные доводы в пользу наследственного предрасположения к шизофрении получены при изучении близнецов. У двуяйцевых близнецов риск заболевания 12-15% (как у братьев и сестер), у однояйцевых —31— 78%. Опасность заболеть шизофренией зависит от биологического родителя, а не от приемного. Риск заболевания усыновленного (удочеренного) ребенка такой же (10—12%), как если бы этот ребенок воспитывался своими биологическими родителями.
Биологические факторы. Предполагается, что предрасположение к шизофрении через гены передается или в форме биохимического дефекта, или нарушением развития определенной структуры в ЦНС.
Дофаминовая гипотеза. Шизофреническую симптоматику связывают с относительным преобладанием в лимбической, а также в кортикальной области дофамина по сравнению с другими нейро-трансмиттерами (веществами, передающими нервный импульс) в синапсе (при контакте нейронов).
Психонейроиммунологигеская гипотеза. Из-за имеющейся активации иммунной системы у больных шизофренией возникновение этого заболевания связывают с вирусным заражением или с аллергией на изменения в организме больного.
Различие детской патопсихологии и детской психопатологии.
По своим целям и решаемым практическим задачам патопсихология направлена на оказание конкретной практической помощи клиницистам, занимающимся проблемами нарушений психики при разнообразных психических расстройствах. Наиболее тесные связи (даже в названии) обнаруживаются у патопсихологии с одним из разделов психиатрии – психопатологией. Названия этих дисциплин состоят из одних и тех же древнегреческих корней: «pathos» – «страдание», «болезнь», «psyche» – «душа», «психика» и «logos» – «изучение» [35]. Таким образом, и патопсихология, и психопатология представляют собой отрасли, изучающие различные проявления нарушений психики.
Однако при всем внешнем сходстве, при общности «объекта» исследования (в качестве которого выступают нарушения психики), между психопатологией и патопсихологией имеются существенные различия. Эти различия заключаются, в первую очередь, в том, что патопсихология является одним из разделов психологии (клинической психологии), а психопатология является отраслью медицины (психиатрии). Таким образом, в силу принадлежности к различным научным дисциплинам психопатология и патопсихология имеют каждая свой специфический предмет исследования, методы исследования и различный категориальный аппарат.
Предметом любой медицинской отрасли, как известно, является болезнь во всех ее проявлениях и связях. Предметом же психологии (а следовательно, и любой ее отрасли) является психика. В отношении психопатологии предметом изучения выступает особая категория заболеваний – психические заболевания, т. е. заболевания, при которых в первую очередь нарушаются именно психические функции (познание и регуляция поведения). Другими словами, можно сказать, что психопатология изучает причины возникновения, особенности проявления, течения, лечения и предотвращения различных психических расстройств.
Патопсихология, как и любая другая отрасль психологии, изучая психику, имеет и свою собственную специфику, так как ее предметом является не просто психика, а психика, нарушенная тем или иным психическим расстройством. Наиболее полно и точно определение предмета патопсихологии дала Б. В. Зейгарник: «патопсихология как психологическая дисциплина исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, она изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга» [8, с.23].
Патопсихология, рассматривая нарушения психики, дает квалификацию психопатологических явлений в понятиях современной психологии, используя общий для всех отраслей психологии категориальный аппарат. Патопсихолог пользуется такими понятиями, как психика, деятельность, общение, личность, познание и т. п.
Психопатология, являясь наукой сугубо медицинской, оперирует главным образом клиническими понятиями, такими, как этиология, патогенез, симптом, синдром и т. д. При этом надо отметить, что эти клинические термины должны быть известны и часто используются в практике патопсихологии, что связано с ее пограничным и прикладным характером. Решение практических задач, которые стоят перед патопсихологией, немыслимо без хорошей ориентировки в клинических особенностях заболевания, а данные патопсихологического исследования обязательно должны соотноситься с психическим статусом больного, с динамикой течения заболевания.
Существенные различия между психопатологией и патопсихологией отмечаются и в области методологии и методики проведения исследований. В практике психиатрии традиционно доминирует клинико-описательный метод исследования психопатологических явлений, что связано во многом с самой природой патологии психики. Как отмечает С. Я. Рубинштейн, эта природа такова, что установить ее удается лучше всего при расспросе и наблюдении. Причем опытный врач-психиатр в большей степени, чем представители других медицинских специальностей, умеет контактировать с больным, обладает искусством выявлять признаки заболевания в ходе наблюдения и беседы с пациентом, расспросов родственников и персонала о его поведении. Надо отметить, что в оценке психического состояния беседа и наблюдение до сих пор занимают основное место, тогда как соматическое состояние больного исследуется многообразными современными лабораторными и экспериментальными методами. Между тем, при анализе патологии психики методы опроса и наблюдения обязательно должны быть дополнены экспериментом, так как именно экспериментальный метод позволяет перейти от описания явления к анализу причин и механизмов симптомообразования.
Патопсихология, являясь отраслью психологии, использует весь арсенал методов, накопленных психологической наукой, и среди них эксперимент занимает ведущее место. В силу специфики предмета и решаемых ею практических задач, можно сказать, что патопсихология является экспериментальной наукой. В патопсихологии накоплен большой опыт экспериментального исследования психики больных, и этот опыт является весьма полезным для психопатологии.
Современный системный подход к исследованию психических расстройств требует их всестороннего рассмотрения, поэтому данные клинического анализа должны быть дополнены данными патопсихологического исследования. Поэтому в последнее время все четче проявляется тенденция к сближению практики исследования нарушений психики в психологии и психопатологии: клиницисты все активнее используют психологические экспериментальные методы исследования, а в патопсихологии (и клинической психологии в целом) существенная роль отводится описательному подходу.
Однако различия в предметной области обеих наук остаются неизменными. Поэтому можно сказать, что психопатолог и патопсихолог подходят к одному и тому же явлению – психическому расстройству – с различных сторон. Для клинициста любые нарушения психики интересны, потому что они являются признаками (симптомами или синдромами) тех или иных психических заболеваний, т. е. в психопатологии акцент делается именно на проявлении нарушений. Патопсихолога же интересуют психические нарушения, так как они раскрывают специфику психики, проявляющейся в особых условиях (в условиях болезни), т. е. для патопсихологии актуальным остается изучение именно психологических феноменов.
Особенности нарушения психики по Л. С. Выготскому определяются:
характером локализации нарушения (в связи с этим принято выделять общий и частный дефекты);
временем поражения (поражение одних и тех же зон коры имеет неодинаковое значение на разных этапах психического онтогенеза);
системным характером нарушений, в которых выделяются первичные (биологически обусловленные) и вторичные (являющиеся производными от первичных, затрудняющих социальное развитие функций) нарушения [7].
Наиболее подробно теоретическое значение патопсихологических исследований для многих общетеоретических вопросов психологии в своих работах раскрыла Б. В. Зейгарник. Она отмечала особую роль патопсихологии в решении следующих общетеоретических вопросов психологии: о роли личностного компонента в структуре познавательной деятельности; о соотношении биологического и психологического в развитии человека; о соотношении распада и развития психики.
Остановимся подробнее на роли патопсихологических исследований в решении данных вопросов, остающихся актуальными и в современных условиях.
1. В отечественной психологии, начиная с работ Л. С. Выготского и его последователей, формируется системный деятельностный подход, в связи с чем преодолевается взгляд на психику как на совокупность отдельных психических функций. Познавательные процессы (восприятие, память, мышление) согласно этому подходу рассматриваются как различные формы предметной осмысленной деятельности субъекта. Характеризуя деятельность вообще, A. Н. Леонтьев выделял в ее структуре мотивационный (личностный) компонент. Следовательно, если рассматривать познавательные процессы как особые формы психической деятельности, то в их структуре обязательно должен быть представлен и мотивационный фактор. Эти теоретические положения требовали своего экспериментального подтверждения, которое достаточно трудно сделать, имея дело с уже сформированными, интериоризированными процессами. В генетическом плане это сделать легче, что и было подтверждено при экспериментальном обосновании теории поэтапного формирования умственных действий Я. Гальперина. Еще одним убедительным подтверждением правомерности положения о роли мотивационного компонента в организации познавательной деятельности являются исследования различных форм нарушений психической деятельности. Так, в экспериментальном исследовании патологии восприятия Е. Т. Соколовой было убедительно показано, как под влиянием различно мотивированной инструкции меняется течение и результат перцептивной деятельности больных. Также экспериментально-психологическим путем (в работах Б. В. Зейгарник и ее сотрудников) была выявлена роль мотивационного компонента в нарушении мышления и памяти. Другими словами, патопсихологические исследования показали, что причиной многих нарушений познавательной деятельности является «мотивационная смещенность» больных.
2. Привлечение патопсихологического материала является целесообразным при решении вопроса о соотношении биологического и психологического в развитии человека. Данные психологических исследований показали, что, хотя биологические особенности болезни и психологические закономерности развития постоянно участвуют в формировании патологических симптомов (например, патологических мотивов), их роль при этом принципиально различна.
В основе формирования личности больного человека лежат психологические закономерности, во многом сходные с закономерностями нормального психического развития. Однако болезненный процесс создает особые, не имеющие аналога в нормальном развитии условия функционирования психологических механизмов, которые и приводят к искаженному патологическому развитию личности. Таким образом, сами биологические особенности болезни не являются непосредственными причинами нарушений психики. Они изменяют ход психических процессов, играя роль условий, в которых разворачивается собственно психологический процесс – процесс формирования аномальной личности.
Этот вывод согласуется с общими положениями отечественной психологии о природе психических функций. А. Н. Леонтьев, вслед за Л. С. Выготским, подчеркивал, что биологически унаследованные свойства составляют лишь одно из условий формирования психики. Основным же условием формирования психических функций является овладение миром предметов и явлений, созданных человеком. С. Л. Рубинштейн также указывал на роль внешних (социальных) и внутренних (биологических) факторов в психическом развитии, отмечая, что внешние причины преломляются через внутренние условия. Однако если при нормальном развитии внешние причины (социальные воздействия в широком смысле) приводят к адекватному отражению действительности, то болезнь создает особые условия протекания психических процессов, которые, напротив, приводят к искаженному отражению действительности и закреплению искаженного отношения к миру, к появлению патологических черт личности [29].
В решении поставленного вопроса о соотношении биологического и социального в психическом развитии большую роль играет и анализ проблемы соотношения распада и развития психики. От того, как решается эта проблема, во многом зависит понимание сущности и строения психической деятельности человека. В свое время Л. С. Выготский справедливо указывал, что для правильного понимания проблемы развития и созревания психики необходимы данные о ее распаде.
Довольно долго в психиатрии и психологии господствовало мнение о том, что при многих психических расстройствах поведение человека начинает соответствовать более низкому уровню, соответствующему тому или иному этапу детского развития. Так, например, психическое развитие умственно отсталого взрослого человека отождествлялось с поведением ребенка 7-8 лет (или более младшего возраста, в зависимости от степени выраженности интеллектуальной недостаточности). Это мнение подтверждалось рядом клинически подтвержденных фактов. Во-первых, при некоторых заболеваниях психики больные утрачивают возможность совершать сложные виды деятельности, тогда как более простые, сформированные на ранних этапах развития, остаются сохранными. Во-вторых, в некоторых случаях, нарушения познавательной деятельности и поведения больных действительно напоминают мышление и поведение детей на определенных этапах развития. На этих фактах основывалось положение о том, что психический регресс является как бы «негативом» психического развития и при распаде психики происходит послойное разрушение онтогенетически более поздних психических образований и переход на онтогенетически более ранние уровни функционирования психики. Действительно, данные исследований, проведенных на животных, убедительно показывают, что при патологии деятельности мозга раньше всего нарушается то, что было приобретено позднее. Так, в первую очередь у животных разрушаются условные рефлексы при большей сохранности безусловных. Поражение более поздних в фирогенетическом отношении образований мозга ведет к ослаблению их регулирующей роли и приводит к «высвобождению» активности более ранних.
Однако перенос закономерностей нарушения психики у животных на исследование патологии человеческой психики не является правомерным. Л. С. Выготский справедливо указывал на то, что когда речь идет о развитии психики человека, то применяемый к животным генетический подход не может быть автоматически продолжен. При переходе к человеку законы биологии уступают место закономерностям общественно-исторического развития.
Экспериментальные исследования Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, А. Р. Лурия подтвердили эти положения Л. С. Выготского и доказали несостоятельность «редукционистского» подхода к пониманию нарушения человеческой психики. Так, например, А. Р. Лурия доказал, что не всегда при психических расстройствах в первую очередь страдают более поздние и сложные психические функции. Нередко нарушаются именно элементарные сенсомоторные акты, и это создает основу для формирования сложной картины болезни. Отождествление психики больных людей с психикой детей определенного возраста также не нашло экспериментального подтверждения. В этом случае можно говорить лишь о внешней аналогии, тогда как структура и механизмы протекания психических процессов взрослых больных существенно отличаются от детской психики. На примере нарушения навыков чтения, письма у больных пожилого возраста с различными психическими нарушениями (сосудистыми заболеваниями, болезнью Альцгеймера) С. Я. Рубинштейн выявила существенные различия в распаде этих форм психической деятельности и не обнаружила механизмов действия, напоминающих определенный этап развития этих навыков у ребенка [29].
К такому же выводу приводит анализ различных форм нарушения мышления. Суждения больных с грубым органическим поражением ЦНС (органическая деменция) действительно напоминают суждения детей дошкольного возраста, так как в них доминируют непосредственные, конкретно-ситуативные представления о предметах и явлениях. Но эта аналогия является только внешней. Мышление слабоумного больного качественно отличается от мышления ребенка. Слабоумный взрослый больной утрачивает способность овладевать новой системой знаний, при этом у него может в определенной степени сохраняться прежний багаж информации. Ребенок же, даже мало знающий, легко образует новые понятия, легко овладевает новой системой знаний. Ребенок, даже умственно отсталый, принципиально всегда обучаем, в то время как дементный больной не обучаем. Другими словами, психологический анализ клинического материала подтверждает тезис о том, что развитие и распад психики не являются негативными аналогами. В основе развития и распада психики лежат различные механизмы. Психическая болезнь протекает по биологическим закономерностям, которые не повторяют закономерностей развития психики. Как известно, психическая деятельность, высшие психические функции формируются прижизненно на основе общественно обусловленных временных связей в процессе обучения, воспитания и общения. Т. е. психическое развитие обусловливается, в первую очередь, социальными факторами, тогда как распад психики – биологическими.
Таким образом, психологический анализ различных форм нарушений деятельности психически больных является ценным материалом, который должен учитываться при построении общепсихологической теории, особенно при изучении вопросов о сущности, природе психического и о механизмах психического развития.
Психологическая характеристика познавательной и эмоциональной сфер у детей, страдающих эпилепсией.
Эпилепсия либо является следствием органического поражения мозга, либо имеет геннуинное происхождение. Кроме эпилептических припадков, которые истощают и травмируют больного, заболевание часто сопровождается стойкими психическими изменениями, затрагивающими как познавательные процессы, так и характер больного.
При обследовании детей, больных эпилепсией, в особую группу выделяют детей, страдающих генуинной эпилепсией. В структуре личности у этих детей часто отмечается повышенный инстинкт самосохранения, большое стремление к самоутверждению и выраженная эгоистичность. Генуинная эпилепсия - это форма эпилепсии, протекающая с первично генерализованными припадками, не связанная с явным органическим поражением головного мозга или выявленным нарушением обмена.
Дети, страдающие эпилепсией, никогда не теряют связь с реальностью и стремятся учитывать обстоятельства и влиять на них в свою пользу.
В структуре личности ребенка, больного эпилепсией, выявляется в первую очередь замедленность, заторможенность всех реакций, а также вязкость проявлений в аффективной сфере. Больные педантичны, мелочны, трудно переключаемы. Они обращают большое внимание на второстепенные детали проблемы и застревают в них.
При осуществлении любой деятельности у больных могут наблюдаться абсансы (от франц. I'absense - отсутствие) - кратковременные выключения сознания, проявляющиеся в застывшем взгляде, иногда ритмических подергиваниях глазных яблок или век.
У детей, больных эпилепсией, так же, как и у детей, страдающих шизофренией, наблюдаются особенности протекания высших психических процессов. В период между приступами больные дети могут иметь хорошее и устойчивое внимание. Однако они могут делать большое количество пропусков при осуществлении различных видов деятельности, например в корректурных пробах, при письме, чтении, вышивании и т. д. Такие пропуски могут быть различными по протяженности: от нескольких букв, цифр до нескольких строк. Внимание больных эпилепсией также характеризуется очень плохой переключаемостью и застреванием на предыдущем способе осуществления деятельности или «соскальзывании» на второстепенные детали. Инертность, характерная для внимания таких детей, проявляется в их обязательном стремлении закончить начатую деятельность.
Одним из основных расстройств при эпилепсии является нарушение памяти. У больных детей отмечается расстройство процесса сохранения запоминаемого материала. Дети забывают прочитанное или услышанное на уроке. Иногда они даже не могут вспомнить сам факт того, что была дана инструкция на запоминание. Такие дети лучше запоминают слова через прямое опосредствование их картинкой, например, к слову «чтение» они подбирают картинку с изображенным на ней учебником, а к слову «продукты» - картинку, на которой нарисованы яйца, молоко, хлеб. Эта же закономерность проявляется и при обследовании детей методом пиктограммы, лучше запоминаются те слова, которые были связаны с конкретным рисунком. Отдельно взятые слова, не связанные логически, практически не запоминаются, или их сохранение в памяти оказывается краткосрочным.
Среди детей, страдающих эпилепсией, встречается много таких, которые обладают хорошей зрительной памятью, граничащей с эйдетической памятью (разновидностью образной). У некоторых из таких детей эйдетический образ приближается к галлюцинаторному. Следует подчеркнуть, что состояние памяти как психического процесса зависит от общего состояния больного ребенка. У детей, страдающих частыми приступами, процесс запоминания деформирован,
Психологическое обследование детей с эпилепсией дает возможность устанавливать зависимость между возникающими у них
расстройствами вербального мышления, словесной памяти и речевыми расстройствами.
Среди речевых расстройств наиболее часто встречаются олигофазии (от греч. oligos - малый, phasis - речь), при которых замедляется темп речи, ребенок забывает нужные слова и часто останавливается, чтобы их подыскать. Возможно забывание каких-то отдельных частей речи (только глаголов или только существительных). Больные часто начинают растягивать слова («кни-и-гa»). Такое состояние производит впечатление заикания. Дети могут также прибегать к помощи жестов и эмоциональных восклицаний в случае подыскивания нужного слова.
Особенностью речевых расстройств при эпилепсии является также частое использование в речи больных уменьшительных суффиксов: вместо «ложка» используется «ложечка», вместо «книжка» - «книжечка», а также «словарик», «закладочка» и т. д.
Особенности мышления детей с эпилепсией выражаются в замедленности, инертности протекания мыслительных процессов. Это объясняется насыщенностью мыслительных операций конфетными образами и трудностями, возникающими при их оперировании. Детям недоступен отвлеченный смысл пословиц и поговорок, и они легко «соскальзывают» на конкретное объяснение, некоторые больные дети затрудняются также и в нахождении сходства-различия между предметами, в подборе аналогий.
Работая с наглядным материалом, дети демонстрируют большую продуктивность и успешность в выполнении заданий. Однако и здесь проявляются особенности их психической деятельности. Больные понимают смысл сюжетных картинок, но при объяснении их включают многочисленные подробности и существенные детали. Особые трудности вызывает операция обобщения. Классифицируя предметные картинки, дети дробят материал на множество мелких групп. Если после стимуляции они и объединяют его в большие группы, то такое объединение происходит на уровне житейских понятий, а не смысловых и логических. Процессу обобщения мешает застревание детей, больных эпилепсией, на отдельных деталях предметов и «соскальзывание» на второстепенные (а не основные) характеристики, что не позволяет формировать обобщенные представления.
Характеризуя в целом особенности мышления при эпилепсии, следует отметить такие характеристики, как обстоятельность, склонность к повторам, застреваемость, персеверативность, затрудненность обобщений и кратких формулировок. Часто выраженность этих процессов сочетается с общими изменениями личности больного ребенка.
Следует отметить, что при проведении обследования больным детям необходимо предоставить время на «приспособление» к заданию. Готовясь к заданию, они просят повторить вопрос, иногда сами его несколько раз повторяют, «соскальзывают» на второстепенные признаки или просто «чужие». Это создает картину резонерства, формирующегося на базе инертно протекающих мыслительных процессов. Ответы детей приобретают приблизительный смысл и тонут в многочисленных ненужных деталях.
Воображение детей, больных эпилепсией, характеризуется бедностью и конкретностью образов. У них вызывает затруднение угадывание образов в незаконченных рисунках или сочинение рассказов на заданные темы. Составление любого рассказа опирается у них на конкретный материал, сохраняемый в памяти. Этот материал служит основой возникновения представлений. Однако снижение темпа формирования мнемических следов, и таким образом представлений, не позволяет осуществлять этот процесс полноценно, что ведет к развитию эмоциональной тупости и обедненности воображения больных детей.
При исследовании воображения детей, больных эпилепсией, методом Роршаха выявилась тенденция видеть в изображенном лишь целостные конкретные предметы (бабочку, обрыв, ущелье, различных животных). Некоторые дети в состоянии аффективного приступа могут видеть в пятне только цвет или разрезанных животных и кровь.
Эмоционально-волевая сфера больных эпилепсией отличается определенными особенностями: вязкостью, напряженностью и длительностью сохранения негативных переживаний. Эти дети легко ранимы и тяжело переносят свое состояние. Они легко обижаются и не переносят порицаний. Эмоциональной сфере детей с эпилепсией свойственна та же инертность и вязкость, что и другим психическим процессам. Поэтому негативные переживания таких детей прочно закрепляются в сознании и приобретают неадекватные формы. От неудач они становятся раздражительными, сердитыми, а иногда и злобными. В случае обиды дети младшего школьного возраста и подростки могут затаить желание отомстить обидчику. Однако такая особенность, как мстительность, у этих детей может проявиться не открыто, а тайно, исподтишка.
Вместе с тем для детей и подростков с эпилепсией характерна почтительность к старшим или значимым взрослым, которая порой может переходить в льстивость и угодливость. Некоторые дети проявляют злобность к близким (матери, бабушке и др.), особенно в домашних условиях. В присутствии посторонних такие дети могут демонстрировать фальшивые чувства («Как же я без мамочки! Кто же меня кормить и поить будет?»,- говоритподросток 13 лет, который дома не раз поднимал руку на мать и сестру). В отличие от подростков младшим школьникам больше свойственны двигательные беспокойства и неустойчивость проявления аффективных реакций. В состоянии покоя они ласковы, а их эмоциональная сфера близка к норме.
Для детей, страдающих генуинной эпилепсией, характерны хорошая работоспособность, активность и целенаправленность. Однако эти процессы у них могут сопровождаться нарастанием агрессии, если возникают препятствия к осуществлению той или иной деятельности. Эти дети проявляют особое стремление к завершению, доведению до конца начатой работы. При этом демонстрируют особую аккуратность, чувство долга и ответственность.
Особенности детей, больных эпилепсией, у которых отсутствует снижение интеллектуальной деятельности
У части детей, больных эпилепсией, для которых нехарактерны частые припадки, а психическая деятельность близка к норме, может отсутствовать снижение интеллектуальной деятельности. Эти дети обычно продолжают обучение в массовой школе. Однако и у них наблюдаются некоторые проявления патологического развития психики.
Отличительной особенностью таких детей является хорошо развитая речь, изобилующая многочисленными подробностями, вплоть до мельчайших деталей. У этих детей лучше развита зрительная память по сравнению со слуховой. Анализ опосредствованной памяти таких детей свидетельствует о большой привязанности образа слова к конкретной картинке (например, при обследовании методом пиктограммы девочка 14 лет к словосочетанию «строгая учительница» подбирает картинку с изображением мухи; свои действия она объясняет тем, что на уроке у ее учительницы стоит такая тишина, что и муха не пролетит). Несмотря на близость к нормативным мыслительные операции нуждаются в конкретном представлении, а особые трудности может вызывать операция обобщения. Логические умозаключения зачастую подменяются житейскими. Возникают незначительные трудности и при реализации ассоциативного процесса. В целом эти особенности и свидетельствуют о легкой степени нарушения динамики протекания психических процессов у детей. При этом на уровне личности нарушений не отмечается.
Подросткам и при нормальном развитии свойственна особая сензитивность к воздействию на них окружающего мира. Некоторые дети, страдающие эпилепсией, в этом возрасте особо ранимы. Они чувствительны и повышенно аффективны. У этих детей отмечается потребность в самоутверждении и постоянном привлечении к себе внимания. Отсюда проявляющиеся у них назойливость и некоторая агрессивность.
Особенности детей с органической эпилепсией
В практике патопсихолога часто встречаются больные с органической эпилепсией. В большинстве случаев у этих больных обнаруживаются те же черты, что присущи генуинной эпилепсии. Однако есть и отличия. Органическая эпилепсия сопровождается более выраженной тугоподвижностью, значительным снижением интеллекта с отсутствием критического отношения к собственной интеллектуальной несостоятельности, выраженной истощаемостью, отсутствием устойчивости и целенаправленности в работе. При осуществлении любой деятельности такие дети не проявляют инициативы. Обращает на себя внимание резкое нарушение их работоспособности.
Особенности протекания Дементного процесса при эпилепсии
Психические нарушения при эпилепсии у части детей вызывают распад высших психических функций. Деменция при эпилепсии - это сложное образование, ее особенностью является необратимый, прогрессирующий дефект, который проявляется в общем снижении личности, в стойком поражении интеллекта и других психических процессов, в уменьшении возможности детей продолжать обучение.
У дементных детей, страдающих эпилепсией, в большей степени проявляются тугоподвижность и замедленность всех психических процессов. Заметно снижается память, больной ребенок лишается возможности получать новые знания и постепенно теряет уже приобретенные. Разрушаются мыслительные операции, проявляющиеся в нарушении различения главных и второстепенных сущностей явления. Восприятие окружающего мира происходит только в связи с конкретной ситуацией. В ответах больных обнаруживается все увеличивающаяся склонность к детализации второстепенных подробностей, отражающих узость кругозора больного ребенка. Снижение всех мыслительных процессов и плохая память не позволяют больному ребенку правильно разбираться в жизненных явлениях. Разрушаются логические взаимосвязи и процесс сравнения или обобщения сводится к перечислению многочисленных второстепенных признаков.
Речевые расстройства становятся все более выраженными. Они носят разнообразный характер: имеются элементы амнестическои афазии (ребенок забывает названия менее употребительных предметов и вместо них описывает другой предмет), а также парафазические явления (вместо одного слова говорит другое, сходное по звучанию, например, вместо «лопатка» говорит «лошадка», вместо «вилка» - «пилка» и т.д.). Употребление уменьшительных суффиксов становится самой яркой особенностью речи: карандашик, линеечка, тетрадочка, рюкзачок, ботиночек и т. д.
Понижается работоспособность. Ребенок оказывается способным к проявлению активности только в исполнительской деятельности. Характерными становятся личностные нарушения и резкое сужение интересов. Аффективная сфера поражается в сторону все большего эгоизма, злопамятности и жестокости. Среди личностно сниженных больных с эпилепсией отмечаются преимущественно дементные больные.