2.4. Нейропсихологическое обследование детей

Если ребенок плохо справляется с указанными выше за­даниями, следует уточнить структуру нарушений познава­тельной деятельности. Это чрезвычайно важно потому, что

60

в зависимости от степени нарушений и их качественного своеобразия подбирают методы индивидуальной психоло­го-педагогической коррекции и решают вопрос о прогнозе развития ребенка. Необходимо использовать методы нейро-психологической диагностики в случае резкой неравномер­ности показателей успешности функционирования позна­вательной сферы. Если ребенок с нормально развитым ин­теллектом не может овладеть навыками чтения, письма, счета (дислексия, дисграфия, дискалькулия); если ребенок при нормальном зрении и интеллекте не в состоянии произвес­ти зрительный синтез (симультанная агнозия), что прояв­ляется в невозможности охватить изображение целиком, понять связи и отношения между деталями рисунка, уло­вить его смысл и значение; если ребенок 4—7 лет, хорошо понимая обращенную к нему речь, не может говорить (при внешне нормальном строении речевого аппарата) и объяс­няется жестами либо нечленораздельными звуками (мотор­ная алалия) — все это свидетельствует о парциальных нару­шениях высших психических функций. Различные виды на­рушений психического развития в значительном большинстве случаев связаны с органическим повреждением головного моз­га на ранних этапах онтогенеза и вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде.

Трудности в обучении детей часто обусловлены не толь­ко парциальными нарушениями специфических психических фун­кций (восприятие, праксис, речь, память), которые обеспе­чивают овладение элементарными школьными навыками, но и общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корко-под-корковых функциональных отношений. Это могут бъпърас-стройства общей нейродинамики (что проявляется в повы­шенной истощаемости, нарушении темпа и подвижности психических процессов, нарушении работоспособности по астеническому типу) либо нарушения произвольности и целе­направленности познавательной деятельности (отсутствие или нестойкость познавательных мотивов, неустойчивость про­извольного внимания и контроля, трудности планирования заданной психической операции).

Здесь мы приводим сокращенный вариант нейропсихо-логической методики И.Ф. Марковской (Практикум по па-

61

топсихологии, 1987, с. 136—156), предназначенной для ис­следования нарушений психического развития у детей, на­чиная с 7 лет. Возможность сокращения методики обуслов­лена тем, что школьный психолог обычно не сталкивается с необходимостью диагностики грубой патологии психичес­кого развития детей, поскольку до 7 лет эти дети уже и так находятся под наблюдением психиатров, дефектологов, ло­гопедов. В связи с этим мы не приводим предназначенные для таких детей задания и параметры их оценки. Разработан­ная И.Ф. Марковской пятибалльная шкала оценок сочетает характеристики нейродинамических и регуляторных рас­стройств, а также восприимчивость ребенка к помощи пси­холога, содержание и эффективность вспомогательных ме­роприятий:

5 баллов — задание выполняется правильно. Значит, ней-родинамические нарушения отсутствуют.

4 бачла — задание выполняется правильно, но замед­ленно; при затруднениях ребенок сам находит способы их преодоления (например, обводит изображение пальцем, со­провождает действие проговариванием и т. п.). Это свиде­тельствует о нейродинамических нарушениях легкой сте­пени.

3 балла — задание выполняется вначале правильно, но при истощаемости возникают неспецифические ошибки, легкая дезавтоматизация двигательного стереотипа либо дру­гого навыка, что означает нестойкость контроля при реали­зации все же сохранной программы заданной операции. Оптимальная мера помощи психолога состоит в организа­ции внимания ребенка и эмоциональном подкреплении. Это свидетельствует о средней степени нейродинамических на­рушений.

2 балла — наличие регуляторных расстройств: утрата про­граммы действий, упрощение или искажение ее содержа­тельной стороны, соскальзывание на программу предыду­щего задания, специфические ошибки (персеверация, стой­кие эхопракции). Обязательна существенная помощь психолога в виде поэтапного формирования действий (рас­членение программы на составляющие ее элементы, отра­ботка программы в речевом плане, включение речевых ко­манд в процесс практической реализации усвоенной про-

62

граммы), что приводит к нестойкой коррекции ошибок и ребенок часто отказывается выполнять задание, видя свой постоянный неуспех. Это свидетельствует о грубых нейро-динамических нарушениях.

1 балл — выполнение задания недоступно, помощь пси­холога неэффективна. Это свидетельствует о крайней сте­пени грубых нарушений нейродинамики, первичных нару­шениях структуры заданной операции (при отсутствии свя­зи с явлениями истощаемости общей нейродинамики).

Выполнение определенных заданий на 1 и 2 балла гово­рит о наличии специфических парциальных нарушений со­ответствующих зон высших корковых функций. Эти же бал­лы позволяют предполагать и выраженные нарушения про­цессов программирования, однако окончательный вывод об этом возможен лишь в конце полного системного анализа результатов нейропсихологического исследования. Обычно последнее проводится (в зависимости от работоспособнос­ти ребенка) в 1-3 сеанса продолжительностью около 1 часа. Мы предлагаем применять задания из методики И.Ф. Мар­ковской в нашей модификации в ходе патопсихологическо­го обследования. Дело в том, что многие задания в обоих типах исследований совпадают, однако интерпретация ре­зультатов в рамках нейропсихологической диагностики бо­лее информативна. Приводя оценку результатов по каждому заданию, мы даем характеристику действий ребенка, соот­ветствующую 4, 3 и 2 баллам '.

Исследование зрительного гнозиса. Если ребенок не пони­мает смысла сюжетных картинок, не может выполнить за­дания методики «установление последовательности собы­тий, изображенных на рисунках», но при этом показывает хорошие результаты в заданиях на обобщение, абстрагиро­вание, аналогии, то правомерно предположить не умствен­ное недоразвитие, а нарушение зрительного гнозиса. Для проверки этого предположения ребенку предлагают зада­ния на исследование зрительного восприятия (см. 2.3), до-

¹ Как отмечалось выше, рассмотрение грубой патологии (соответ­ствующей оценке в 1 балл) не входит в наши задачи; ситуация, когда все ответы правильные (оценка 5 баллов), также не рассматривается, поскольку необходимость нейропсихологической диагностики обус­ловлена наличием нарушений.

63

\t

бавив еще 5 картинок, где изображения «зашумлены» кра­пом (Атлас... 1980, с. 7).

Оценка результатов: 4 балла — правильно узнает предме­ты, но при рассмотрении «зашумленных» и наложенных друг на друга изображений сам прибегает к вспомогательным при­емам: обводит контуры пальцем, комментирует предполо­жения словами; 3 балла — самостоятельно узнает только кон­турные изображения, использует вспомогательные приемы только после подсказки психолога, но и тогда иногда оши­бается; 2 балла — несмотря на помощь психолога, все время допускает ошибки в ходе выполнения заданий (доступно только узнавание контурных изображений).

Исследование движений и действий. Для выяснения воп­роса о наличии нарушений сенсомоторного развития ребенка применяются следующие методики.

1. Перебор пальцев— поочередные прикосновения боль­ шим пальцем к II, III, IV и V пальцам (5 серий движений), которые должны производиться одновременно обеими ру­ ками сначала в медленном темпе (2—3 серии движений в 5 секунд), а потом в максимально быстром (5—7 серий дви­ жений в 5 секунд). При затруднениях психолог оказывает помощь в виде включения игрового компонента и речевых команд.

Оценка результатов 4 балла — выполнение правильно, но в несколько замедленном темпе; 3 балла — дезавтомати-зация процессов на истощении; 2 балла — явления персер-ваторности на истощении.

2. Реципрокная координация движений (проба Озерецко- го) * проверяется в ходе одновременного и поочередного сжимания и разжимания кистей. Вначале психолог показы­ вает, как следует производить движения руками. Если ребе­ нок не может повторить движений, повторный показ со­ провождается инструкцией: «Положи обе руки на стол — вот так. Одну сожми в кулак, а другая пусть пока лежит спокойно. Теперь положи руки вот так. Продолжай движе­ ния вместе со мной». Если ребенок все равно не справляется с заданием, вводится дополнительная помощь — предлага­ ется ситуация игры с включением речевых команд («Ко­ мандуй: раз, два, раз, два и т. д.»).

64

Проба Озерецкого — имеется в виду методика Н.И. Озерецкого.

.мишИН

Оценка результатов: 4 балла — движения координирован­ные, плавные, но замедленные; 3 балла — дезавтоматиза-ция и нарушение координации на истощении; 2 балла — стойкое нарушение координации, изолированность или ал-лированность движений. Проба Озерецкого «ладонь—ребро-кулак» ¹ представляет усложненный вариант предыдущего задания. Испытуемому предлагают попеременно ударять по столу ладонью, ребром ладони и кулаком в нарастающем темпе. Виды помощи и оценка результатов проводятся ана­логично предыдущему заданию.

3. Графические пробы. Ребенку предлагают, не отрывая ка­рандаш от бумаги, воспроизвести графические ряды из од­ного или двух сменяющихся звеньев:

«Цепочки»

ПАПЛПЛЛА

«Башня—крыша»

Сначала ребенку предлагают работать по наглядному об­разцу, а при затруднениях помогают включением речевой инструкции, например: «Рисуй и подсказывай себе: баш­ня—крыша, башня—крыша и т. д.».

Оценка результатов: 4 балла — замедление, отрыв каран­даша от бумаги; 3 балла — при сохранности топологической схемы выраженная истощаемость, нарушение плавности, преувеличение или преуменьшение рисунка; 2 балла — ут­рата топологической схемы в конце графического ряда.

4. Конструктивный праксис исследуется уже в ходе пато­психологического обследования с помощью складывания разрезных картинок (в баллах не оценивается) и «Кубиков Кооса». При затруднениях в складывании кубиков применя­ются два вида помощи: 1) незначительная организующая

¹ В методике И.Ф.Марковской это задание не приводится, однако мы рекомендуем применять его как весьма информативное при об­следовании детей старше 10 лет.