масштабным, некоторые клиницисты включают сюда также психосоциаль­

Р. Страба и Ф. Блэка, направленную на диагностику актуальных когнитив­ ных функций. Другие главы нашей книги посвящены диагностическому интервьюированию, выяснению личной истории и планированию терапии.

Исследование психического статуса широко применяется в контексте медицинской психиатрии: “С точки зрения психиатрии, исследование пси­ хического статуса считается аналогом физического обследования в общей медицине” (Siassi, 1984, р. 267). В условиях стационара психиатров часто приглашают для выяснения необходимости или проведения ежедневного1 исследования психического статуса пациентов с острыми расстройствами. Результаты исследования описываются в кратких отчетах (примерно один абзац среднего размера на пациента; см. врезку “От теории к практи­ ке 8.1”). Исследование психического статуса — одна из основных процедур в медицине. Любой человек, который собирается работать в сфере охраны психического здоровья, должен уметь осуществлять компетентную профес­ сиональную коммуникацию с другими специалистами посредством отчетов об исследовании психического статуса.

ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

Основные категории, входящие в общее исследование психического ста­ туса, могут несколько варьироваться в зависимости от интервьюера и пре­ следуемых им целей. В нашей работе наиболее востребованными были сле­ дующие категории.

1.Внешность.

2.Поведение, или психомоторная активность.

3.Установки по отношению к интервьюеру.

4.Аффект и настроение.

5.Речь и мышление.

6.Перцептивные расстройства.

7.Ориентация и сознание.

8.Память и интеллектуальные способности.

9.Надежность, рассудительность и понимание клиентом своих проблем.

336 Часть III. Структурирование и оценка

Отчет об исследовании психического статуса

Ниже мы приводим образцы отчетов о психическом статусе клиентов. Хороший отчет характеризуется краткостью, ясностью, лаконичностью и включает все категории, рассматриваемые в этой главе.

Отчет о психическом статусе №1

Гарри Спэрроу, 42-летний мужчина европеоидной расы, выглядел не­ ряшливо. Во время клинического интервью он был возбужден и проявлял лихорадочное беспокойство, часто пересаживаясь с места на место. Общаясь с клиническим интервьюером, он был нетерпелив

ииногда грубил. Мистер Спэрроу рассказал, что тот день был для него самым счастливым в жизни, потому что он решил стать профессиональ­ ным игроком в гольф. Его эмоциональное состояние было лабильным, однако вполне адекватным (например, у него на глазах выступили слезы, когда он рассказывал, как “завалился на 15-й лунке”). Его речь была громкой, быстрой и путаной. У него наблюдалось ослабление ассоциа­ тивных связей и скачка идей. Мистер Спэрроу поделился своими заблуж­ дениями относительно маниакально преувеличенных спортивных и сек­ суальных достижений. Он сообщил о слуховых галлюцинациях (“Бог” велел ему бросить работу и стать профессиональным игроком в гольф)

ибыл поглощен мыслями о своих спортивных успехах и любовных по­ бедах. Мистер Спэрроу ориентировался во времени и пространстве, но называл себя незаконнорожденным сыном знаменитого чемпиона Ар­ нольда Палмера. Он утверждал, что у него не было мыслей о самоубийст­ ве или убийстве. Мистер Спэрроу отказался от проверки интеллектуаль­ ных способностей и памяти. Он проявил себя как ненадежный, нерассудительный клиент. Осознание своей проблемы отсутствовало.

Отчет о психическом статусе №2

Мисс Хелен Джексон, 67-летняя афроамериканка, была обследована при очередном обходе дома престарелых “Седар Спрингс”. Ее внешний вид был опрятным, она выразила готовность к сотрудничеству. Мисс Джексон квалифицировала свое настроение как “отчаяние”, вызванное тем, что она “недавно куда-то задевала свои очки”. Ее эмоциональное состояние характеризовалось периодическими приступами тревоги, связанной в ос­ новном с потерей личных вещей или с тем, что ей было трудно ответить на вопросы клинического интервьюера. Ее речь была медленной и тихой, она говорила с запинками. Мисс Джексон время от времени начинала беспокоиться о своих личных вещах, своем наряде и внешности, спраши­ вая вслух, “куда убежал шарфик”, и иногда обращалась к клиническому интервьюеру, спрашивая его о своем внешнем виде (например: “Как я выгляжу, нормально? Знаете, у меня сегодня будет много гостей”). Мисс Джексон ориентировалась в пространстве и своей личности, но ут­ верждала, что интервью проводилось 9 января 1981 года (на самом деле

Глава 8. Исследование психического статуса 337

было 8 июля 2002 года). Она не смогла выполнить отсчет от ста по семь, а после того как не сумела вспомнить ни одной из трех предложенных для запоминания цифр, некоторое время беспокоилась и спросила: “О господи, ты, наверное, снова меня подловил, да, сынок?” К мисс Джексон быстро вернулось хорошее настроение, и она сказала: “Мне будет очень прият­ но, если ты еще раз зайдешь меня навестить”. Она интерпретировала предложенные ей пословицы чрезвычайно конкретно. Рассудитель­ ность, надежность и понимание своих проблем значительно ослаблены.

Во время исследования психического статуса наблюдения систематизиру­ ются таким образом, чтобы на их основе выработать гипотезу об актуальном психическом функционировании клиента. Хотя исследование психического ста­ туса дает важную диагностическую информацию, его проведение нельзя счи­ тать ни приоритетно или исключительно диагностической процедурой, ни формальной психометрической процедурой (Polanski & Hinkle, 2000). После краткого описания индивидуальных и культурных факторов, которые сле­ дует учитывать клиническому интервьюеру, мы будем отдельно говорить о каждой категории традиционного исследования психического статуса.

Индивидуальные и культурные факторы

Исследование психического статуса, как и большинство других диагно­ стических процедур, может осложняться искажениями, вызванными куль­ турной невосприимчивостью клинического интервьюера. Утверждать, что психический статус клиента частично зависит от культуры, означает недо­ оценивать влияние данного аспекта; культурная принадлежность индивида может быть определяющим фактором его психического статуса.

Несмотря на возможную профанацию или злоупотребления, исследова­ ние психического статуса может быть чрезвычайно полезным, если клини­ ческий интервьюер осведомлен о культурном влиянии и способен обнару­ жить его проявления. В конце концов, как видно из следующего отрывка из романа нигерийского писателя Чинуо Ачебе, понятия о психическом здоровье и психическом отклонении зависят от индивидуальной точки зре­ ния конкретного человека.

После пения переводчик говорил о Сыне Божьем, которого звали Йезу Христи. Оконкво, который не уходил только потому, что надеялся, что этих людей все-таки выгонят из деревни или высекут, теперь заговорил:

“Ты сказал своим собственным языком, что есть только один бог. А сей­ час ты рассказываешь о его сыне. Тогда у него должна быть и жена”. Толпа согласилась с ним.

338 Часть III. Структурирование и оценка

“Я не говорил, что у него есть жена”, — ответил переводчик, не очень-то убедительно.

Миссионер не обратил на него внимания и продолжал рассказывать о Святой Троице. В конце концов Оконкво окончательно убедился, что это был сумасшедший. Он пожал плечами и пошел пить пальмовое вино СAchebe, 1959/1994, р. 146-147).

Иногда определенные убеждения, связанные с культурой, особенно ре­ лигиозные, кажутся безумием (или заблуждением) людям из других культур. То же относится и к убеждениям и моделям поведения, связанным с физи­ ческими заболеваниями, развлечениями, свадебными ритуалами и семейны­ ми обычаями. Например, при определенных обстоятельствах отказ от пищи может стать поводом к принудительной госпитализации и насильственному кормлению, а в других случаях голодание, даже в течение длительного пе­ риода, может применяться для лечения заболеваний или духовного совер­ шенствования (Falloon & Horwath, 1993; Polanski & Hinkle, 2000). В целом — это относится и к прочим процедурам диагностирования — интервьюер, прежде чем прийти к категорическим выводам относительно психического статуса своего клиента, должен учесть влияние индивидуальных и культур­ ных факторов (см. врезку “Индивидуальное и культурное 8.1”).

Внешность

При исследовании психического статуса интервьюеры учитывают внеш­ ность клиентов. Наблюдения ограничиваются в основном физическими харак­ теристиками, однако сюда относятся и некоторые демографические данные.

Физические характеристики клиентов, на которые обычно обращается внимание интервьюера при исследовании психического статуса, включают такие аспекты, как опрятность, одежда, расширение/сужение зрачков, вы­ ражение лица, потоотделение, макияж, наличие татуировок, сережек и пир­ синга, рост, вес и телосложение. Интервьюер должен внимательно наблю­ дать не только за внешним видом клиентов, но и за особенностями их физической реакции на себя или общения с ним. Дж. Моррисон рекомен­ дует: “Когда вы при знакомстве обмениваетесь рукопожатием, обратите внимание на то, сухие или влажные у пациента ладони” (Morrison, 1993, р. 106). Подобным образом С. Шей утверждает: “Опытный клиницист мо­ жет заметить, встретился ли он со стальной хваткой Геркулеса, который стремится повелевать, или с потной ладошкой Чарли Брауна, который ожидает, что его вот-вот прогонят” (Shea, 1998, р. 9).

Культурные различия и психический статус

При исследовании психического статуса важно учитывать культурные нормы. Постарайтесь связать каждую категорию, задействованную в ис­ следовании психического статуса, с такими моделями поведения, кото­ рые отличались бы от ваших собственных соответствующих моделей по­ ведения, но были бы абсолютно “нормальными” в рамках своей культурной или этнической среды. Например, это могут быть различия в культурно адекватных проявлениях печали, стресса, унижения или последствий травматического опыта. К тому же представители нацио­ нальных и культурных меньшинств, которые недавно оказались в новой культурной среде, могут выражать смятение, страх или недоверие, кото­ рые совершенно естественны в данной ситуации. Кроме того, в экстре­ мальных или стрессовых ситуациях дезориентацию могут демонстриро­ вать люди с ограниченными физическими возможностями.

Используя свои наблюдения, вместе с коллегой составьте список куль­ турных факторов, которые могут привести к неадекватному и неверному заключению интервьюера о психическом статусе клиента. Используйте перечисленные ниже категории.

Внешность

Поведение, или психомоторная активность

Установки по отношению к интервьюеру

Аффект и настроение Речь и мышление

Перцептивные расстройства Ориентация и сознание

Память и интеллектуальные способности

Надежность, рассудительность и понимание клиентом своих проблем

Внешность клиента может отражать его психический статус. Более того, внешние особенности могут указывать на определенный психиатрический диагноз. Например, расширенные зрачки иногда бывают следствием нарко­