Билет 3

1. Лечебная тактика при остром коронарном синдроме

Все больные ОКС подлежат неотложной госпитализации в палаты интенсивной терапии. Параллельно с лечением проводят запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда, круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.

Тактические задачи терапии ОКС:

· устранение боли;

· предупреждение острого инфаркта миокарда;

· предупреждение внезапной коронарной смерти.

Стратегическая задача терапии ОКС: стабилизация коронарного кровотока и устранение морфологического субстрата заболевания (в частности, повреждённой атеросклеротической бляшки).

При наличии коронарных болей в момент поступления больного в палату интенсивной терапии сублингвально назначается 0.5 мг нитроглицерина, через 10-15 минут прием его можно повторить. При недостаточном обезболивающем эффекте проводят нейролептаналгезию, как при остром инфаркте миокарда. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1% раствор нитроглицерина, перлинганита или изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 минут дозу увеличивают на 10 мкг/мин, не допуская снижения АД менее 100 мм рт. ст. Инфузия нитропрепаратов проводится 1-2 суток.

Лечение начинают с приема аспирина (разжёвывание 325-500 мг препарата). Антитромбоцитарный эффект наступает через 10-15 минут. Противотромботическое действие аспирина основано на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов, которые теряют способность синтезировать тромбоксан А2, индуцирующий агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающим действием. В последующие дни аспирин принимается по 160 (125) мг/сутки, после еды, запивается значительным количеством воды. При наличии противопоказаний для приема аспирина (гастрит, язвенная болезнь) целесообразен прием аспиринкардио (100 мг/сут), покрытого энтеросолюбельной оболочкой и всасываемого в кишечнике. Раннее назначение аспирина уменьшает вероятность развития ОИМ на 50% по сравнению с плацебо.

Гепарин 5000-10000 Ед в/в струйно с последующей непрерывной инфузией препарата из расчёта 1000 Ед/час в течение 1-2 суток с переходом на п/к введение 20000-10000 Ед/сут (2-3 суток). Лечение проводят под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно поддерживаться на уровне в 1.5-2 раза выше исходных значений. Комбинированное назначение аспирина и гепарина на 33% уменьшает риск развития острый инфаркт миокарда, по сравнению с таковым при лечении одним аспирином.

Важнейшее значение при лечении НС имеют бета-адреноблокаторы. Они способствуют устранению ишемии миокарда, обладают антиаритмическим действием. Сочетание бета-блокаторов с аспирином и гепарином дает надежный эффект. Особенно показаны бета-адреноблокаторы при тахикардии, артериальной гипертензии, суправентрикулярных нарушениях ритма сердца. Пропранолол (обзидан, анаприлин) назначают внутривенно медленно в 3 дозах по 2.5 мг с интервалом по 5 минут с последующим переходом на прием 40-80 мг/сут и дальнейшим подбором дозы. Метопролол (спесикор) назначают внутривенно медленно в 3 дозах по 5 мг с интервалом по 5 минут с последующим переходом на прием 50-100 мг/сут. Атенолол вводят внутривенно медленно в 2 дозах по 5 мг с интервалом по 5 минут с последующим переходом на прием 50-100 мг/сут.

В острый период предпочтительно также назначение пероральных форм нитровазодилататоров. Наряду с производными нитроглицерина (сустак, нитрогранулонг), изосорбида-динитрата (нитросорбид, кардикет) в последние годы активно применяются препараты изосорбида-5-мононитрата (эфокс, моночинкве, оликард-ретард), являющихся активными метаболитами изосорбида-динитрата, но обладающих большим периодом полувыведения (4-6 ч), почти 100% биодоступностью, меньшей вероятностью развития толерантности и побочных эффектов. Ретардные формы изосорбида-5-мононитрата могут назначаться один раз в сутки. Весьма положительные результаты получены при включении в лечебную схему при ОКС препарата оликарда-ретард в дозе 40 мг на однократный приём.

При вариантной стенокардии или при подозрении на наличие признаков вазоспазма используются антагонисты кальция. Верапамил, нифедипин, дилтиазем обладают приблизительно одинаковым антиспастическим эффектом. Предпочтительно профилактическое назначение пролонгированных форм препаратов (ломир, норваск, алтиазем).

В том случае, если острый коронарный синдром наряду с типичными болевыми ощущениями в грудной клетке электрокардиографически сопровождается подъёмом сегмента ST не менее чем на 1 мм в двух и более смежных отведениях ЭКГ или появлением свежей полной блокады левой ножки пучка Гиса, изменения в миокарде следует расценивать как очаговые. Лечебная тактика в таких случаях включает проведение тромболизиса (если давность болевого синдрома не превышает 6 часов).

Новые направления в лечении ОКС:

В последние годы активно изучается новый класс антитромбоцитарных препаратов - блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa в лечении больных НС. К настоящему времени проведено несколько исследований с препаратами этой группы - для в/в введения (реопро, интегрилин, амифебан) и получены положительные результаты. Начались исследования пероральных форм этой группы лекарств (орбофебан, лефрадафебан).

Низкомолекулярные гепарины (фрагмин, фраксипарин, дальтепарин) тормозят каскад свертывания крови на уровне фактора Ха. Они имеют ряд положительных качеств по сравнению с обычным гепарином. Их биодоступность после подкожной инъекции значительно выше чем у нефракционированного гепарина, более предсказуемы по антикоагулянтному действию, имеют меньше осложнений и одинаковую эффективность по предупреждению острого инфаркта миокарда, летальности и процедур реваскуляризации.

Прямые ингибиторы тромбина - рекомбинантный гирудин, синтетические низкомолекулярные ингибиторы тромбина (гирулог, аргатробан) - прямо ингибируют тромбин, не влияя на другие коагуляционные и фибринолитические ферменты. Результаты исследований данных препаратов показали их сопоставимость с гепарином по эффективности.

Антибиотики. Серологические данные, свидетельствующие о возможной ассоциации между инфекцией (Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pylori) и ИБС, стали основанием для применения макролидных антибиотиков при острой коронарной недостаточности. При включении в схему терапии НС рокситромицина (150 мг 2 раза в сутки в течение 30 дней) оказалось, что частота рецидивирующей стенокардии, развития острого инфаркта миокарда и смерти от ИБС снизилась с 9% до 2% (p<0.05).

В течение первых 2-3 суток показано соблюдение постельного режима. Перевод больного из палаты интенсивной терапии осуществляется обычно на 3-4 сутки по мере стабилизации состояния и расширения режима двигательной активности. На 10-5 сут стабильного течения болезни и при освоении общего двигательного режима всем больным для определения толерантности к физической нагрузке и коронарного резерва, выполняется велоэргометрия или тредмил-тест.

В тех случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, ангинозные боли продолжают рецидивировать, возникают показания для выполнения срочной коронароангиографии и обсуждения вопроса о проведении хирургического лечения. Операция аортокоронарного шунтирования показана при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии на 50% и более; поражении двух основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; поражении трех основных коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 35-50%).

Альтернативой аортокоронарного шунтирования является баллонная дилатация и интра-коронарное стентирование. Показаниями к её выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда.

Догоспитальная диагностика и лечение острых коронарных синдромов

Внедрение в клиническую практику термина “острые коронарные синдромы” (ОКС) продиктовано прежде всего соображениями практического порядка: с одной стороны, частой невозможностью быстрого разграничения нестабильной стенокардии (НС) и инфаркта миокарда (ИМ) (как правило, оно надежно выполнимо лишь при условии динамического наблюдения и дополнительного обследования), а с другой – необходимостью незамедлительного следования определенным лечебным алгоритмам еще до установления окончательного диагноза. С позиций выбора стратегии раннего лечения ОКС подразделяют в зависимости от данных первоначальной ЭКГ на ОКС с подъемом сегмента ST и случаи ОКС без подъема сегмента ST (депрессия ST, отрицательные зубцы Т, отсутствие изменений положения ST, зубца Т). Больные ОКС с подъемом ST получают (в отличие от больных ОКС без подъема ST) наибольшую пользу от незамедлительного реперфузионного лечения.

При ретроспективной оценке начальной ЭКГ у больных ИМ можно выделить случаи ИМ с подъемом и без подъема ST. Подобная ретроспективная оценка применима и к больным с НС. Учитывая возможность острого ИМ без изменений ЭКГ, а также существенные различия в диагностических возможностях ферментов и биомаркеров (прежде всего тропонинов) в установлении очагов некроза, используются понятия ИМ, диагностируемого по уровню ферментов, и ИМ, диагностируемого по уровню биомаркеров.

Ранние ишемические смешения сегмента ST, формирование отрицательных зубцов Т на ЭКГ дают основания лишь с большей или меньшей вероятностью предполагать ту или иную форму обострения ишемической болезни сердца (ИБС), однако окончательный диагноз возможен лишь при условии динамического наблюдения за ЭКГ и оценки уровня биомаркеров.

Термин “ОКС” не является диагнозом, это скорее своего рода “ярлык”, ориентирующий врача в стратегии раннего лечения больного.

Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке

Дифференциальный диагноз. Догоспитальная оценка больного с болью в сердце должна быть осуществлена максимально быстро. Основные задачи, стоящие при первом осмотре, заключаются в оказании неотложной помощи, оценке предположительной причины развития боли в грудной клетке (ишемическая боль; неишемическая боль; боль, являющаяся проявлением заболеваний, требующих неотложной госпитализации; боль, не представляющая непосредственной угрозы и не требующая госпитализации), оценке ближайшего риска развития жизнеугрожающих состояний, определении показний и места (в соответствии с локальной практикой) госпитализации.

Любая боль в области сердца должна быть оценена с позиции ее возможного ишемического происхождения. Среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с болью в области сердца, ее ишемическая природа подтверждается в последующем примерно в 50–60% случаев.

При типичной клинической картине и ишемических изменениях ЭКГ диагностика ОКС обычно не представляет сложности. У больных с возможным ОКС степень его вероятности может быть расценена как высокая, промежуточная и низкая (табл. 1). В сомнительных ситуациях ОКС более всего вероятен среди больных с ранее известной ИБС, уже перенесших ко времени настоящего обострения ИМ, имеющих признаки сердечной недостаточности, нестабильные параметры гемодинамики, с вновь возникшим (или предположительно вновь возникшим) смещением сегмента ST либо изменением зубца Т. Важно отметить, что критерием отнесения пациента в группу высокой вероятности ОКС является наличие хотя бы одного из перечисленных в табл. 1 признаков. Возможность ОКС является промежуточной, если у больного отсутствуют признаки высокой вероятности ОКС, но пациент относится к старшей возрастной группе, мужскому полу, страдает сахарным диабетом, имеет признаки атеросклеротического поражения сосудов некоронарной локализации, измененную ЭКГ. Вероятность ОКС является низкой при отсутствии всех критериев высокой и промежуточной вероятности.