3. Быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит - это редкое заболевание, которое отражает тяжелое поражение клубочков. Подострый гломерулонефрит характеризуется:

- наличием более чем в 70% клубочков эпителиальных полулуний. Полулуния, заполняющие капсулу Боумена, состоят из эпителиальных клеток и макрофагов, пролиферирующих в ответ на выпот фибрина из поврежденных клубочков. Полулуния представляют собой необратимое повреждение клубочка, приводящее к его склерозированию. В полулуниях обязательно находят фибрин, который, как предполагается, и является причиной их образования.

- быстрой прогрессией, приводящей к почечной недостаточности в течение нескольких месяцев. Быстро развивается нефросклероз и гипертензия.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит обычно является конечной стадией многих заболеваний почек, которые приводят к тяжелому повреждению клубочкового аппарата почек (таблица 2). Наиболее часто он развивается после стрептококкового гломерулонефрита и синдрома Гудпасчера. По патогенезу он одновременно является и иммунокомплексным, и антительным.

Причины развития быстро прогрессирующего гломерулонефрита

Постинфекционный

- Постстрептококковый гломерулонефрит

- Нестрептококковый гломерулонефрит

- Инфекционный эндокардит

Полиорганные заболевания

- Синдром Гудпасчера

- Системная красная волчанка

- Пурпура Шенляйн-Геноха

- Болезнь Бергена (IgA нефропатия)

-Узелковый периартериит

- Гранулематоз Вегенера

- Мембранопролиферативный гломерулонефрит

Лекарства: пеницилламин

Идиопатический

- Тип I: с анти-БМК антителами (20%)

- Тип II: с иммунными комплексами (30%)

- Тип III: иммунонеактивный (50%)

Существует также группа больных с идиопатическим развитием подострого гломерулонефрита. В этой группе приблизительно у 20% больных в сыворотке были обнаружены анти-БМК антитела и линейный тип отложений при иммунофлюоресценции (тип I), у 30% имели место признаки иммунокомплексного поражения (тип II). У остальных 50% больных при иммунофлюоресценции не было найдено выраженных изменений (иммунонеактивный, или тип III).

Патологическая анатомия. Макроскопически почки резко увеличены (массой до 300-500 г, в норме 120-150 г), дряблые, корковый слой утолщен, набухший, бледный, белого цвета ("большая белая почка"), либо желто-серый, тусклый, с красным крапом и хорошо отграничен от темно-красного мозгового вещества почки ("большая пестрая почка"), либо красный и сливается с полнокровными пирамидами ("большая красная почка").

Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 70% клубочков с полулуниями, т.к. полулуния в небольшом количестве могут обнаруживаться при различных гломерулопатиях. Выражен тубуло-интерстициальный компонент.

Лечение обычно малоэффективное и прогноз очень плохой без диализа или трансплантации. Имеются сообщения о развитии подострого гломерулонефрита в трансплантированной почке.

Билет 11

1. ХСН - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем, проявляющийся избыточной задержкой жидкости в организме и, вследствие этого, одышкой, появлением отеков, сердцебиением, ограничением физической активности и др.

ХСН обычно начинается с перегрузки желудочка или гибели клеток миокарда. Гибнущие миокардиальные клетки (сегментарно при инфаркте миокарда или диффузно – при кардиомиопатии) замещаются участками фиброза. В результате этого происходит перераспределение работы желудочка на оставшиеся кардиомиоциты, что приводит к их вторичной перегрузке. Естественной адаптационной реакцией сердца на избыточную нагрузку является развитие гипертрофии а затем – дилатации желудочка. Этот процесс получил название «ремоделирование (перестройка) желудочка».

Уже на самой ранней стадии заболевания сердца включаются компенсаторные механизмы для сохранения нормального сердечного выброса (СВ). При этом основную роль в их активизации играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов.

Все основные нейрогормональные системы можно разделить условно на вызывающие вазоконстрикцию, пролиферацию и антидиурез и противодействующие им вазодилатирующие, диуретические и антипролиферативные (тормозящие ремоделирование органов) системы. С одной стороны (условно негативной) находятся симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы (НА и адреналин) и РААС и ее эффекторы ангиотензин II (А II), а также эндотелин, вазопрессин. С другой стороны им противостоят система натрийуретических пептидов, брадикинин (БК), оксид азота (NO) и некоторые другие. У здорового человека весы находятся в равновесии. Именно нарушение равновесия в активности нейрогормональных систем и является одним из важнейших звеньев патогенеза ХСН. «Запущенный» механизм гиперактивации нейрогормонов является необратимым патофизиологическим процессом.

Предположительно, именно повышение локального синтеза гормонов приводит к активации провоспалительных цитокинов и протоонкогенов. Эти субстанции стимулируют развитие гипертрофии кардиомиоцитов и поражение их мембран, причем важную роль в изменениях миокарда играет воспалительный компонент. Эти сдвиги имеют несколько последствий: возникает электрическая нестабильность живых кардиомиоцитов, стимулируется развитие гибернации миокарда, резко активизируется апоптоз (процесс программируемой гибели кардиомиоцитов). Повышение локального синтеза альдостерона приводит к активации фибробластов и избыточной продукции межклеточного коллагенового матрикса. Это меняет свойства миокарда: он становится ригидным, жестким, в результате чего нарушается расслабление левого желудочка в диастолу (диастолическая дисфункция), снижается сократительная функция (систолическая дисфункция).

Уже на начальных стадиях ХСН повышается секреция натрийуретических пептидов, которые противодействуют задержке натрия и воды в организме, чрезмерной вазоконстрикции и росту пред- и постнагрузки. По мере прогрессирования ХСН их концентрация в крови быстро нарастает, однако выраженность положительных эффектов (в том числе натрийуретического, мочегонного) постепенно ослабевает, развивается относительная недостаточность системы натрийуретических пептидов.

Вследствие гиперактивации САС и РААС развивается выраженная дисфункция эндотелия со снижением продукции вазодилатирующих и усилением синтеза вазоконстрикторных веществ.

Постепенно уменьшается зона нормально сокращающегося миокарда, нарастают дилатация полостей сердца и истончение стенок. Важно помнить, что однотипные изменения миокарда регистрируются у всех больных с ХСН вне зависимости от причин, вызвавших ее.

Изменения в органах-мишенях имеют двоякий характер:

1) застой и недостаточное кровоснабжение из-за изменений сердца;

2) локальное ремоделирование в связи с хронической гиперактивацией нейрогормонов.

Поэтому устранение лишь одной из этих причин (даже пересадка сердца) не позволит вернуть больного в состояние здоровья. Потребуется обязательное воздействие на хронически гиперактивированные локальные нейрогормональные системы.

V. Классификация ХСН

Как хорошо известно, любая классификация в определенной степени условна и создается для того, чтобы разграничить либо причины болезни, либо варианты течения, либо проявления заболевания по степени тяжести, возможностям лечения и т.п. Смысл классификации - это дать врачам в руки ключи к лучшей диагностике и лечению того или иного заболевания. Если классификация легко воспринимается, то она живет, несмотря на то, что некоторые положения ее могут вызывать споры.

В настоящее время сделана попытка объединить две классификации (Василенко-Стражеско и NYHA) для удобства использования их практическими врачами и более полной характеристики имеющихся у больного патологических изменений.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН (ОССН, 2002)

(Редакция Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева, Ф.Т. Агеева)

Стадии ХСН

(не меняются на фоне лечения) Функциональные классы ХСН

(могут изменяться на фоне лечения)

I ст

Начальная стадия заболевания (поражения) сердца, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением.

IIА ст Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно.

Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. II ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

IIБ ст Тяжёлая стадия заболевания (поражения) сердца. Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круг кровообращения).

Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. III ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

III ст Конечная стадия поражения сердца.

Выраженные изменения гемодинамики и тяжёлые (необратимые) структурные изменения органов мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга и др.).

Финальная стадия ремоделирования органов. IV ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Характер поражения органов при ХСН.

Понятие право- и левожелудочковой недостаточности.

Большинство клинических проявлений ХСН развивается в результате избыточного накопления жидкости в системе одного или обоих кругов кровообращения. Эта жидкость собирается в части сосудистого русла, расположенной выше пораженной камеры сердца. Так, в случае перегрузки или слабости левого желудочка, в результате застоя крови в легких развиваются одышка и ортопноэ. Это состояние получило название «левожелудочковая сердечная недостаточность». Если же прежде всего страдает правый желудочек (правожелудочковая сердечная недостаточность), развиваются отеки, выявляется синдром застоя в печени, асцита.

Синдром гипертрофии и дилатации левого желудочка. Отмечается значительное смещение верхушечного толчка влево, иногда – влево и вниз, соответствующее смещению границ относительной сердечной тупости; верхушечный толчок – разлитой, неприподнимающий; увеличение площади абсолютной сердечной тупости; увеличение поперечного размера сердца; ослабление I тона и наличие III (иногда IV тона) на верхушке сердца; ЭКГ-признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ, Ro-логические признаки отчетливого увеличения ЛЖ (кардио-торакальный индекс > 50).

Синдром гипертрофии и дилатации правого желудочка. Прекардиальная пульсация (сердечный толчок); эпигастральная пульсация; увеличение поперечного размера сердца; увеличение абсолютной сердечной тупости; некоторое ослабление I тона, особенно над правым желудочком; III тон в зоне аускультации ПЖ; ЭКГ – и Ro-признаки гипертрофии ПЖ.

Синдром умеренной левожелудочковой СН. Одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, сердцебиение; признаки синдрома гипертрофии и дилатации ЛЖ; акцент II тона на легочной артерии; уменьшение ударного и минутного объема сердца; признаки синдрома застоя в легких (притупление перкуторного звука над нижними отделами легких; ослабление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое дыхание, могут отмечаться рассеянные сухие хрипы и влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы над нижними отделами легких с обеих сторон).

Синдром выраженной левожелудочковой СН. Одышка при минимальной физической нагрузке и в покое; ортопноэ; тахикардия в покое; признаки синдрома гипертрофии и дилатации ЛЖ; акцент II тона на легочной артерии; признаки синдрома застоя в легких (притупление перкуторного звука над нижними отделами легких; ослабление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое дыхание, много рассеянных сухих хрипов, влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы над нижними отделами легких с обеих сторон).

Синдром правожелудочковой СН. Отеки на ногах различной выраженности; синдром гипертрофии и дилатации ПЖ; увеличение ОЦК; признаки синдрома застойной печени (длительные, тупые боли в правом подреберье, связанные с растяжением печеночной капсулы; увеличение размеров печени, иногда – ее пульсация; болезненность ее при пальпации; поверхность – гладкая, консистенция плотно-эластическая, край закруглен, положительный симптом Плеша); увеличенное наполнение шейных вен, их пульсация.