3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий
.pdf5. Эктопия ВА (рис. 123,В) выявлена нами в двух случаях. Вертикальная «трансло кация» устья ВА является аномалией, в то время как горизонтальная ее транслокация, ведущая к эксцентричному отхождению устья, представляет собой вариант нормы.
Врожденные пороки ВА при ТАЛА очень редки. В 1988 г. A. Castaneda и соавт. описали один случай фистулы между правой ВА и правым предсердием. Одно наблю дение аневризмы ВА принадлежит L. Elliott и соавт. (1966).
Особенности венечных артерий при ТАЛА
Учитывая важность тех или иных взаимоотношений ВА и магистральных сосудов (МС) для хирургической релокации кровотоков на артериальном уровне, особо следу ет выделить особенности ВА, влияющие на операции. Вне зависимости от того, пред ставляют ли они эмбриологические или анатомические закономерности или анома лии, к особенностям хирургической анатомии ВА мы относим случаи, влияющие на хирургическую технику или вообще не позволяющие выполнять операцию артериаль ной релокации.
Специальные исследования, посвященные морфометрическому исследованию В А на основании оценки ветвления ВА, проведенные на первых этапах внедрения опера ции Jatene (S.Balderman et al, 1974; U.Hvass, 1977; H.Sievers et al, 1985), в настоя щее время представляют теоретический интерес, поскольку сейчас доказано, что прак тически все варианты строения ВА позволяют выполнить их перемещение (D. Sidi et al, 1987; F. Idriss et al, 1988; W. Norwood et al, 1988; G. Wernovsky et al, 1988).
Из особенностей, затрудняющих адекватное выполнение этой процедуры, следу ет отметить интрамуральный ход ВА в стенке аорты, единственную ВА, отходящую от 2-го лицевого синуса, и самостоятельное отхождение ВА от 2-го лицевого синуса. На первой из них мы останавливались выше. При отхождении единственной левой ВА от 2-го лицевого синуса перемещение единственного устья из аорты в легочную арте рию сопряжено с серьезными трудностями в связи с возникающим при этом натяже нии и перекруте ВА. Относительно безопасную технику перемещения ВА в этих слу чаях описали С. Planche и соавт. (1988).
К особенностям, затрудняющим перемещение ВА, относится и отхождение двух и более ВА из одного синуса (F. Idriss et al, 1988). Поскольку в данном случае возника ют сложности, схожие с таковыми при перемещении единственной ВА, D. Goor и со авт. (1982) предложили оригинальную методику разобщения общей аортальной «по душки» с последующей раздельной имплантацией ВА на своих «подушках».
Из технических особенностей операции пересадки ВА С. Planche и соавт. (1988) ре комендуют избегать перегиба задней ВА (таковой чаще является ОВ) и натяжения и сдавления передней ВА (таковой чаще является правая ВА). Для избежания этих ослож нений оптимальным является несимметричная пересадка ВА на «подушках», исполь зуя, в зависимости от необходимости, и горизонтальное (см. рис. 121) и вертикальное пе ремещение имплантируемого венечного сосуда (рис. 124, 125), вплоть до его фиксации выше линии неоаортального анастомоза (D. Goor et al, 1982; С. Planche et al, 1988).
Клинические рассуждения
Прямая анатомическая коррекция ТАЛА резко повысила интерес к изучению всех аспектов анатомии порока. Сейчас окончательно установлено, что наличие аномалий ЛЖ (недостаточность или расщепление створок митрального клапана, сужение вы водного отдела ЛЖ и др.), которые могут влиять на работу ЛЖ при выполнении им функции насоса в системную циркуляцию, является противопоказанием к операции
(О. Bical et al, 1984; J. Quaegebeur et al, 1986; F. Idriss et al, 1988).
Недостаточное знание особенностей анатомии ВА при ТАЛА приводит к частому их повреждению (K.Anderson et al, 1978; F. Idriss et al, 1988). Поэтому понятен по вышенный интерес, который сегодня проявляется к изучению строения ВА при ТАЛА. Как свидетельствуют многочисленные данные литературы, анатомия ВА в большинстве случаев позволяет произвести пересадку ВА и сама по себе несущественно
201
Рис. 124. Техника перемещения венечных артерий в неоаорту (НА).
Для предотвращения перегиба и перекрута ВА нередко одну (А) или обе (Б) венечные артерии располагают выше (или на) линии анастомоза.
Здесь и на рис. 125 ПВА и ЛВА - правая и левая венечные артерии.
Рис. 125. Техника перемещения венечных артерий в неоаорту (НА) с использованием маневра Y. Lecompte (А, Б) или без него (В).
влияет на риск операции (M.Yacoub and R. Radley-Smith, 1984; J.Quaegebeur et al, 1986; D. Sidi et al., 1987). Другое дело — соблюдение всех технических манипуляций, предупреждающих натяжение, кинкинг, перекрут или инвагинацию ВА (D. Goor et al., 1982; С. Planche et al., 1988; К. Sakamoto et al., 1989).
Среди анатомических факторов (по строению ВА), влияющих на результаты опе рации, следует отметить интрамуральный ход левой ВА (см. рис. 123), встречающий ся, к счастью, исключительно редко. Другая, более частая причина, серьезно ослож няющая операцию, - отхождение двух крупных ВА (правой ВА и ОВ) самостоятель ными устьями от 2-го лицевого синуса аорты. По сводным данным литературы, этот тип строения ВА встречается в 5% случаев (типы 5А -7А ).
Более редкими аномалиями ВА, осложняющими операцию и встречающимися ис ключительно редко, являются отхождение ЛВА от 2-го лицевого синуса аорты с после дующим ее следованием между артериальными клапанами и далее кпереди от легоч ного ствола и эксцентрическая горизонтальная «транслокация» левой ВА с отхождением ее устья у комиссур между аортальными заслонками.
Доили интраоперационное исключение этих случаев, на наш взгляд, существен но повысит надежность результатов и будет способствовать заметному снижению рис ка операции Jatene.
202
Отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка
С ростом представлений о таком сложном врожденном пороке сердца, как отхожде ние аорты и легочной артерии от правого желудочка (ОАЛА ПЖ) (И. И. Беришвили и др., 1990; M.Lev, 1972; R.Anderson et al, 1983; G.Piccoli et al, 1983; A.Mazzuco et al, 1985), с совершенствованием диагностических процедур, позволяющих осуществлять топическую диагностику порока и его вариантов (А. В. Иваницкий и др., 1990; С. Тума и др., 1990; Н. Capelli et al, 1983; F. Macartney et al., 1984), с разработкой различных хи рургических подходов (В. И. Бураковский и др., 1986,1990; К. Kanter и др., 1986; Е. Bove et al., 1988; P. Russo et al., 1986; J. Waldman et al., 1988) к лечению столь многообразно го в своих анатомических и клинических проявлениях комплекса, объединенного в по нятие ОАЛА ПЖ, в настоящее время приобрело особую актуальность понимание особен ностей коронарного кровообращения при нем (J. Quaegebeur, 1983; R. Firmin et al., 1983; J. Quaegebeur et al., 1986; E. Bove et al, 1988; J. Waldman et al., 1988).
Учитывая, с одной стороны, отсутствие в литературе исчерпывающей информа ции по данному вопросу, а с другой - высокую частоту хирургически значимых анома лий венечных артерий (Ф. Р. Разимое и др., 1988; U.Hvass et al., 1983) и необходи мость изменения «обычной» хирургической тактики при отдельных типах порока и особенностях анатомии и топографии ВА при ОАЛА ПЖ (Ю. С. Пепгросян и др., 1982; J. Judson, 1983), мы предприняли попытку комплексного изучения анатомии ВА при данном пороке.
Материалом для исследования служили сердца 67 больных с ОАЛА ПЖ, умерших до или после операции в возрасте от 4 дней до 17 лет (1975-1990 гг.). 36 (53,7%) из изученных нами сердец принадлежало лицам женского пола, 31 (46,3%) - мужского.
В предыдущих работах (И. И. Беришвили, М. Н. Вахромеева, 1990; М. Н. Вахромеева, И. И. Беришвили, 1990) мы показали существование закономерностей отхождения и ветвления эпикардиальных стволов ВА в зависимости от сегментарной форму лы и угла разворота конотрункуса. Поэтому, учитывая широкий спектр позиционных взаимоотношений и различий в степени разворота конотрункуса при ОАЛА ПЖ, ана лизу особенностей венечно-артериальной системы при данном пороке мы придавали особое значение.
Оценку ВА производили в соответствии с основными выявленными нами типами порока (И. И. Беришвили и соавпг., 1988-1990).
В своих исследованиях мы опирались на анатомические критерии порока, разра ботанные в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР
(И. И. Беришвили и соавпг., 1988-1990).
Анатомическими критериями порока служили: 1) наличие бульбовентрикулярной складки, разделяющей митральный и аортальный клапаны; 2) полная или час тичная задержка перемещения подаортального конуса к левому желудочку; 3) нали чие полностью или частично сформированного проксимального конуса; 4) в силу пол ного или частичного отсутствия конусной части левый желудочек недосформирован; 5) из-за сохранения разнонаправленных примитивных составляющих выводной отдел левого желудочка деформирован; 6) единственным выходом из левого желудочка слу жат отверстия в проксимальном конусе либо часть непереориентированного первично го бульбовентрикулярного отверстия; 7) при обтурации первичного бульбовентрикулярного окна левый желудочек либо полностью лишен выхода, либо таковым может служить некоммитированный дефект, располагающийся в мышечной части межже лудочковой перегородки; 8) передние края бульбовентрикулярной складки и конус ной перегородки не сращены, и наджелудочковый гребень не образован; 9) дефект межжелудочковой перегородки, образованный несращением бульбовентрикулярной складки и конусной перегородки, соединяет аорту с правым желудочком; 10) аорта и легочная артерия полностью или частично отходят от правого желудочка.
Распределение материала в зависимости от типа порока и сегментарной формулы и типа соединения ВА представлено в таблицах 17, 18 и на рис. 126 и 127.
203
Т а б л и ца 17 Распределение материала с ОАЛА ПЖ в зависимости от типа порока
и сегментарной формулы
П р и м е ч а н и е . В скобках дан процент случаев с пороком типа А по отношению к общему числу наблю дений для сегментарной формулы SDD(*) и по всей группе (**).
Т а б л и ц а 18
Распределение типов соединения венечных артерий при отдельных типах ОАЛА ПЖ
204
Рис. 126. Строение венечных артерий (ВА) при отхождении аорты и легочной артерии от пра вого желудочка (ОАЛА ПЖ) в сердцах с правой бульбовентрикулярной петлей (сегментарные формулы SDD, ADD и SDL).
Обозначения те же, что и на рис. 21.
Как следует из приведенных данных, преимущественное большинство сердец (59 из 67, или 88%) имело D-бульбовентрикулярную петлю. При этом правое положение аорты относительно легочной артерии (сегментарная формула SDD) было обнаружено в 57 сердцах, левое (сегментарная формула SDL) - в двух. Как оказалось, неопределен ный тип симметрии предсердий и органов брюшной полости (situs ambiguus - А) не влияет на распределение ВА. Поэтому сердце с данным типом симметрии (сегментар ная формула ADD) нами изучено в этой же группе (вместе с другими сердцами с пра вой бульбовентрикулярной петлей).
Восемь сердец (12%) имели левую бульбовентрикулярную петлю, и во всех этих сердцах аорта располагалась слева от легочной артерии. Пять из этих сердец имели дискордантные атриовентрикулярные взаимоотношения (сегментарная формула SLL), три - конкордантные (сегментарная формула ILL). Поскольку, как показал уже предварительный анализ данных, тип симметрии предсердий и органов брюшной по лости не влияет на тип соединения ВА, все сердца с левой бульбовентрикулярной пет лей нами проанализированы в одной группе. Таким образом, анализ типов отхождения ВА от аортальных синусов производился отдельно в двух больших группах - в за висимости от стороны петлеобразования сердца.
205
|
1. Распределение В А в сердцах |
|
с правой бульбовентрикулярной |
|
петлей |
|
Варианты отхождения ВА в данной |
|
группе были ограничены формулами |
|
1-5, 6А , 7А , 8 и 11. Анализ материала в |
|
данной группе в зависимости от распре |
|
деления случаев с различными формула |
|
ми соединения ВА приведен на рис. 126, |
|
а в зависимости от частоты при отдель |
|
ных типах OAJIA ПЖ - в табл. 17. |
|
Ф о р м у л а 1. Наибольшее число сер |
|
дец (21 из 59, или 35,6%) имело нормаль |
|
ный тип отхождения, ветвления и распре |
|
деления ВА: 1 тип соединения В А (форму |
|
ла 1). Этот тип венечно-артериального со |
|
единения выявлен при А, В и С типах 0А- |
|
ЛА ПЖ и отсутствовал при типах D, DA и |
|
DC. Средний угол разворота оси конотрун- |
|
куса в группе составил 74,1° и колебался |
|
от 55 до 82° (см. рис. 126). Все сердца дан |
|
ной группы имели нормальный тип от |
|
хождения, следования и ветвления ВА. |
|
Устья правой и левой ВА располага |
|
лись в центре 1-го и 2-го аортальных си |
|
нусов, которые были в геометрическом |
|
соответствии с правым и левым синуса |
|
ми легочной артерии (выравненные ко- |
|
миссуры аорты и легочной артерии). |
|
Удлиненная, по сравнению с нормой, |
Рис. 127. Строение ВА при ОАЛА ПЖ в серд |
правая ВА располагалась горизонтально и |
цах с левой бульбовентрикулярной петлей |
направлялась вправо до дугообразного пе |
(сегментарные формулы SLL и ILL). |
рехода в правую атриовентрикулярную |
Обозначения те же, что и на рис. 2 1 . |
борозду, где она располагалась, как в |
|
сердцах с нормальным взаимоотношени |
ем магистральных сосудов. Непосредственно до соединения с атриовентрикулярной бо роздой она, как правило, давала неудлиненную конусную артерию, которая направля лась кпереди и вниз (в соответствии с положением конусной перегородки). Только в двух сердцах конусная артерия отходила самостоятельно (рис. 128,129). В одном наблюдении выявлено прохождение «нормальной» правой ВА под мышечным «мостиком».
В преимущественном большинстве случаев против конусной артерии правая ВА отдает ветвь синусного узла, которая направляется вдоль медиальной стенки правого ушка, к соединению верхней полой вены с правым предсердием. Задняя межжелудоч ковая ветвь во всех случаях была ветвью правой ВА, то есть определялся правый тип доминантности венечного кровообращения. Левая ВА обычно направляется горизон тально влево, сгибая легочный ствол, и, спускаясь вперед и вниз, у основания сердца переходит в левую атриовентрикулярную борозду, где она, как правило, делится на переднюю нисходящую (ПМЖВ) и огибающую (ОВ) ветви (иногда дает еще и диаго нальную ветвь). Чаще левая ВА несколько длиннее обычного и не дает других ветвей. Только в одном случае артерия синусного узла была ветвью левой ВА (которая отходи ла от последней до ее деления на основные ветви).
Ф о р м у л а 2. Эта группа была второй по частоте (16 из 59, или 27,1%). Сердца, во шедшие в данную группу, отличались от предыдущей наличием крупной конусной ар-
206
|
терии. В трех сердцах выявлена «ярус- |
||
|
ность» конусной артерии - в них вывод |
||
|
ной отдел правого желудочка пересекал |
||
|
ся ветвями конусной артерии, располага |
||
|
ющимися в виде 2-3 ярусов, не соединя |
||
|
ющихся с |
передней межжелудочковой |
|
|
ветвью. В одном сердце конусная артерия |
||
|
ветвилась в виде «гусиной лапки» (см. |
||
|
рис. 128). Средний угол разворота оси ма |
||
|
гистральных сосудов в данной группе со |
||
|
ставил 81,5 |
и колебался от 72 до 90°. |
|
|
Большинство (10 из 16, или 62,5%) сер |
||
|
дец данной группы имело порок типа А. |
||
|
Еще по два сердца имели пороки типа D и |
||
|
С, и лишь по одному - типы DA и DC. |
||
|
Суммируя результаты исследований |
||
|
в этих двух группах, следует отметить, |
||
|
что при них аорта располагалась кзади от |
||
|
клапана легочной артерии. Только при |
||
|
таком расположении аорты и легочной |
||
Рис. 128. Препарат сердца с ОАЛА ПЖ. |
артерии отмечается практически нор |
||
мальное отхождение, следование и ветв |
|||
|
|||
Самостоятельное отхождение конусной артерии. |
ление ВА. Таким образом, истинное зад |
||
КА - конусная артерия, ОВ и ДВ - огибающая и диаго |
нее положение аорты относительно ле |
||
нальная ветви, ПМЖВ - передняя межжелудочковая |
гочной артерии (угол разворота магист |
||
ветвь. |
|||
|
ральных сосудов менее 90") выявлено в 37 |
||
|
сердцах с ОАЛА ПЖ (см. табл. 18), то |
||
|
есть в большинстве (62,7%) сердец с пра |
||
|
вой бульбовентрикулярной петлей и сег |
||
|
ментарной формулой SDD2 2 . Большинст |
||
|
во из них было с пороком типа А (28 из |
||
|
37, или 75,7%). Такое расположение ма |
||
|
гистральных сосудов часто (в 80% случа |
||
|
ев) встречается при пороке типа В, менее |
||
|
чем в половине наблюдений - при пороке |
||
|
типа С (в 42,8%) и очень редки при поро |
||
|
ках типа DA и DC. В сердцах с пороком |
||
|
типа D такое расположение магистраль |
||
|
ных сосудов не выявлено ни в одном на |
||
Рис. 129. Препарат сердца с ОАЛА ПЖ. |
блюдении (см. табл. 18). |
||
Самостоятельное отхождение конусной артерии (КА) и ее |
Все сердца данной группы имели фор |
||
ветвление в виде «гусиной лапки». |
мулы 1 и 2 соединения ВА, то есть нор |
||
А- аорта, 1 - левая венечная артерия, 2 - передняя меж |
|||
мальный или практически нормальный |
|||
желудочковая ветвь, 3 - огибающая ветвь, 5 - правая ве |
|||
тип отхождения и ветвления ВА. |
|||
нечная артерия. |
Ф о р м у л а 3. Нами выявлено только одно сердце с ОАЛА ПЖ и данным типом соединения ВА, которое имело порок типа А (угол разворота оси магистральных сосудов 92) . В рассматриваемой группе сердец это составило 1,7%. В сердце была сохранена передняя часть круга Вьессена, то есть пе редняя межжелудочковая ветвь кровоснабжалась из систем обеих (правой и левой) ВА и пересекала выводной отдел правого желудочка. Правая ВА, отходящая от 1-го лице вого синуса, отдавала конусную артерию, соединяющуюся с передней межжелудочко-
2 2 Сердца с сегментарной формулой SDL характеризуются переднелевым расположением аорты относительно легочной артерии. О распределении ВА в сердцах с сегментарной формулой SDL см. ниже.
207
вой ветвью. Далее правая В А ложилась в правую атриовентрикулярную борозду и сле довала к задней поверхности сердца, образуя заднюю межжелудочковую ветвь. Левая ВА отходила от 2-го лицевого синуса и делилась на огибающую и переднюю межжелу дочковую ветви. Первая огибала митральный клапан и образовывала ветвь тупого края, вторая же соединялась с конусной артерией и далее ложилась в передней меж желудочковой борозде.
Ф о р м у л а 4. Этот тип соединения ВА имели пять сердец. Средний угол разворо та оси конотрункуса в этой группе составил 100° (95-105°). Два сердца с типом А поро ка имели гипоплазию подлегочного инфундибулума и клапанного кольца легочной ар терии. В обоих случаях клапан легочного ствола был двухстворчатым и в одном из этих наблюдений имело место невыравнивание комиссур лицевых синусов артериаль ных клапанов. ПМЖВ в этих случаях являлась ветвью правой ВА и пересекала вывод ной отдел правого желудочка. Она не соединялась с системой левой ВА, которая была предоставлена только ОВ, отходящей от второго лицевого синуса.
Фо р м у л а 5. Данный тип соединения В А обнаружен в четырех сердцах. Все они имели единственную ВА, характеризующуюся ее отхождением от 2-го лицевого синуса аорты. Средний угол разворота оси конотрункуса сердец данной группы составил 102° (98-106°). Во всех случаях выявлена гипоплазия клапанного кольца легочной артерии. Три из четырех сердец с данным типом соединения ВА имели тип А ОАЛА ПЖ, два сердца - тип D.
Единственная ВА, отходящая от 2-го лицевого синуса аорты, располагалась за клапаном легочной артерии и, обогнув его, отдавала сначала переднюю межжелудоч ковую ветвь и далее - короткую конусную артерию, которая кровоснабжала переднюю стенку выводного отдела правого желудочка. Правая ВА представляла собой продол жение огибающей ветви (после отдачи задней межжелудочковой ветви), то есть была образована сохранением эмбриологического вокругпредсердного круга. Понятно, что все эти сердца имели левый тип доминантности коронарного кровообращения, равно как и все сердца в предыдущей группе.
Таким образом, во всех случаях в этой группе имела место единственная ВА, то есть от артериальных клапанов отходил единственный сосуд.
Фо р м у л а 6А . В эту группу с единственной ВА и данным типом соединения ВА во шло семь сердец с разворотом оси магистральных артерий от 85 до 120° (в среднем 106,5°).
Три сердца данной группы имели порок типа А и четыре (по одному) - типы В, С, DA
иDC. Все сердца имели или подлегочный стеноз (типы А и DA), или подаортальный сте ноз (типы В, С и одно сердце с типом А ОАЛА ПЖ). Во всех сердцах единственная ВА от ходила от 2-го лицевого синуса аорты, а от 1-го лицевого синуса отходила небольшая ко нусная артерия, создававшая нечто вроде небольшого эквивалента добавочной ПМЖВ. Единственное исключение из группы составило сердце с пороком типа В, при котором конусная артерия являлась продолжением правой В А, отходящей от 2-го лицевого сину са (истинная единственная ВА). В одном случае (тип А) прямо от одного устья отходили самостоятельные артериальные стволы задней межжелудочковой, огибающей и перед ней межжелудочковой ветвей. Единого ствола, как такового, в этом наблюдении (как и в шести остальных случаях) не было. В одном наблюдении (тип С) задняя межжелудоч ковая и огибающая ветви отходили от одного (2-го) лицевого синуса аорты самостоятель ными устьями (так называемая «двустволка»). В одном сердце (тип А) задняя межжелу дочковая и огибающая ветви отходили раздельными устьями от 2-го лицевого синуса аорты, и в данном наблюдении, по-видимому, также нельзя говорить об истинной един ственной ВА. Во всех случаях единственная ВА отходила от 2-го лицевого синуса, и в этой группе ни в одном наблюдении не пересекала выводной отдел правого желудочка. Несмотря на то что правая ВА в данных сердцах отходила от 2-го лицевого синуса, обо гнув корень аорты, она имела типичный ход правой ВА в правой атриовентрикулярной борозде и отдавала заднюю межжелудочковую ветвь. По-видимому, в данном случае следует говорить о правом типе доминантности коронарного кровообращения.
208
Ф о р м у л а 7А . Этот тип соединения ВА при ОАЛА ПЖ обнаружен в одном сердце с пороком типа С. В этом сердце правая ВА и ОВ отходили от 2-го лицевого синуса, а ПМЖВ, отдающая конусную артерию, питающую переднюю стенку правого желудоч ка, - от 1-го лицевого синуса. Угол разворота оси конотрункуса равнялся 131°.
Ф о р м у л а 8. Данный тип (так называемый транспозиционный) соединения ВА обнаружен только в двух сердцах (типы С и D ОАЛА ПЖ). Средний угол разворота ма гистральных сосудов в этой группе составил 142,5° (125-160°). В обоих случаях правая ВА отходила от 2-го лицевого синуса аорты, а левая ВА - от 1-го.
Ф о р м у л ы |
9и 10. Эти типы соединения ВА в наших наблюдениях не выявлены. |
Ф о р м у л а |
11. Данный тип соединения ВА обнаружен в двух сердцах (тип D) с сег |
ментарной формулой SDL.
Из восьми сердец с L-бульбовентрикулярной петлей в трех случаях обнаружен обрат ный тип симметрии предсердий и органов брюшной полости. Левое предсердие в этих случаях располагалось справа, а правое - слева. Соответственно в этих случаях имелась предсердно-желудочковая конкордантность (сегментарная формула ILL). В остальных пяти случаях определялся нормальный тип симметрии предсердий и органов брюшной полости при L-бульбовентрикулярной петле. В этих сердцах имелась предсердно-желу- дочковая дискордантность (сегментарная формула SLL). Во всех сердцах аорта распола галась слева от легочной артерии (последний символ в сегментарной формуле - L). Как показал анализ наших данных, тип симметрии предсердий и органов брюшной полости не определяет особенностей венечно-артериального кровообращения сердца. Поэтому все сердца с L-бульбо-вентрикулярной петлей независимо от типа симметрии предсердий и органов брюшной полости проанализированы в одной группе. Сторона петлеобразования сердца определяет тип соединения венечно-артериальных сегментов; причем эти типы зависят от угла разворота оси конотрункуса, а сторона петлеобразования сердца опреде ляет зеркальную симметричность отхождения, следования и ветвления В А с сердцами с противоположной стороной петлеобразования. Сердца данной группы имели четыре ос новных типа соединения сегментов венечно-артериальной системы: формулы 1, 2, 6 и 8. Распределение наших наблюдений в зависимости от типа порока, сегментарной формулы и типа венечно-артериального соединения представлено в табл. 19 и на рис. 127. В одном сердце имелась единственная ВА, в семи - двухкоронарная система кровообращения.
При заднем расположении аорты при данной сегментарной формуле имеются ис тинные обратные (зеркальные) взаимоотношения ВА по сравнению с нормой: при сег ментарной формуле SLL и при переднем расположении аорты указанные закономер ности отхождения ВА (обратные к сердцам с правой бульбовентрикулярной петлей) также сохраняются. В сердцах с сегментарными формулами S(I)LL в шести случаях аорта располагалась кпереди и левее легочной артерии и только в двух (25%) - кзади; то есть частота переднезаднего расположения аорты относительно легочного ствола в этой группе обратно таковой в сердцах с D-бульбовентрикулярной петлей. Во всех восьми случаях имелась гипоплазия клапанного кольца легочной артерии и в семи из них клапан легочного ствола был двухстворчатым.
Вчетырех из пяти этих сердец с передним расположением аорты имелось обратное 7-му и 8-му типам распределение ВА, при котором крупная ВА пересекала выводной отдел правого желудочка. В одном сердце ВА зеркально повторяли распределение ВА при формуле 6 соединения ВА (ЕВА) с отхождением ВА от 1-го лицевого синуса аорты
икрупной ВА, пересекающей выводной отдел правого желудочка.
Втрех сердцах с задним расположением аорты ВА зеркально отражали располо жение ВА при формулах 2 и 1 соединения ВА, и крупная ВА не пересекала выводной отдел правого желудочка, расположенного слева.
Из прочих особенностей строения ВА в сердцах с L-позицией аорты при инверсии желудочков (сегментарная формула SLL) обращает на себя внимание высокое эктопи ческое отхождение одной из ВА в двух (25%) сердцах из восьми, что при практически постоянном сопутствии стеноза легочной артерии следует учитывать при выборе пал лиативной операции.
209