5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

или обеднение речи, абулия, ангедония); депрессивные симптомы; маниакальные симптомы; психомоторные симптомы (психомоторное возбуждение, психомоторная заторможенность, кататонические симптомы); когнитивные симптомы (в частности, дефицит скорости обработки информации, внимания/ концентрации, ориентации, суждения, абстракции, словесного или визуального обучения и рабочей памяти). Таким образом, общими для DSM-V и МКБ-11 явля­ ются, помимо личностной дименсии, следующие дименсии: позитивные, депрессивные, маниакальные, негативные, когнитивные, дезорганизация поведения (психомоторно-кататоническая). Однако выделенные дименсии содержательно описываются лишь при психотических вариантах течения психических расстройств, при этом вне рассмотрения остаются дименсиональные характеристики, наблюдаемые у пациентов с непсихотическими проявлениями расстройств шизофренического спектра (шизотипического расстройства).

Коллективом отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева был проведен ретроспективный и проспективный анализ психического состояния 83 пациентов с шизотипическим расстройством, в возрасте от 18 до 45 лет, которые находились на стационарном лечении или наблюдались амбулаторно в течение последних 5 лет. Полученный клинический материал позволил обосновать ранжирование обнаруженных у них дименсиональных нарушений по уровню их психопатологической выраженности (рассматривая содержательную характеристику каждой дименсии в сопоставлении с ее проявлениями при психотических нарушениях шизофренического спектра, описанных разными авторами), а также выделение в качестве самостоятельных феноменов диссоциативной и коэнестезиопатической дименсии (рис. 2).

Рис. 2. Схема дименсиональных нарушений при расстройствах шизофренического спектра

150

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Проведенный анализ (в сопоставлении с описанными в литературе прояв­ лениями глубины выраженности дименсий) позволил выявить, что дименсио­ нальные характеристики психических заболеваний располагаются в широком диапазоне проявлений, т. е. имеют как максимальную (психотическую), так и минимальную (непсихотическую) выраженность, что полностью соответствует адаптационно-компенсаторной модели развития психических расстройств. При этом оценки степени тяжести всех дименсий производятся по 5-балльной шкале [17]: 0 — нет симптомов; 1 — сомнительная выраженность; 2 — незначительная выраженность; 3 — средняя выраженность; 4 — значительная выраженность; для когнитивной и негативной дименсии 0 — отсутствие нарушений; 1 — сомнительная представленность нарушений; 2 — незначительная или легкая представленность нарушений; 3 — средняя представленность нарушений; 4 — значительная или тяжелая представленность нарушений. Сказанное позволяет представить ранжирование глубины выраженности различных дименсий следующим образом (рис. 3).

1.Непсихотический уровень проявлений дименсиональных проявлений.

Вконце XVIII в. шотландец William Cullen (1776) объединил под названием «неврозы» ряд состояний, сутью которых являлось расстройство ощущений и движений, «которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа, а обусловлены общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль» [18]. В настоящее время трактовка неврозов (невротических расстройств) значительно изменилась. В радикально-­ последовательной DSM-V, а теперь уже и в МКБ-11 раздела невротических ­расстройств нет вообще, хотя представление о непсихотическом уровне стресс-­ обусловленных (психогенных) расстройств имеется. Однако нецелесообразно противопоставлять конфликтогенную и стрессогенную модели этиопатогенеза

151

психогенных непсихотических расстройств, так как интенсивное и/или длительно текущее стрессорное воздействие может вызвать и вызывает срыв механизмов адаптации, особенно при наличии сенсибилизированности (в форме уязвимости или психического диатеза) индивидуума, проявляющейся, как известно, не только в биологической, но и в психологической сфере. При этом термин «невроз», подвергнувшийся различным ревизиям и толкованиям, в настоящее время считается устаревшим, растворившись в группе непсихотических психических расстройств — группы нервно-психических состояний, возникающих по причине острых и хронических психологических травм и характеризующихся отсутствием качественных изменений психической деятельности. В отечественной научной психиатрической литературе непсихотические аллохтонные (психогенные) психические нарушения (расстройства личности, невротические, а также связанные со стрессом и соматоформные расстройства, «мягкие» органические поражения головного мозга и т. п.) традиционно обозначают как «пограничные непсихотические расстройства».

2. Незначительная выраженность: амплифицированный непсихотический уровень проявлений. Употребление понятия «амплификация» (от фр., англ. amplification — «увеличение», «расширение») применительно к психическим феноменам можно увидеть уже в работах К. Юнга [19], который понимал под ней процесс гиперболизации переживаний, ощущений, сновидений человека, благодаря которому содержание сна как цепочки непрерывно идущих в прошлое ассоциаций расширяется и обогащается через привлечение аналогий, предлагаемых аналитиком. В дальнейшем этот термин стал использоваться в клинике психосоматических расстройств, обозначая усиление симптоматики соматической болезни за счет присоединения сходных психопатологических феноменов (например, идиопатических алгий), придающих клиническим проявлениям гиперболизированный, утрированный характер [20], а также в клинике различных вариантов личностных расстройств [21] и пограничных психических расстройств [22]. С учетом сказанного, представляется целесообразным рассматривать в качестве «амплифицированных непсихотических расстройств» те психопатологические аутохтонные (эндогенные) состояния, которые соседствуют с «большими психозами», но представлены непсихотическими нарушениями психических расстройств, характеризуясь специфической динамикой и качественным измене-

нием психической деятельности.

3. Средняя степень выраженности: субпсихотический уровень проявлений. Термин «субпсихотический» обычно используется для обозначения регистра расстройств, при котором наблюдается более глубокая дезорганизация психической деятельности, чем при амплифицированных непсихотических нарушениях (неврозоподобных и других позитивных симптомах, психопатоподобной симптоматике или бедно представленной негативной симптоматике, а также циклотимических и дистимических картинах). С другой стороны, субпсихотические расстройства по клинической картине легче, чем состояния, относимые к психотическому уровню.

152

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4. Психотический уровень дименсиональных проявлений (психотическая дезорганизация) — ярко выраженное качественное нарушение психической деятельности, представленное на психопатологическом уровне синдромами по­ мрачения сознания, галлюцинациями и бредом, выраженным депрессивным или маниакальным синдромом, психомоторным ступором или возбуждением, нарушениями оценки реальности, т. е. выраженными качественными расстройствами психики. Само слово «психоз» вошло в психиатрическую литературу в 1841 г. благодаря Карлу Фридриху Канстатту (Carl Frierdrich Canstatt), написавшему работу «Handbuch der Medizinischen Klinik» [23]. Современное же представление о содержании термина «психоз» связано с именем Эрнста фон Фейхтерслебена [24], который ввел его в учебник медицинской психологии «Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde» (1845) с целью проведения различий между психотическими расстройствами («психозами») и непсихотическими расстройствами, которые он считал заболеваниями нервной системы (называя их «неврозами»).

С учетом сказанного, выявленные нами диссоциативная и коэнестезиопатическая дименсии содержательно представляют следующее.

Диссоциативная дименсия. Конкретными проявлениями такого процесса являются: а) расстройства самосознания «Я»; б) конверсионно-диссоциативные расстройства.

а) Расстройство самосознания «Я» (аномалия пререфлексивного самосознания, осознания себя в качестве субъекта восприятия) [14]. В этом случае имеет место сепарация тех или иных психических функций сознания собственного «Я», окружающей действительности, отчуждение чувств и собственной телесности. В качестве объектов психопатологического анализа расстройства самосознания «Я» выступают в виде явлений ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализации, а также психической анестезии (anaestesia psychica dolorosa), т. е. диссоциативных расстройств, относимых к категории детачмента (detachment, англ. — сепарация, разъединение) или «сепарирующей диссоциации», когда целостное восприятие себя и окружающего, взаимозависимости его составляющих замещаются ощущением несвязности, разобщенности [10] вплоть до полного отчуждения [26–28].

б) Конверсионно-диссоциативные расстройства. В этом случае детачмент (сепарирующая диссоциация) выступает в виде искажения кодирования информации о травматическом событии («перитравматический детачмент» [27]). При перитравматическом детачменте имеет место частичная или полная элиминация из сферы «внутренней реальности» не только когнитивных, но и эмоциональных составляющих внешнего стрессорного воздействия и его последствий [26], резко снижается критическая оценка создавшейся ситуации, «способность тестирования реальности — dysfunctional reality testing abilities’ [18]. В целом возникающие в рамках диссоциативной дименсии диссоциативные расстройства (расстройство самосознания «Я» и конверсионно-диссоциативные расстройства в широком диапазоне проявлений, от невротического до бредового уровня) невозможно однозначно трактовать ни как позитивные, ни как негативные феномены. Они

153

занимают свою самостоятельную нишу в ряду модальностей психических расстройств.

Коэнестезиопатическая дименсия — нарушение чувственного осознания собственного тела, фактически протопатический, почти неврологический феномен, являющийся сенсорной составляющей психопатологических расстройств. Терминологически понятие «коэнестезиопатии» [20] восходит к представлению об общей чувствительности (получившей к началу XIX в. термин «коэнестезии»). Коэнестезиопатические расстройства, выступающие в рамках коэнестезиопатической дименсии, представляют собой транстипологическое свойство индивида, которое, с точки зрения А. Б. Смулевича [14], может иметь место в рамках любого типа аномалии, базируясь на характерной траектории взаимодействия психических и телесных функций, сочетаясь с сенестопатиями и сенестезиями. Они так же, как и диссоциативные расстройства, занимают свою самостоятельную нишу в ряду модальностей психических расстройств в широком диапазоне от непсихотических до психотических проявлений.

В рамках этих представлений выделяемые нами диссоциативная и коэнестезиопатическая дименсии у пациентов с шизотипическим расстройством содержательно ранжируются на уровнях 2 — незначительной выраженности и легкой представленности нарушений и 3 — средней степени представленности и выраженности нарушений.

Равным образом на 2–3 м уровнях при шизотипическом расстройстве представлены и другие дименсии (продуктивная, негативная, когнитивная, аффективная, дезорганизации поведения).

ГЛАВА 3. Психофармакологическая коррекции состояния пациентов с шизотипическим расстройством

врамках дименсионального подхода

Внастоящее время вопрос фармакотерапии непсихотических аутохтонных психических расстройств (в том числе шизотипического расстройства) можно

сопределенной долей уверенности считать одним из самых сложных, противоречивых и мало разработанных в клинической психиатрии. Своеобразие категориальной клинической картины непсихотических аутохтонных психических нарушений с субсиндромальной представленностью определенной психопатологической симптоматики (в широком диапазоне расстройств: от отдельных симптомов до оформленных синдромокомплексов) и наличие при этом транзиторных кратковременных субпсихотических включений затрудняют определение точки приложения лекарственного препарата. Исходя из этого, нами предлагается использование дименсионального подхода для определения психофармакологических мишеней при лечении пациентов с шизотипическим расстройством.

При шизотипическом расстройстве характерными являются проявления когнитивного дефицита, хотя они сравнительно редко достигают выраженности,

свойственной прогредиентным формам заболевания, и чаще ограничиваются так

154

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

называемыми умеренными когнитивными расстройствами, зачастую занимая лидирующие позиции среди симптомов болезни и определяя социальную дез­ адаптацию пациентов. Это и обусловливает необходимость специального выделения когнитивной дименсии при диагностике шизотипического расстройства.

Учитывая важность когнитивного дефицита как фактора, лимитирующего реабилитацию и социальное функционирование пациентов, имеющиеся данные о том, что АВГ (антипсихотики второй генерации) могут улучшать когнитивные функции, вызвали понятный интерес у клиницистов. Было обнаружено, что пациенты шизофренического спектра, принимающие антипсихотические средства нового поколения, показывают лучшие результаты при исследовании нейрокогнитивных функций, чем пациенты, принимающие антипсихотики первичной генерации (АПГ) [28].

Но понятны и возражения ряда исследователей, которые считают, что принципиальных различий во влиянии на когнитивные нарушения у двух генераций антипсихотиков нет [29], а более низкие показатели, регистрируемые при приеме АПГ, связывают с использованием пациентами в качестве коррекции экстрапирамидной симптоматики антихолинергических препаратов [30].

На фоне этой дискуссии интерес представляют данные, касающиеся оланзапина, полученные на основании не только клинических и психометрических, но и инструментальных методов. При применении оланзапина выделяют такие дополнительные преимущества как улучшение когнитивных функций, более надежную профилактику рецидивов, а также уменьшение потери объема серого вещества, что является основанием для рекомендаций использования этого препарата у больных с первым приступом психоза [31]. По данным обзоров, проведенных в последние годы, установлено, что оланзапин может быть рекомендован для длительного поддерживающего лечения. При его использовании регистрируется низкий уровень экзацербаций и госпитализаций, а также существенное улучшение социального функционирования [32].

Данные об особенностях воздействия на когнитивные нарушения различных представителей АВГ были получены в исследовании М. Г. Янушко (2008), в котором отмечено: закономерности улучшения когнитивного функционирования носят схожий характер вне зависимости от номера приступа и скорее обусловлены фактором терапии, т. е. зависят от применяемого антипсихотика. Оказалось, что при первом типе когнитивного дефицита (нарушение функции внимания) целесообразно использование оланзапина (скорее всего потому, что он более сбалансирован). При применении оланзапина коррекция нарушений когнитивного спектра происходила достаточно равномерно, но несколько более отставлено по сравнению с другими антипсихотиками второго поколения. При этом необходимо отметить, что к окончанию срока исследования показатели выполнения тестов больными, принимающими оланзапин, были сопоставимы с таковыми в других терапевтических группах, что может быть частично объяснено седативными эффектами препарата в первые месяцы терапии. При преобладании когнитивных расстройств второго типа (нарушение исполнительской функции

155

ирабочей памяти) можно рекомендовать применение рисперидона/рисполепта

иего пролонгированной формы — рисполепта Конста, которые продемонстрировали равную эффективность в отношении коррекции этих когнитивных нарушений и превосходили кветиапин и оланзапин в скорости редукции нарушений исполнительской ­функции и вербальной ассоциативной продуктивности. Это связано, по всей вероятности, с обнаруженным преимуществом данных препаратов в динамике редукции негативных нарушений. О. Г. Ильина (2006) показала, что использование рисполепта Конста оказывается эффективным при нарушении функции внимания (первый тип когнитивных расстройств) и — хотя и нестойко — при нарушении исполнительских функций, а также функций кратковременной и долговременной зрительной памяти (второй тип когнитивных расстройств). При преобладании когнитивных нарушений третьего типа (нарушение зрительной и слухоречевой памяти) целесообразно использование кветиапина. Преимущество кветиапина в коррекции компонентов когнитивного дефицита перед другими антипсихотиками второго поколения описывается и другими авторами [33]. По всей вероятности, данные особенности действия кветиапина/сероквеля связаны с его рецепторным профилем. S. Kapur в 1999 г. установил, что высокая степень связывания с D2-рецепторами существует непродолжительное время вскоре после приема таблетки кветиапина/сероквеля, но затем препарат перестает связываться с D2-рецепторами. Кроме того, кветиапину/сероквелю присущ 5НТ 2 антагонизм, который некоторые авторы связывают с улучшением параметров когнитивного функционирования [34].

Дискуссии о том, какая группа препаратов предпочтительнее, продолжаются. В настоящее время ведется активное изучение препаратов, способных воздействовать на патогенетические звенья когнитивного дефицита, среди них внимание исследователей привлекает бупропион, являющийся обратимым ингибитором холинэстеразы, и донепезил-селективный ингибитор обратного нейронального захвата катехоламинов [35]. Вновь обсуждается роль галантамина [36], о нем как о корректоре дефицитарных и когнитивных нарушений говорил еще Р. Я. Вовин (1986). По мнению некоторых авторов [35], если вышеуказанные разработки окажутся эффективными, то поддерживающая терапия пациентов, страдающих шизофренией, будет включать в себя антипсихотический и когни- тивно-восстанавливающий компоненты, что актуально и для пациентов с непсихотическими аутохтонными расстройствами. Не следует также забывать об использовании при когнитивном дефиците специально организованных психотерапевтических занятий — когнитивной тренировки.

Врамках шизотипического расстройства часто встречаются нарушения депрессивного спектра, что оправдывает выделение аффективной дименсии при

данном типе психических расстройств. Их выраженность может варьировать от субсиндромальных депрессивных проявлений, в структуре которых лишь в некоторых случаях можно отметить черты витальности, до очерченных депрессивных симптомов, приближающихся по выраженности к аффективному расстройству.

156

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Существует точка зрения, что при лечении данной категории больных, у которых в структуре психопатологических переживаний на определенном этапе заболевания аффективная составляющая оказывается приоритетной, предпочтительнее назначать атипичные нейролептики, которые, в отличие от традиционных, обладают антидепрессивной активностью [37]. Это, вероятно, связано с блокадой серотониновых 2А-рецепторов, усиливающей высвобождение дофамина

инорадреналина в корковых зонах [38]. Отсюда следует ограничение в использовании в этих случаях «больших» нейролептиков, которым нередко приписывают «депрессогенный» эффект.

Вопрос о целесообразности назначения антидепрессантов пациентам с заболеваниями шизофренического спектра не имеет однозначного ответа. Большинство рекомендаций, которые предназначены для ведения таких пациентов, предполагают возможность назначения антидепрессантов при развитии депрессии, хотя и отмечают, что такой подход не может рассматриваться в качестве терапии первого выбора [39, 40].

Однако с учетом того, что в группе пациентов с непсихотическими аутохтонными расстройствами шизофренического спектра представленность таких позитивных нарушений, как бред, галлюцинации, кратковременна и незначительна, имеется более широкая возможность присоединения к антипсихотикам антидепрессантов. Выбор антидепрессанта проводится на основании клинической структуры депрессии. Приоритетным является назначение СИОЗС и СИОЗСН, что связано с безопасностью их применения.

Вклинике непсихотических заболеваний шизофренического спектра также нередко присутствуют нарушения биполярного типа, проявляющиеся в виде «скрытой» циркулярности, фазности, явлений гипомании, которые часто поддерживают, «питают» гетерономную психопатологическую симптоматику и приводят к появлению своеобразных, резистентных к терапии, редуцированных и постоянно ундулирущих симптомокомплексов. Это делает оправданным присоединение к терапии различных нормотимических препаратов. При выборе нормотимических препаратов используются те же принципы, что и при терапии биполярных подпороговых расстройств [41].

Таким образом, в целом отсутствие убедительных данных о преимущественном влиянии на продуктивную симптоматику какого-либо из нейролептиков первого и/или второго поколения, а также выводы, полученные при сравнении эффективности купирования современными антипсихотиками когнитивных

инегативных нарушений, позволяют с известной осторожностью говорить об их избирательном влиянии, так как эти результаты были получены на малых выборках пациентов. Проведенные же мета-анализы, с учетом двойных слепых контролируемых исследований, показывают сравнимую эффективность АПГ

иАВГ [42].

Диссоциативная дименсия, выражающаяся в расстройстве самосознания «Я», выступает в виде явлений ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализации, нередко достигает степени болезненной психической анестезии (anaestesia

157

psychica dolorosa) и, как правило, сочетается с депрессивным фоном настроения. По мнению Ю. Л. Нуллера [55], «запускается» заболевание аффектом тревоги с последующим развитием диссоциативных расстройств. В этом случае препаратами выбора на первых этапах лечения являются анксиолитики бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, клоназепам, алпразолам) предпочтительно вводимые парентерально, в сочетании как с антидепрессантами широкого спектра действия (трициклическими), так и препаратами СИОЗС. При выраженности деперсонализационных нарушений рекомендуется назначение атипичных анти­ психотиков (нейролептиков нового поколения) — рисперидон, арипипразол, кветиапин, палиперидон в небольших дозах.

В случае диссоциативной дименсии, выражающейся в форме конверсион- но-диссоциативных расстройств, в начале терапии для редукции аффективных нарушений назначаются антидепрессанты с седативным эффектом в сочетании с анксиолитиками. В последующем, с целью коррекции проявлений собственно диссоциативного (конверсионного) симптомокомплекса присоединяются антипсихотики, причем как типичные нейролептики в небольших дозах, так и атипичные нейролептики.

Коэнестезиопатическая дименсия — нарушение чувственного осознания собственного тела в широком диапазоне от непсихотических, в сочетании с сенестопатиями и сенестезиями, до психотических проявлений. Эффективность медикаментозной терапии при проявлениях коэнестезиопатической дименсии обеспечивается применением более высоких доз (по сравнению с максимальными суточными дозами препаратов, применяемых при терапии ипохондрических и тревожно-ипохондрических состояний) психотропных препаратов и альтернативных (внутримышечный, внутривенно капельный) методов их введения, осуществляемых в условиях длительной курсовой терапии. Среди средств базисной терапии коэнестезиопатических состояний, формирующихся в рамках шизотипического расстройства, выявляется отчетливое преимущество антипсихотиков. Другие психотропные средства, такие как антидепрессанты и транквилизаторы, должны использоваться гораздо реже и непродолжительными (4–12-недельны- ми) курсами.

По результатам проведенного Б. А. Волель [43] в 2009 г. натуралистического исследования, получившего подтверждение и в нашей практике, была обнаружена предпочтительность использования основных классов психофармакологических средств у больных с коэнестезиопатиями и тревожно-ипохондрической симптоматикой в рамках небредовой ипохондрии, в том числе и среди пациентов с непсихотическими аутохтонными проявлениями (шизотипическое расстройство). Среди антипсихотиков, наиболее часто используемых в изученной выборке, оказались сульпирид (применяемый перорально, а также вводимый внутримышечно и внутривенно капельно) и кветиапин. Частота курсов лечения этими препаратами от общего числа больных составила 60% и 51,9% соответственно. Доли остальных антипсихотиков составили: хлорпротиксен — 42,1%, оланзапин — 40,4%, амисульпирид — 38,2%, арипипразол — 33,5%, галоперидол — 21,8%,

158

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

флюпентиксол — 19,1%, алимемазин — 14,7%, перициазин — 11,9%. Среди тимоаналептиков, применяемых перорально, преимущество отдавалось пароксетину

ифлувоксамину (36,6% и 34,9% соответственно от общего числа пациентов). Назначение остальных антидепрессантов в таблетированной форме распределялось с тенденцией к равномерному снижению: эсциталопрам — 28,2%, кломипрамин — 22,9%, мапротилин — 21,8%, дулоксетин — 19,6%, венлафаксин — 17,5%, тианептин — 14,1%, агомелатин — 13,2%. Кломипрамин и имипрамин использовались внутривенно капельно при интенсивной терапии с частотой 29% и 26,7% (в комбинации с сульпиридом — 18,6% и 14,2%; с диазепамом — 21,2% и 17,5% соответственно). Несмотря на «ограничительные» рекомендации и негативную информацию относительно возможности развития синдрома зависимости и отмены, бензодиазепиновые анксиолитики достаточно широко применяются у пациентов с небредовой ипохондрией [43]. Однако, все же учитывая указанные риски при приеме производных бензодиазепина, назначение такого рода препаратов допускалось лишь на сроки не более 2–4 мес. для снятия наиболее острой психопатологической симптоматики (предпочтительными оказались кратковременные — до 4 недель — курсы терапии).

Терапевтическая тактика в случаях поведенческо-кататонической дименсии строится с учетом психопатологических особенностей структуры гебоидного состояния. Наиболее адекватным является выбор психотропных препаратов, обладающих избирательной направленностью действия на нарушения поведения, — перициазин/неулептил, небольшие дозы клозапина/лепонекса, азалептина. Данная терапия, как показали наблюдения, приводит к ослаблению раздражительности, конфликтности больных, уменьшению негативизма к родным, сглаживает расстройства влечений. При аффективно-гебоидных и циркулярных вариантах синдрома терапия во многом определяется характером ведущего аффекта. Препаратами выбора являются нормотимики — соли лития, карбамазепин, вальпроат, ламотриджин. Когда в клинической картине пациента преобладает состояние взбудораженности, возбуждения, с явлениями общей и двигательной расторможенности, развязыванием влечений, гипоманиакальным аффектом, наиболее эффективным является сочетание нормотимиков с галоперидолом

иаминазином. При субдепрессивных состояниях с дисфорическим оттенком предпочтительнее антидепрессанты с мягким тимолептическим эффектом (агомелатин, пирлиндол, пипофезин), а не мощные трициклические антидепрессанты. При длительном амбулаторном ведении больных с гебоидным симптомо­ комплексом целесообразно назначение нейролептиков с пролонгированным действием (галоперидол-депо, клопиксол-депо, рисполепт-депо, палиперидон-де- по), так как они оказывают не только антипсихотическое влияние, но имеют преимущества способа их введения для этого контингента больных как гарантии наличия поддерживающей терапии.

159