5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

Представляет интерес распределение разновидностей головных болей в выделенных подгруппах. Так, в 1 й подгруппе (120 человек) цефалгии были обнаружены в 68 случаях (56,6%) и статистически значимо преобладали над частотой встречаемости головных болей в группе контроля (5,6%, р = 0,001). Эпизодические головные боли в данной подгруппе наблюдались в 54 случаях (45%) и статистически значимо отличались от группы контроля (3,3%, р = 0,001). Хронические ГБН были обнаружены в 13 случаях (10,8%) и достоверно отличались от контрольной группы (2,3%, р = 0,003). И, наконец, мигренеподобные цефалгии обнаруживались редко, только в одном случае, составляя 0,8% и не отличаясь от группы контроля.

Во 2 й подгруппе (136 человек) головные боли регистрировались в 69 случаях (50,7%) и статистически значимо отличались от группы контроля (5,6%, р = 0,001). Из них в большинстве случаев были обнаружены эпизодические ГБН (42 ребенка, 30,9%), достоверно отличаясь от группы контроля (3,3%, р = 0,001). Менее часто встречались хронические ГБН (26 детей, 19,1%), отличаясь от группы контроля (2,3%, р = 0,001). И исключительно редко — мигренеподобные цефалгии (1 случай, 0,7%).

В 3 й подгруппе (148 человек) головные боли наблюдались в 59 случаях, составляя 39,9%, статистически значимо отличаясь от группы контроля (5,6%, р = 0,002). Из них эпизодические ГБН наблюдались в 30 случаях (20,3%), отличаясь от группы контроля (3,3%, р = 0,001), хронические ГБН — в 24 случаях (16,2%), отличаясь от контрольной группы (2,3%, р = 0,001), и мигренеподобные головные боли — в 5 случаях (3,4%).

Анализ данных позволил выделить преобладание цефалгий в 1 й подгруппе (56,6%) над 2 й подгруппой (50,7%, р = 0,001) и 3 й подгруппой (39,9%, р = 0,001), а также минимальную частоту в 3 й подгруппе по сравнению со 2 й подгруппой (р = 0,002) и, как было сказано выше, 1 й.

Эпизодические ГБН по частоте обнаруженных случаев не отличались между 1 й и 2 й подгруппами (45% и 30,9%, р = 0,18), между 2 й и 3 й подгруппами (30,9%

и20,3%, р = 0,11). Статистически значимое различие было обнаружено только между 1 й и 3 й подгруппами (р = 0,004).

Хронические ГБН статистически значимо преобладали во 2 й подгруппе (19,1%) над 1 й подгруппой (10,8%, р = 0,005) и не отличались от 3 й подгруппы (15,6%, р = 0,79), также как и не было обнаружено различий между частотой встречаемости хронических ГБН между 1 й и 3 й подгруппами (р = 0,054).

И, наконец, мигренеподобные цефальгии по частоте встречаемости обнаруживались во всех подгруппах крайне редко (0,8%, 0,7% и 1,7%, соответственно)

ине отличались в показателях разных подгрупп.

Таким образом, частота встречаемости цефалгий у детей с гиперкинетическим расстройством составляет 48,5%, что соответствует данным литературы. Согласно данным исследований, частота встречаемости головной боли возрастает от 3–8% среди дошкольников до 57–82% у подростков (Hershey A. D. et al., 2009). При этом первичные головные боли выявляются в педиатрической практике

230

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

у 18,6–27,9% детей и подростков, преимущественно в виде мигрени и головных болей напряжения (Zwart J. A. et al., 2004; Stovner L. et al., 2007). Серьезной проблемой является коморбидность первичных головных болей. Так, в популяции детей

спервичными головными болями отмечен высокий процент трудностей школьного обучения (24,7%) и гиперкинетического расстройства (28%) (Genizi J. et al., 2013).

По результатам данного блока исследования удалось выяснить, что во всех выделенных подгруппах по частоте преобладают эпизодические ГБН, а наиболее редко обнаруживались мигренеподобные головные боли. Причем в 1 й подгруппе чаще регистрировались эпизодические головные боли по сравнению со 2 й подгруппой, а во 2 й подгруппе — чаще хронические ГБН.

Впоследнее время наблюдается рост распространенности проявлений астении среди населения, что связано прежде всего с напряженным ритмом жизни, снижением стойкости к стрессу, переизбытком поступающей информации, а также

сосложнением эпидемиологической ситуации последних лет (Estévez-López F. et al., 2020). Данное состояние стало чаще встречаться у детей и подростков (Lim E. J. et al., 2020). Повышенная утомляемость и истощаемость у детей нередко выступают как основной признак астенических состояний; в тех же случаях, когда после полноценного отдыха явления астении сохраняются, обсуждается астенический синдром, ведущий, в свою очередь, к различным негрубым соматическим симптомам: ундуляция температуры тела, появление цефалгий, развитие нарушений сна (Bansal A. S., 2016). В патогенезе астении большое значение имеет гипоперфузия головного мозга с формированием нейротрансмиттерных нарушений и, как следствие, вегетативной дисфункцией, повышением тревоги, снижением настроения, развитием раздражительности и нарушений сна (Maksoud R. et al., 2020).

Явления утомляемости, дневной сонливости в сочетании с головными болями напряжения, отражающие астенические состояния, наблюдались у 119 детей

сгиперкинетическим расстройством (29,4%), что статистически значимо отличалось от группы контроля (2 человека, 2,2%, р = 0,001). При анализе частоты астенических состояний в подгруппах удалось выявить преобладание астенических состояний в 3 й подгруппе (65 человек, 43,9%) над 1 й подгруппой (28 детей, 23,3%, р = 0,003) и 2 й подгруппой (26 детей, 19,1%, р = 0,001). 1 я и 2 я подгруппы по частоте встречаемости астенических состояний значимо не отличались. Также было получено статистически значимое различие с группой контроля и каждой из выделенных подгрупп.

Астенические состояния относятся к довольно частым явлениям у детей с гиперкинетическим расстройством и, по мнению некоторых авторов, обнаруживаются у трети детей с ГР (Чутко Л. С. и др., 2015), что согласуется с полученными нами данными. В дополнении обнаруживается резкая неравномерность распределения астенических состояний в структуре гиперкинетического расстройства в сторону повышения частоты выявления астений у детей 3 й подгруппы.

Гиперкинетическое расстройство относится к наиболее частым сопутствующим заболеваниям энуреза. В популяционном исследовании 1379 детей в возрас-

231

те 6 лет 9,4% имели клинически значимые симптомы ГР по сравнению с 3,4% детей, не страдающих недержанием мочи (von Gontard A. et al., 2011). По данным D. Baeyens et al. (2006), частота ГР у детей с энурезом, поступивших на стационарное лечение, составила 28,3%. Энурез сохранялся дольше у детей с ГР — через 2 года 65% все еще страдали энурезом по сравнению с 37% в контрольной группе (Baeyens D. et al., 2005).

Согласно статистическим данным, энурез встречается у 15–20% детей в возрасте 5 лет. У подростков старше 15 лет и взрослых частота проявлений этой патологии составляет только 2% (Cakiroglu B. et al., 2014). У мальчиков недержание мочи диагностируется в 1,5–2 раза чаще, чем у девочек. При этом энурез во время дневного сна больше характерен для девочек (Chang J. W. et al., 2012). Дети младшего школьного возраста страдают первичным ночным энурезом чаще вторичного, что имеет место в 80–90% случаев и снижается до 1–2% к 17 годам, по 14%

вгод (Arda E., Cakiroglu B., Thomas D. T., 2016).

ВМКБ-10 выделяют две формы энуреза: первичный и вторичный. Первичный (персистирующий) энурез наблюдается с рождения. У ребенка с первичным энурезом в анамнезе не бывает длительных «сухих» периодов, при этом органические симптомы поражения нервной, мочевыделительной систем не выявляются. Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) диагностируется в случае, если ребенок успешно контролировал процесс мочеиспускания не менее 6 месяцев, а затем энурез развился вновь.

Внашем исследовании у 69 из 404 детей (17,1%) с ГР наблюдался энурез (неорганический энурез, согласно МКБ-10). В 1 й подгруппе энурез отмечался у 37 из 120 человек (30,8%), во 2 й — у 14 из 136 человек (10,3%), в 3 й подгруппе — у 18 из 148 человек (12,2%). Контрольная группа (90 человек) также включала детей с первичным энурезом — 8 человек (8,9%). Сравнение частоты встречаемости энуреза у детей в 1 й подгруппе по сравнению с группой контроля обнаружило значимое преобладание детей с первичным энурезом (р = 0,005), во 2 й и 3 й подгруппе частота обнаруженных случае энуреза у детей значимо не отличалось от группы контроля (р = 0,64 и р = 0,074, соответственно). Сравнение частоты встречаемости первичного энуреза у детей с ГР между подгруппами позволило выявить значимое преобладание частоты случаев энуреза в 1 й подгруппе (30,8%) над 2 й (10,3%, р = 000,7) и 3 й (12,2%, р = 0,016). Значимых различий частоты обнаружения у детей с ГР первичного энуреза между 2 й и 3 й подгруппами не выявлено (р = 0,52). Вторичная форма встречалась в 4 случаях только в 3 й подгруппе (2,7%) и наблюдалась на фоне психотравмирующей ситуации.

Впопуляционных исследованиях было обнаружено, что дети с энурезом имеют уровень поведенческих и эмоциональных расстройств в 20–30% (Feehan M., McGee R., Stanton W., 1990; Van Herzeele C., De Bruyne P., De Bruyne E., Walle J. V., 2015), что в два-три раза выше, чем у детей без энуреза. Литературные данные согласуются с нашими выводами, где в подгруппах детей с гиперкинетическим расстройством первичный энурез отмечается в 12,2–30,8% случаев.

232

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Считается, что состояние, наиболее часто связанное с энурезом, является гиперкинетическим расстройством, поскольку дефицит контроля лежит в центре обоих состояний. Во время сна неспособность подавить рефлекс мочеиспускания в сочетании с неспособностью к пробуждению приводит к ночному недержанию мочи (Von Gontard A., Equit M., 2015). D. Baeyens et al. (2006) сообщают, что частота коморбидного СДВГ и энуреза составляет 28,3% по сравнению с 10,3% в общей популяции. В нашем исследовании мы получили 8,9% случаев энуреза группы контроля, что также согласуется с литературными данными. В 16 случаях (3,9%) у детей из наблюдаемой группы отмечался энкопрез (неорганический энкопрез согласно МКБ-10). Во всех случаях данный симптом носил вторичный характер и появлялся на фоне психотравмирующей ситуации, равномерно распределяясь по подгруппам по 4–5 случаев.

Одним из наиболее часто встречаемых коморбидных состояний при ГР являются тревожные расстройства (ТР), включающие генерализованное тревожное расстройство (ГТР), социальное тревожное расстройство (СТР) и фобическое тревожное расстройство (ФТР). В связи с этим понимание механизмов формирования коморбидных ТР у детей с ГР относится к ключевым этапам в построении алгоритмов медикаментозного лечения.

В настоящем исследовании предпринята попытка выделения биохимических маркеров ТР у детей с ГР. Работы по поиску биохимических маркеров ТР ранее предпринимались в середине 1990 х гг. M. J. Garvey и соавт. (1995), однако выделения коморбидных состояний не проводилось. В этих исследованиях у 45 человек, страдающих ГТР, были измерены показатели моноаминов, их предшественников и продуктов метаболизма. Авторы обнаружили устойчивое и статистически достоверное повышение показателей метаболизма норадреналина (гомованилиновая кислота) и серотонина (5-гидроксииндолуксусная кислота) и отнесли их к биохимическим маркерам тревоги. Иных работ по поведению моноаминов у детей с ТР в мировой литературе обнаружено не было, как и работ, отражающих особенности метаболизма моноаминов у детей с СТР и ФТР. Более того, отсутствуют данные о биохимических механизмах тревоги у детей в условиях коморбидности тревожных состояний и ГР.

При анализе частоты и структуры тревожных расстройств были получены следующие результаты. Наиболее часто у детей с ГР наблюдалось ГТР (15%), что почти вдвое превышает указанную C. Mancini и соавт. (1999) частоту тревожных расстройств (25%) при ГР, но не соответствует довольно высоким показателям частоты коморбидных ГР расстройств (49%), сообщаемой M. Yüce и соавт. (2013). Некоторые авторы (Чутко Л. С. и др., 2008) отмечают, что чаще всего при ГР встречаются ГТР, что соответствует нашим данным. СТР и ФТР встречались достоверно реже (по 7%, р = 0,018) и составили, включая ГТР, в общей сложности 29%.

Оценивая поведение основных симптомов ГР в условиях коморбидности с тревожными расстройствами, мы сравнивали показатели невнимательности, гиперактивности и импульсивности при ГТР, СТР и ФТР. Оказалось, что при ГТР

233

уровень невнимательности достоверно выше, чем уровень гиперактивности (2,6 ± ± 0,35; 1,86 ± 0,56, р < 0,001), а уровень гиперактивности, в свою очередь, ниже уровня импульсивности (1,86 ± 0,56; 2,36 ± 0,59, р < 0,005). При СТР уровень невнимательности, как и при ГТР, оказался достоверно выше, чем уровень гиперактивности (2,68 ± 0,28; 2,09 ± 0,51, р< 0,001), а уровень гиперактивности также был ниже уровня импульсивности (2,09 ± 0,51; 2,67 ± 0,3, р < 0,005). При ФТР мы обнаружили подобную ГТР и СТР картину: уровень невнимательности достоверно выше, чем уровень гиперактивности (2,63 ± 0,28; 1,95 ± 0,27, р < 0,001), а уровень гиперактивности, в свою очередь, ниже уровня импульсивности (1,95 ± 0,27; 2,75 ± 0,3, р < 0,005). Таким образом, во всех случаях коморбидных тревожных состояний при ГР преобладает уровень импульсивности над невнимательностью и гиперактивностью.

Влияние параметрических показателей основных симптомов ГР (невнимательность, импульсивность, гиперактивность) на формирование тревожных расстройств изучалось методом дисперсионного анализа. Достоверным можно назвать только влияние уровня импульсивности у детей основной группы на формирование фобического тревожного расстройства (F = 6,09, р = 0,01). Непараметрический метод статистики (Spearman Rank Order Correlations), использованный для выявления корреляций между повышенными уровнями невнимательности, гиперактивности и импульсивности (относительно референтных возрасту ребенка показателей) и частотой генерализованного, социального и фобического тревожных расстройств, выявил достоверную и отрицательную корреляцию с повышенным уровнем невнимательности при ГТР (R = –0,25, р < 0,05). Таким образом, можно сделать вывод, что повышенный уровень невнимательности снижает вероятность формирования ГТР.

Обобщая полученные данные, можно прийти к следующему умозаключению: импульсивность у детей с ГР способствует формированию только фобического тревожного расстройства, а повышенная невнимательность снижает вероятность формирования генерализованного тревожного расстройства. Промежуточные результаты исследования, безусловно, требуют дополнительного изучения с привлечением более обширного клинического материала и методов. Однако в литературе также нет единого мнения о влиянии основных симптомов ГР на формирование тревожных состояний. Так, в некоторых источниках подчеркивается связь когнитивных нарушений, особенно избирательного внимания и рабочей памяти, с клиникой генерализованного тревожного расстройства (Yang Y. et al., 2015), когда в результате дефицита базовой когнитивной обработки страдает прежде­ всего переключаемость внимания. Это не противоречит данным M. E. Renna et al. (2018), относящим дефицит регуляции внимания к центральным механизмам когнитивной дисфункции при ГТР. Относительно роли импульсивности и гиперактивности в формировании тревожных состояний нет единого мнения. К примеру, A. Piero (2010) склоняется к тому, что только моторный компонент импульсивности напрямую связан с клинической тяжестью симптомов ГТР, в то время как сам уровень импульсивности определяется влиянием дофа-

234

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

миновой и норадреналиновой систем и зависит от «слабости характера» индивида. Представляет интерес исследование K. Mogg и соавт. (2015), в котором изучались тревожные состояния у детей. Среди 860 человек сплошной выборки было выделено 67 пациентов с тревожными расстройствами. Обнаружено, что во всех случаях в группе детей с тревожными расстройствами (за исключением специфических фобий или ФТР) наблюдалось снижение функции внимания по сравнению с остальными обследуемыми — группой детей с ГР и детьми без психической патологии. Некоторые авторы подчеркивают связь специфических фобий с импульсивностью, обращаясь к случаям, когда воздействие основного в патогенезе фобий фрустрирующего стимула вызывает яркие и выраженные реакции в виде импульсивной агрессии (Schröder A., Vulink N., Denys D., 2013).

Для понимания механизмов, обеспечивающих подобную своеобразную картину основных симптомов ГР в условиях коморбидности с ТР, анализировались биохимические показатели. Анализируемые средние биохимические показатели, выраженные в мкг/сут, следующие: А 9,11 ± 5,78, НА 13,06 ± 6,03, ДА 118,08 ± 68,63, Сер 0,16 ± 0,21, Тир 16,82 ± 7,44, Три 11,37 ± 5,3, 5-НТР 0,11 ± 0,24, 5-ОИУК 3,76 ± 1,51, ГВК 3,17 ± 1,54, ВМК 2,23 ± 0,84.

Мы рассматривали корреляционные связи между выраженностью основных симптомов ГР (невнимательность, гиперактивность и импульсивность) и биохимическими параметрами (уровень моноаминов, их предшественников и продуктов метаболизма) при сопутствующих генерализованных, социальных и фобических тревожных расстройствах.

При ГТР образуется наибольшее количество достоверных корреляционных зависимостей, которые в основном связаны с уровнями гиперактивности и импульсивности и в меньшей степени с показателями невнимательности. Уровни невнимательности, гиперактивности и импульсивности положительно коррелируют с 5-ОИУК (продукт обмена серотонина) и отрицательно с отношением ВМК/ (А+НА), отражающим активность метаболизма катехоламинов. Чем выше метаболизм серотонина и ниже адреналина/норадреналина, тем выше показатели основных симптомов ГР. Уровень невнимательности при ГТР отрицательно коррелирует с уровнем дофамина, что можно объяснить результатом компенсации биохимического равновесия моноаминовых систем. Дополнительно необходимо отметить отрицательные корреляции между выраженностью гиперактивности

иимпульсивности и показателями уровня адреналина и норадреналина, отрицательную корреляцию между уровнем триптофана (предшественник тирозина)

иуровнем гиперактивности, а также положительную корреляцию между отношением ДА/Тир и уровнем импульсивности, что свидетельствует в пользу ведущей роли ферментативных систем метаболизма и катаболизма дофаминовой и норадренергической систем в патогенезе ГТР.

При СТР и ФТР выявлены немногочисленные достоверные корреляционные зависимости. Для СТР они связаны с показателями невнимательности и обратно коррелируют с отношениями ДА/Тир и НА/Тир, что свидетельствует в пользу того, что чем ниже активность ферментативной системы метаболизма норадреналина

235

идофамина, тем выше показатель невнимательности у детей с ГР. Достоверной связи основных показателей ГР с активностью серотониновой системы при СТР не обнаружено. Для ФТР достоверные корреляции обнаружены с показателем гиперактивности: отрицательные корреляции с предшественником серотонина триптофаном и отношением А/НА, косвенно отражающими активность ферментов преобразования катехоламинов, и положительные — с отношением 5-НТ/Три, косвенно отражающим активность ферментов образования серотонина­.

Таким образом, у детей с ГР в условиях коморбидности с тревожными состояниями повышение уровней невнимательности и/или гиперактивности с импульсивностью снижает вероятность формирования тревожных расстройств. Таким образом, складывается впечатление, что не только гиперкинетическое расстройство создает предпосылки для формирования тревожных расстройств, но

исами сопутствующие тревожные расстройства ослабляют основные симптомы ГР. И во всех случаях условием формирования тревожных расстройств у детей с гиперкинетическим расстройством является достоверно высокий относительно других симптомов уровень импульсивности, что свидетельствует в пользу цент­ ральной роли импульсивности в патогенезе рассматриваемых коморбидных состояний.

По данным литературы, симптомы тревоги часто наблюдаются у пациентов с другими психическими расстройствами. Эпидемиологические исследования среди населения в целом показывают, что тревожные расстройства вне зависимости от возраста имеют распространенность примерно 21%, и значительное число пациентов с тревожными расстройствами не полностью отвечают на лечение (Nutt D., Ballenger J., 2005). Беспокойство и импульсивность являются двумя основными факторами риска суицидальности (Piero A., 2010). Импульсивность играет важную роль во многих психопатологических состояниях, она не является унитарным явлением и влияет на патогенез, течение, клиническую тяжесть многих психических расстройств (Piero A., 2010; Swann A. et al., 2003). По мнению некоторых авторов, импульсивность может быть результатом взаимодействия нескольких компонентов. Традиционно указывалось, что импульсивность демонстрирует отрицательную связь с тревогой. Такой подход основывался на теоретическом предположении, что тревога ориентирует человека на потенциальную опасность и способствует подавлению поведения в условиях повышенной угрозы (Preve M., Mula M., Maltini E., Pini S., 2014). На практике же, напротив, выявляется высокая частота коморбидности между тревожными расстройствами и расстройствами импульсного контроля (Ibid.). Необходимы дальнейшие исследования для диагностики уровня импульсивности при тревожных расстройствах, а также для оценки влияния импульсивности на исходы тревожных расстройств (Piero A., 2010). Следует установить, может ли снижение импульсивности привести к снижению тревожности или, наоборот, может ли снижение тревожности привести к снижению импульсивности (Taylor C. T. et al., 2008).

Ключевую роль в этом процессе играет серотониновая система, ослабление влияния которой, вероятно, способствует формированию сопутствующих трево-

236

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

жных расстройств: в большей степени — ГТР, в меньшей — СТР. Во всех случаях отмечается изменение обмена моноаминов, чья роль выражается больше в ослаб­ лении ферментативных систем, осуществляющих функцию катаболизма и метаболизма катехоламинов и, если можно максимально обобщить, в ослаблении энергетической системы биосинтеза звеньев дофаминовой и норадренергической систем. Выявленные биохимические особенности у детей с ГР в условиях сочетания с тревожными состояниями могут объяснить феномен «подострой алекситимии», отмеченный R. Donfrancesco и соавт. (2013), который возникает в условиях присоединения тревожных расстройств и характеризуется негрубым снижением способности к восприятию собственных эмоций и чувств, что косвенным образом подтверждает гипотезу об истощении компенсаторных механизмов при ГР, приводящем к присоединению тревожных состояний.

Наименее изучено состояние когнитивного дефицита у детей с ГР в условиях коморбидности с тикозными гиперкинезами (ТГ), хотя последние встречаются при ГР в 20–50% случаев (Schuerholz L. J., Baumgarder T. L., Singer H. S. et al., 1996). Известно, что состояние коморбидности расстройств связано с общими этиопатогенетическими предиктами и сопровождается дисбалансом моноаминовых систем: дофаминовой (Steeves T. D. et al., 2010), серотониновой (Wong D. F. et al., 2008) и норадренергической (Baker G. B., 1990). И хотя существует множество исследований, касающихся отдельных сторон когнитивной дисфункции у детей с ГР в условиях коморбидности с тикозными гиперкинезами, в вопросах изменения отдельных сторон когнитивного дефицита имеется множество противоречивых данных.

Результаты статистической обработки тестов Векслера позволили выявить отсутствие достоверных различий вербального, невербального и общего интегративных показателей у детей с ГР в подгруппах с тикозными гиперкинезами и без них, хотя эти показатели отличались от группы контроля, что подчеркивает тот факт, что тикозные гиперкинезы не привносят глобальные изменения в когнитивные характеристики ГР.

Среди субтестов, которые показали достоверное отличие от группы контроля, выделяются «Понятливость», «Повторение цифр», «Сложение фигур» и «Кодирование». Их показатели оказались достоверно более низкими по сравнению с группой контроля для всех рассматриваемых подгрупп как в ситуации без тикозных гиперкинезов, так и в случае коморбидности тикозных гиперкинезов с ГР. Обращает на себя внимание результат статистической обработки субтеста «Последовательные картинки». Субтест направлен на оценку способности к антиципации испытуемого и умения планировать социальные действия, понимания причин- но-следственных связей в межличностных ситуациях, житейского опыта и чувства юмора. Как и субтест «Понятливость», он выявляет способность ориентироваться в практических ситуациях и характеризует так называемый «социальный интеллект», но отличается еще и тем, что в большей степени отражает развитие наглядно-образного и вербально-логического мышления, реализующего функции установления причинно-следственных связей. В 1 й подгруппе показатели

237

данного субтеста у детей с сочетанием тикозных гиперкинезов и ГР ниже, чем у детей без коморбидности с тиками (11,3 ± 1,3 и 12,4 ± 2,5, при р = 0,003). В 1 й подгруппе детей с ГР выделяются также показатели субтестов «Недостающие детали» и «Кубики Кооса». Показатели субтеста «Недостающие детали» при сочетании ГР и тикозных гиперкинезов достоверно выше, чем в условиях отсутствия коморбидности СДВГ с тиками (10,0 ± 1,6 и 8,9 ± 2,8 при р = 0,008). Интересно, что данные, полученные при изучении роли тикозных гиперкинезов у детей с ГР в 3 й подгруппе, также обнаружили достоверное различие показателей данного субтеста, но в другой зависимости: с сопутствующими тиками показатели субтеста ниже, чем без тиков (8,2 ± 1,9 и 9,7 ± 2,4 при р = 0,00).

Как известно, субтест «Недостающие детали» отражает способность индивида преимущественно к зрительному вниманию. Таким образом, в 1 й подгруппе

сгипофункцией дофаминовой системы при присоединении тиков показатель субтеста «Недостающие детали» повышается, а в 3 й подгруппе с гиперфункцией дофаминовой системы — снижается. Но обе подгруппы кардинально отличаются и направлением активности норадренергической системы: можно было бы говорить о том, что как раз в 1 й подгруппе с гиперфункцией норадренергической системы при присоединении тиков показатель, отражающий способность к зрительному вниманию, вырастает, тогда как в 3 й подгруппе с гипофункцией норадренергической системы присоединение тиков к ГР, напротив, ведет к снижению показателя субтеста. Однако ключевым различием в поведении моноаминовых систем в обеих подгруппах является активность регулирующей серотониновой системы, которая в 1 й подгруппе принимает очень ограниченное регулирующее и модулирующее участие, а в 3 й подгруппе — выраженное тормозящее. Именно

сее участием и можно связать изменение функции зрительного внимания в условиях присоединения тиков к ГР.

Любопытные закономерности удается выявить в отношении колебаний показателя субтеста «Кубики Кооса» в 1 й подгруппе: у детей с коморбидностью ГР и тиков этот показатель выше, чем в тех случаях, когда тикозные гиперкинезы не сопутствуют ГР (14,0 ± 2,1 и 12,9 ± 2,6 при р = 0,022).

Интегративные характеристики интеллекта у детей с ГР уступают таковым общей популяции, что согласуется с данными литературы, среди которых наиболее полно представил и объяснил подобную зависимость R. A. Barkley et al. (Barkley R. A., Fischer M., Smallish L., Fletcher K., 2006). В нашем исследовании субтесты «Понятливость» и «Повторение цифр» выявили особенности специфического когнитивного дефицита детей с ГР, которые характерны для них независимо от ситуации коморбидности с тиками и от характера дисфункции моноаминовых систем. Эти субтесты относятся к блоку вербальных. Субтест «Понятливость» отражает способность к предвосхищению, принятию социальной перспективы и готовность к поведению в социальной среде, а субтест «Повторение цифр» оценивает слуховое внимание, оперативную память и связан с развитием коммуникации и восприятием речи, что, вероятно, также не зависит от наличия или отсутствия сопутствующих тиков у детей с ГР. Невербальные показатели теста

238

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Векслера «Сложение фигур» и «Кодирование», чьи значения достоверно отличались от группы контроля, свидетельствуют о том, что функция пространственного синтеза, скорость обработки информации и качество зрительно-моторного восприятия страдают у детей с ГР вне зависимости от сопутствующих тикозных гиперкинезов. Вероятно, выполнение субтестов «Понятливость», «Повторение цифр», «Сложение фигур» и «Кодирование» указывает на центральные проблемы специфического когнитивного дефицита у детей с ГР и отражает более сложные биохимические системы регуляции, устойчиво приводящие к феномену рассматриваемого расстройства, поскольку выбранные по характеру активности моноаминов подгруппы ГР достоверно не отличаются между собой.

Выделение особенностей выполнения субтестов Векслера в 1 й подгруппе позволяет соотнести специфические когнитивные дисфункции с условиями патологического снижения активности дофаминовой системы. Здесь показатели субтеста «Последовательные картинки» у детей без сопутствующих тиков не отличаются по сравнению с группой контроля, что указывает на то, что тикозные гиперкинезы в данном случае приводят к некоторой нормализации показателей активности дофаминовой системы, в данном случае в виде ее повышения. Вероятно, тикозные гиперкинезы вызывают изменение интенсивности воздействия серотониновой системы, которая при компенсирующей стимуляции повышает функцию зрительного внимания. Субтест «Кубики Кооса» отражает особенности восприятия и моторики, связанные со зрительно-моторными координациями и со спецификой пространственных представлений, и его изменение при присоединении тиков у детей с ГР, вероятно, можно объяснить либо повышением активности гипофункционирующей дофаминовой системы в данной подгруппе, либо снижением избыточной активности норадренергической.

Чувствительными к сопутствующим ГР тикозным гиперкинезам оказались субстесты «Последовательные картинки», «Недостающие детали» и «Кубики Кооса», отражающие, соответственно перечислению, способности к вербально-ло- гическому мышлению, тесно связанному с социальным функционированием, зрительному вниманию и зрительно-моторным координациям. В ситуации гипофункции дофаминовой системы у детей с ГР присоединение тиков позволяет выровнять биохимический дисбаланс повышением активности дофамина и привести к более эффективной реализации способности к вербально-логическому мышлению. Способность к зрительному вниманию у детей с ГР при присоединении тикозных гиперкинезов также возрастает, вероятно, из-за повышения интенсивности воздействия серотониновой системы. И, наконец, зрительно-моторные координации улучшаются с присоединением тикозных гиперкинезов в случаях изменения баланса дофаминовой и норадренергической систем.

Сглаживание некоторых элементов специфического когнитивного дефицита у детей с ГР в ситуации присоединения тикозных гиперкинезов ранее уже отмечалось некоторыми авторами. Так, E. Greimel и соавт. в своем исследовании обнаружили, что в группе детей с сочетанием СДВГ и тиков исполнительные функции реализовывались успешнее, чем в группе ГР без коморбидных состояний

239